Диффузное аксональное повреждение (ДАП) мозга ‒ тяжелая форма черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Клинически характеризуется изначальным после получения травмы головы длительным коматозным состоянием [1], неврологическими стволовыми симптомами и вегетативными расстройствами [2]. Вследствие сложных патологических механизмов не существует единого стандарта клинической диагностики ДАП [3]. Прижизненные инструментальные исследования не всегда позволяют визуализировать кровоизлияния в головной мозг (ГМ) [4, 5], а в случаях смертельного исхода диагностика этой формы ЧМТ при судебно-медицинской экспертизе трупов вызывает определенные сложности.

Особые затруднения представляет диагностика ДАП в остром периоде ЧМТ, когда при секционном исследовании проявления повреждения ГМ минимальные [6] и часто выявляются только при его микроскопическом исследовании [7], требующем дополнительных методов гистологической диагностики [8, 9]. Известно, что при ДАП повреждаются глубинные отделы ГМ. Для ДАП как ведущего патогенетического процесса при травме головы не определены четкие зоны локализации кровоизлияний в ГМ, которым не дана детальная морфологическая характеристика, в том числе в мозолистом теле (МТ) как общепризнанном объекте диагностики этой формы ЧМТ. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — изучить клинические проявления, установить диагностические макроскопические признаки ДАП в остром (до 3 сут) посттравматическом периоде и их характеристики.

Материал и методы

Проанализировали 58 экспертиз трупов лиц в возрасте от 16 до 85 лет с ДАП, госпитализированных для оказания специализированной медицинской помощи и умерших в течение 3 сут после травмы головы.

По данным сопроводительной и медицинской документации изучили клинические проявления ДАП: время появления коматозного состояния, его длительность после получения травмы головы, наличие первично-стволовой неврологической симптоматики и вегетативного состояния, показатели сердечно-сосудистой (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление) и дыхательной (частота дыхательных движений) систем, а также результаты инструментального исследования ГМ (компьютерная томография) с регистрацией локализации кровоизлияний.

При судебно-медицинском исследовании трупа регистрировали макроскопические проявления повреждений головы: переломы черепа, кровоизлияния в мягкие ткани головы, в оболочки, желудочки и ткань ГМ.

Вскрытие проводили, исходя из концепции, что ДАП характеризуется кровоизлияниями в глубинные отделы ГМ. Использовали оригинальный способ исследования МТ [10]. Полученные результаты проанализировали, обобщили и сравнили с данными прижизненной компьютерной томографии (КТ).

Изучили макроскопические характеристики выявленных кровоизлияний в глубинных отделах ГМ, включая МТ: анатомо-топографическую локализацию, форму, длину, ширину, количество.

Результаты и обсуждение

При изучении медицинской документации установили, что коматозное состояние развивалось тотчас после получения травмы головы у всех погибших от ДАП. Оно сохранялось на протяжении всего посттравматического периода вплоть до наступления летального исхода. Коматозное состояние сопровождалось доминирующей первично-стволовой неврологической симптоматикой: плавающими движениями глазных яблок, парезом взора вверх, отсутствием окулоцефалического рефлекса, двусторонним мидриазом или миозом, тоническим множественным нистагмом, двусторонним угнетением или выпадением фотореакции зрачков, дивергенцией глаз по горизонтальной или вертикальной оси, нарушением глотания, угнетением сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожного покрова, патологическими стопными рефлексами, мышечной гипотонией, двигательными тетрасиндромами. Неврологическая симптоматика также сохранялась в течение всего посттравматического периода, а по истечении 3 сут после травмы отсутствовали клинические признаки перехода комы в вегетативное состояние.

На этапе эвакуации для оказания специализированной медицинской помощи сотрудники бригад скорой медицинской помощи у пострадавших с ДАП фиксировали нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем: частота дыхательных движений от 4 до 32 (16,5±7,6) и сердечных сокращений от 42 до 160 (95,5±29,8) в 1 мин, систолическое артериальное давление от 40 до 190 (93,1±34,9) мм рт.ст., диастолическое — от 0 до 100 (52,3±29,4) мм рт.ст.

В диагностических целях 37 (63,8%) пострадавшим была проведена прижизненная КТ ГМ. По данным КТ диагностировали кровоизлияния: субдуральные (48,6%) и субарахноидальные (75,7%), редко эпидуральные (5,4%), в желудочки мозга (27%), в ГМ (40,5%), из них в 53,3% случаев в коре полушарий большого мозга и в 46,7% — в глубинных отделах ГМ (мост, таламус, ствол, гиппокамп, МТ, перивентирулярная область, подкорковая область без уточнения локализации). Кровоизлияние в МТ обнаружили только у 2,7% пострадавших, а у 13,5% — при КТ не выявили кровоизлияния в оболочки, желудочки и ткань ГМ. Таким образом, с помощью прижизненной КТ не всегда можно обнаружить зоны повреждения ГМ. В связи с этим судебно-медицинское исследование трупов погибших с ДАП требует целенаправленного поиска его морфологического субстрата.

При секционном исследовании трупов погибших с ДАП установили следующие повреждения головы: кровоизлияние в мягкие ткани головы (100%); переломы черепа (61%): свода (39%), основания (41,6%), лицевого черепа (28,6%); кровоизлияние в оболочки ГМ: эпидуральное (5,2%), субдуральное (53,2%), субарахноидальное (84,4%); кровоизлияние в желудочки мозга (46,8%), кору полушарий большого мозга (42,9%) и глубинные отделы (87%) ГМ, в которых кровоизлияние наиболее часто (67,5%) выявили в МТ (рис. 1). Сравнительная характеристика частоты выявления кровоизлияний в оболочках, желудочках и отделах ГМ по данным прижизненной КТ у пострадавших с ДАП и при макроскопическом исследовании их трупов представлена на рис. 2.

Рис. 1. Кровоизлияние в глубинные отделы ГМ при макроскопическом исследовании трупа.

Рис. 2. Кровоизлияние в оболочки, желудочки и структуры ГМ по данным прижизненной КТ у пострадавших с ДАП (светлые столбики) и при исследовании их трупов (темные столбики).

При ДАП в остром посттравматическом периоде установили детальные макроскопические характеристики кровоизлияний в глубинные отделы ГМ: мелкоочаговые, расположенные группой в количестве не менее трех, длиной не более 0,5 см, шириной не более 0,1 см. Исследование сагиттального среза МТ на всем его протяжении при сохранении анатомо-топографических ориентиров позволило определить, что указанные кровоизлияния при ДАП в МТ локализовались преимущественно на участке от колена до середины его ствола (97%), были однонаправленными, ориентированными с наклоном под разным углом от нижней до верхней поверхности среза. Кровоизлияния выявили во всех наблюдениях, а установленные их макроскопические характеристики были специфичными для ДАП в остром посттравматическом периоде.

При отсутствии или неубедительности макроскопических изменений в ГМ при ДАП особенно важно проведение микроскопического исследования. Оно позволяет установить патогномоничный для ДАП комплекс патоморфологических изменений в глубинных структурах ГМ, включая МТ [11].

Для этих целей усовершенствовали разработанную нами схему изъятия зон ствола МТ для дальнейшего его гистологического исследования. Суть ее заключается в следующем. Отсекают валик, составляющий ¹/₄ длины МТ, и колено — ¹/₆ длины МТ; выделенный ствол МТ сегментируют в центральной его части на два участка с маркировкой: первый — участок ствола до зоны перехода в колено правого (П1) и левого (Л1) сагиттального среза МТ, второй — до зоны перехода в валик правого (П2) и левого (Л2) сагиттального среза МТ. Пример изъятия зон левого сагиттального среза ствола МТ показан на рис. 3 (на цв. вклейке).

Рис. 3. Схема изъятия левого сагиттального среза ствола мозолистого тела для гистологического исследования.

Л1 — зона мозолистого тела от колена до середины ствола; Л2 — зона мозолистого тела от валика до середины ствола.

Заключение

Для ДАП в остром (до 3 сут) посттравматическом периоде характерны следующие клинические проявления и макроскопические признаки.

Клинические проявления: кома развивается непосредственно после травмы головы у всех пострадавших, сохраняется на протяжении 3 сут посттравматического периода вплоть до смертельного исхода. Она сопровождается доминирующей первично-стволовой неврологической симптоматикой, гемодинамическими и дыхательными нарушениями и не переходит в вегетативное состояние. Прижизненная КТ выявляет кровоизлияния в ГМ только у 40,5% пострадавших.

Макроскопические признаки: кровоизлияния в глубинные отделы ГМ (87%), наиболее часто в МТ (в 67,5%), на участке от его колена до середины ствола (97%) с установленными специфичными для ДАП в остром посттравматическом периоде макроскопическими характеристиками.

При обнаружении патогномоничных для ДАП кровоизлияний в глубинные отделы ГМ их сопоставляют с другими выявленными макроскопическими проявлениями травмы головы, устанавливая механизм возникновения каждого из них, и объективизируют ДАП как ведущий патогенетический процесс тяжелой ЧМТ.

Для морфологической диагностики ДАП и установления травматического генеза патоморфологических изменений в ГМ усовершенствовали разработанную нами схему изъятия зон ствола МТ для дальнейшего его гистологического исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.