Исследование модели развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - одна из наиболее интересных проблем современной гастроэнтерологии. В значительной степени дискуссия по этому вопросу сводится к обсуждению горизонтальной и вертикальной концепции патогенеза патологии. Сторонники «континиумной» теории последовательного нарастания тяжести болезни от неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) к пищеводу Баррета (ПБ) рассматривают данные клинические формы как проявления одного и того же заболевания [1, 2]. Адепты «категориальной» теории воспринимают НЭРБ, эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) и ПБ в качестве самостоятельных патологических состояний и отрицают переход между ними [3, 4].

Целью нашего исследования явилась оценка клинических проявлений и динамики НЭРБ, ЭРБ и ПБ в когорте пожилых пациентов за 5-летний период наблюдения.

Работа проводилась на базах клинического госпиталя ветеранов войн и клинической больницы №1 Иркутска, клиники НИИ МПС СО РАМН Красноярска. Выполнено двухэтапное исследование клинических проявлений и динамики развития ГЭРБ. На первом этапе одномоментным методом сопоставлены клинические проявления ГЭРБ у 950 больных (343 мужчин и 607 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний 69 лет) и 453 больных ГЭРБ (279 мужчин и 174 женщины) в возрасте от 36 до 60 лет (средний 45,6 года). У всех пациентов осуществляли клинический осмотр на основании опросника клиники Мейо [5] и фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

На втором этапе выполняли проспективное когортное исследование со средним периодом наблюдения 5 лет у 950 больных, указанных выше. Завершил исследование 891 больной. Выбыли по причине декомпенсации сопутствующей патологии других систем и органов и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 59 пациентов. Полнота отслеживания составила 93,8%. Клинический осмотр пациентов проводился 2 раза в год. ФЭГДС проводили не реже 1 раза в год, при наличии показаний - несколько раз в год. Диагностику ПБ осуществляли в начале исследования и по окончанию периода наблюдения.

ГЭРБ диагностировали на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [6]. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода (СОП) оценивали по Лос-Анджелесской классификации [7]. НЭРБ диагностировали на основании наличия жалоб на изжогу и отсутствия изменений в пищеводе во время эндоскопического исследования [8]. Согласно современным международным рекомендациям под ПБ понимали цилиндрическую метаплазию СОП, верифицированную как кишечную метаплазию при морфологическом исследовании [6, 9]. Во время эндоскопического исследования в соответствии с рекомендациями D. Armstrong [10] в случае смещения Z-линии и при подозрении на наличие участков цилиндрического эпителия проводили окрашивание 2,5% раствором Люголя. Для этого подозрительный участок СОП орошали красителем «прямым» способом (к месту исследования краситель вводили шприцем по полихлорвиниловому катетеру, проведенному через рабочий канал эндоскопа), промывали дистиллированной водой, оценивали результаты окрашивания, определяли место для взятия биопсии [11]. Материал для биопсии брали по 4-квадрантному методу, начиная в желудочно-пищеводном соединении и проксимально каждые 1-2 см к проксимальному краю слизистой оболочки Баррета, а также из любого подозрительного участка [10]. Диагноз ПБ верифицировали методом световой микроскопии после окраски гематоксилином и эозином при обнаружении в биоптатах пищевода кишечной метаплазии.

Статистическую обработку полученных данных осуществили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия U Манна-Уитни, качественных переменных - с помощью вычисления отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Частота еженедельной изжоги у пациентов зрелого возраста оказалась на 10% выше, чем у больных ГЭРБ пожилого возраста. Однако частота ночной изжоги, отрыжки, дисфагии и одинофагии значительно превалировала у лиц пожилого возраста (табл. 1).

Различия в структуре ГЭРБ у пациентов пожилого и зрелого возраста сводились к значительному преобладанию выраженных форм эзофагита (стадии C и D) в более молодой возрастной группе и превалированию в старшей возрастной группе частоты ПБ, которая достигала 6,8% (табл. 2).

Следует отметить, что в настоящее время ведению больных с ПБ уделяется огромное внимание [13] в связи с быстрым ростом заболеваемости раком пищевода в США и странах Западной Европы [14]. При обследовании нескольких популяций населения Восточной Сибири мы обнаружили колебания распространенности ПБ от 1,5 до 3,2% [15]. Следовательно, пожилой возраст - это выраженный фактор риска развития предраковых изменений в пищеводе.

В ходе 5-летнего проспективного наблюдения мы обнаружили достоверное увеличение частоты развития эрозивного эзофагита и ПБ у больных ГЭРБ пожилого возраста (см. рисунок).

В последние годы большое внимание уделяется исследованию факторов риска развития ГЭРБ [18, 19]. Факторами риска прогрессирующего течения ГЭРБ в нашей работе были отсутствие поддерживающего приема ингибиторов протонного насоса (ОШ 6,2 при 95% ДИ от 1,8 до 8,8; p<0,001), ожирение (ОШ 2,2 при 95% ДИ от 1,4 до 2,9; p<0,001) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ОШ 2,1 при 95% ДИ от 1,3 до 2,8; p<0,001).

Клинические проявления ГЭРБ у лиц пожилого возраста имеют особенности, которые заключаются в превалировании жалоб на отрыжку, ночную изжогу и высокую частоту ПБ. Пятилетнее проспективное исследование позволило продемонстрировать существенное увеличение доли эзофагита и ПБ, что свидетельствует о прогрессирующем характере ГЭРБ в обследованной группе пациентов.