КП — контрастный препарат

МЖ — молочная железа

МРМГ — магнитно-резонансная маммография

МРС — магнитно-резонансная спектроскопия

МРТ — магнитно-резонансная томография

РМЖ — рак молочной железы

Одной из основных причин, заметно влияющих на состояние здоровья женщин, является высокая частота развития заболеваний молочных желез (МЖ).

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения во всем мире. По данным Международного агентства исследований онкологических заболеваний (IARC), в мире ежегодно регистрируется более 1 млн новых случаев РМЖ, а в Российской Федерации — более 50 тыс. [1].

В России РМЖ занимает первое место по показателям заболеваемости (20,5%) и смертности (17,2%) среди злокачественных заболеваний у женщин в возрасте 15—89 лет, являясь ведущей онкологической патологией, причем пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50—59 лет [2].

Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагностики данной патологии, смертность от злокачественных образований МЖ составляет более 56% от общего числа заболевших [3].

По данным разных авторов, в России частота выявления запущенных форм заболеваний этого органа велика и колеблется около 25,4—25,5% при РМЖ III стадии, 11,9—12,3% — при IV стадии [4].

Это обусловлено прежде всего поздней диагностикой данной патологии и несвоевременным обращением пациентов, а также отсутствием высокочувствительных методов выявления РМЖ ранних стадий. В то же время хорошо известно, что обнаружение опухоли размерами менее 5 мм ведет к излечению практически 100% больных при хирургических вмешательствах [5].

В настоящее время одной из важнейших проблем маммологии остается дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований МЖ [6]. Это приводит к необходимости поиска более специфичных методов диагностики злокачественных образований МЖ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — современный, динамично развивающийся метод неинвазивной визуализации, который активно внедряется в качестве уточняющего при патологии МЖ. Известно, что магнитно-резонансная маммография (МРМГ) является высокочувствительным, однако не всегда специфичным методом диагностики заболеваний МЖ. По данным литературы, чувствительность МРМГ с динамическим контрастированием для инвазивных опухолевых образований колеблется от 83 до 100%, а специфичность — от 29 до 97% [7]. Перспективы развития МРМГ, в первую очередь повышение специфичности этого метода исследования, некоторые авторы связывают с внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) [8, 9]. МРС — метод лучевой диагностики, позволяющий неинвазивно изучать биохимическое строение тканей живого организма. Используя методику МРС, в заданном объеме тканей получают графическое изображение спектра, в котором отображается концентрация различных метаболитов.

В связи с этим мы сочли актуальным проведение нашего исследования, целью которого было изучение возможности применения МРМГ с динамическим контрастированием и МРС в дифференциальной диагностике узловых образований МЖ.

Обследовали 97 человек, которых мы разделили на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 87 пациентов с заболеваниями МЖ, выявленными другими методами диагностики. Среди обследованных пациентов основной группы преобладали женщины (86:1), что связано с различной заболеваемостью МЖ у мужчин и женщин.

Возраст обследованных пациентов составил от 32 до 75 лет, средний — 55,7±3,5 года. Среди больных преобладали женщины, принадлежащие к социально активной, трудоспособной части населения, в возрасте от 40 до 59 лет (65,5%). Всем пациентам проводили комплексное клиническое обследование, диагностический комплекс методов визуализации включал маммографию, ультразвуковое исследование, МРМГ с динамическим контрастированием и МРС.

Впоследствии всем пациентам основной группы выполняли морфологическую верификацию выявленных заболеваний методами тонкоигольной биопсии, трепанобиопсии либо патоморфологическое исследование материала, полученного во время хирургического вмешательства.

Контрольную группу составили 10 условно здоровых пациенток, у которых по данным комплексного клинико-лучевого обследования патологические изменения в МЖ не выявлены.

МРМГ с динамическим контрастированием и МРС проводили на томографе Phillips Achieva 3.0T TX (Голландия). При исследованиях применяли специальную маммографическую катушку, на которую укладывали пациенток в положении на животе с вытянутыми вперед руками, предварительно выполняли катетеризацию локтевой вены.

Исследование проводили в первую фазу менструального цикла (5—8-й день от начала менструации), чтобы исключить гормональные влияния на МЖ и связанные с этим функциональные и морфологические ее изменения. При проведении исследования в другие сроки возможно неспецифическое диффузное или очаговое усиление ткани МЖ, что может привести к диагностическим ошибкам. Мы не проводили МРМГ в течение 6 мес после открытой биопсии или хирургического лечения и ранее 12 мес после предшествующей лучевой терапии.

Во всех используемых программах в зону сканирования полностью включались обе МЖ и подмышечные области.

Динамику накопления контрастного препарата (КП) в новообразованиях оценивали путем построения кривых интенсивность сигнала—время.

Противопоказанием к проведению МРМГ являлись стандартные противопоказания к любым магнитно-резонансным исследованиям.

При МРС МЖ для оценки значения химического сдвига в единице объема ткани мы проводили одновоксельную протонную спектроскопию, используя методику с точечной локализацией PRESS (point-resolved spectroscopy sequence). Магнитные поля вокселов МЖ характеризуются тенденцией к неоднородности. Это связано с наличием жировой ткани и ряда других элементов, что приводит к возникновению артефактов и снижению отношения сигнал/шум. Поэтому для гомогенизации вокселов мы выполняли шиммирование и применяли методики подавления сигнала от жировой ткани и воды, использовали методику выборочного химического сдвига (CHESS — hemical shift selective).

При проведении спектроскопии опухоли важно аккуратно и точно размещать воксел таким образом, чтобы «захватить» максимальный объем опухолевой ткани и минимизировать содержание нормальных тканей МЖ, особенно жировой. Однако надо помнить, что при уменьшении размеров воксела отмечалось резкое падение соотношения сигнал/шум, а значит и качество получаемого спектра.

При выполнении спектроскопии мы пользовались следующими параметрами: TE 244, TR 1500, NSA 256, воксел 10—30 мм, время сканирования 6 мин 28 с. Однако, учитывая длительное время сканирования и высокую чувствительность последовательности к артефактам от движения, в дальнейшем мы сократили количество повторений (NSA) до 128, сократив время до 3 мин 14 с, что позволило избежать дополнительных артефактов, без значимой потери отношения сигнал/шум.

В связи с отсутствием стандартного протокола проведения МРС нет единого мнения о том когда — до или после введения КП — нужно проводить спектроскопию, нет однозначных данных о влиянии содержащих гадолиний препаратов на спектральную картину заболеваний МЖ.

В связи с этим в 15 (18,9%) случаях мы проводили спектроскопию как до, так и после внутривенного введения КП.

Остальным 64 пациентам МРС выполняли только после внутривенного ведения КП.

В полученном материале мы оценивали качество получаемого спектра, ровность базовой линии, отсутствие «шума», наличие в качественном спектре пика холина на 3,2 ppm как маркера злокачественности процесса, ширину пика и площадь под ним.

По результатам клинико-лучевого обследования выявлена следующая патология (см. таблицу).

Больные с доброкачественными заболеваниями МЖ составили 42,4%. В группе пациенток с доброкачественными образованиями преобладали пациентки моложе 40 лет. У них наиболее часто диагностированы фиброаденомы (24,1%), значительно реже определялись кисты (10,3%), образования воспалительной природы (2,3%), цистоаденопапилломы (2,3%), липомы (2,3%), узловая форма мастопатии (1,1%).

При МРМГ с внутривенным введением КП у больных РМЖ в 45 (86,5%) случаях определялся III тип кривой интенсивность сигнала—время с быстрым накоплением КП (максимум интенсивности в первые 2 мин), и дальнейшим его быстрым вымыванием (рис. 1).

В 5 (9,6%) случаях злокачественных образований и в 7 (36,8%) фиброаденом определялось линейное увеличение интенсивности сигнала в течение 2—3 мин после введения КП с последующим выходом на «плато» — II тип кривой интенсивность сигнала—время. В 12 (62,2%) наблюдениях фиброаденом определялось постепенное длительное, более 3 мин, накопление КП — I тип кривой. В 2 наблюдениях липом накопление КП отсутствовало.

Повышение концентрации холина в злокачественных образованиях выявлено лишь в 9 (17,3%) случаях (рис. 2),

Во всех остальных наблюдениях выявить пик холина в злокачественных образованиях не удалось, что мы связываем с большим размером воксела, превышающим размер образования. При уменьшении размеров воксела отмечалось резкое падение отношения сигнал/шум.

Кроме того, повышение уровня холина определялось в 2 (10,5%) наблюдениях фиброаденом.

Проводили сравнение результатов МРС до и после внутривенного введения КП. Полученные результаты отражали преимущество при проведении МРС после введения КП, что мы в первую очередь связываем с более точным позиционированием воксела на опухоли по сравнению с бесконтрастными исследованиями.

При оценке контрастирования МРМГ с внутривенным введением КП необходимо учитывать следующие факторы: наличие контрастирования, тип (форму) кривой, скорость захвата и наличие эффекта вымывания.

Наличие быстрого и интенсивного очагового контрастирования с нечеткими или неровными краями, усилением протоковых структур служит первым и наиболее часто встречающимся признаком злокачественности. Однако этот симптом не всегда 100% специфичен. В 9,6 % наших наблюдений в злокачественных образованиях определялось умеренное накопление КП — II тип кривой, характерный для различных доброкачественных образований (фиброаденомы, пролиферативные и воспалительные изменения), что согласуется с данными других авторов [10].

Наиболее частыми признаками доброкачественных процессов при МРМГ являются сохраненная структура ткани МЖ с четко прослеживаемым соотношением жировой, соединительной и железистой тканей, четкие и ровные контуры образования. В большинстве доброкачественных образований определяется диффузное или отсроченное очаговое контрастирование (I тип кривой наблюдался в 62,2% случаев) или отсутствие контрастирования (29,7%). Полученные данные соответствуют результатам других работ [11].

Для достоверной оценки выявленных при МРТ изменений необходимо проводить оценку по нескольким признакам, позволяющим с высокой степенью вероятности определить наличие или отсутствие злокачественности. Для постановки диагноза в спорных случаях должна быть проведена комплексная лучевая диагностика со сравнением результатов, полученных при МРМГ с внутривенным контрастированием, с данными маммографии, УЗИ.

В настоящее время проведение МРС МЖ связано с определенными трудностями, а именно высоким сигналом от содержащихся в тканях воды и липидов, поэтому приходится применять различные методики для уменьшения интенсивности сигнала от этих веществ. Кроме того, проблемой протонной спектроскопии является близкое расположение пиков в спектре, в связи с чем они частично перекрываются; с этой проблемой сталкивались и другие исследователи [12].

Мы согласны с рекомендацией других исследователей [13, 14], что при проведении МРС важно аккуратно и точно размещать воксел для исследования таким образом, чтобы «захватить» максимальный объем опухолевой ткани и минимизировать содержание нормальных тканей МЖ, особенно жировой.

В нашем исследовании мы получили результаты, аналогичные данным M. Tozaki и соавт. [15]. Считаем, что КП очень слабо влияют на спектральную картину заболеваний МЖ. Мы рекомендуем проводить МРС МЖ после введения КП в связи с лучшими результатами, что мы в первую очередь связываем с более точным позиционированием воксела на опухоли по сравнению с бесконтрастными исследованиями.

При выполнении исследования после введения КП в нашей работе холинпозитивный сигнал определялся в 2 (10,5%) исследованных фиброаденомах, что также отражено в других работах [16, 17].

Нами выявлено повышение концентрации холина в злокачественных образованиях лишь в 9 (17,3%) наблюдениях, размер опухоли в этих случаях превышал 2 см. Как и в других исследованиях, ложноотрицательные результаты также встречались при крупных инвазивных раковых опухолях [18]. Эти факты свидетельствуют о том, что отрицательные результаты МРС не означают отсутствия РМЖ.

Основные диагностические ограничения МРС наблюдались в случаях, когда размер воксела превышал размер опухоли. При этом определялось распределение очень слабого сигнала от холина или его отсутствие, что не позволило диагностировать РМЖ.

МРC дала лучшие результаты после введения КП, что связано с более точным позиционированием воксела.

Вместе с тем МРМГ с внутривенным введением КП является чувствительным методом диагностики инфильтрирующего РМЖ, который целесообразно использовать на заключительном этапе диагностического процесса для получения дополнительной информации.

Работа выполнена в рамках ведущей научной школы «Разработка и внедрение алгоритмов применения высокотехнологичных неинвазивных методов лучевой диагностики в мониторинге женского здоровья и репродукции» НШ-4511.2012.7.