Эрадикационная терапия (ЭТ) при инфекции, вызванной Helicobacter pylori, во всем мире рассматривается как обязательный фрагмент протокола курации пациентов при целом ряде заболеваний, ассоциированных с инфектом. Врачи полностью обеспечены современными схемами лечения, однако результат терапии - эрадикация бактерий достигается в реальной клинической практике не более чем в 70-85% случаев [1, 2]. В качестве возможных причин неудач рассматривается устойчивость бактерии к препаратам, особенности лекарственного метаболизма индивидуумов, недостаточная компетентность специалистов при назначении терапии, а также низкая приверженность пациентов к назначенному лечению [3, 4]. Термин «комплаентность», означающий точное и осознанное выполнение пациентом рекомендаций врача в ходе лечения, стал применяться с 70-х годов XX века в основном при обсуждении лекарственной терапии. Наиболее часто «комплаентность» оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления числа дней, в который осуществлялся прием полной дозы препарата, на длительность всего периода исследования. По разным данным, процент соблюдения схемы приема препаратов варьирует от 60 до 92, а средняя частота соблюдения режима терапии составляет 76%. По мнению M. Hill и N. Houston (2005), социальными последствиями «некомплаентности» являются производственные и семейные проблемы больных, снижающие их качество жизни, а также финансовое бремя дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, которое в конечном счете ложится на плечи здорового населения.

Цель исследования - улучшение качества проведения ЭТ пациентам с заболеваниями, ассоциированными с инфекцией H. pylori (НР-заболевания), на основе повышения «комплаентности» пациентов.

Для реализации поставленной цели проведено открытое когортное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование.

На первом этапе отобраны учреждения здравоохранения (20 поликлиник в Новосибирске и 18 - в Омске) в целях реализации программы для участковых терапевтов «Эффективная эрадикация». Врачи, давшие согласие на участие в исследовании, прошли обучение по диагностике и лечению НР-заболевания, а также методам установления психологического контакта с пациентом и его мотивации к проведению назначенной терапии.

На втором этапе формировалась исследовательская когорта из 350 пациентов с НР-заболеваниями, которым планировалось проведение эрадикации. Критерии включения: наличие показаний к назначению ЭТ, возраст от 18 до 75 лет. Критерии исключения: проведение ЭТ в анамнезе, непереносимость препаратов, включенных в схему ЭТ, наличие заболеваний/прием препаратов, которые могут повлиять на результаты лечения; дополнительный критерии исключения для женщин: беременность, лактация, отсутствие надежной контрацепции. При получении информированного согласия на участие в исследовании пациенты были рандомизированы (простая рандомизация методом конвертов) на 2 группы. Всем больным назначена терапия первого ряда - ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, курс 10 дней. Пациенты основной группы дополнительно получили подробные разъяснения о том, насколько важно достижение эрадикации H. pylori для улучшения здоровья и профилактики рака желудка, о принципах уничтожения бактерии, важности приема всех препаратов схемы, времени и продолжительности приема лекарственных средств, о возможных побочных эффектах терапии, профилактики повторного инфицирования, а также специально разработанный информационный лист с основными положениями беседы и графиком приема препаратов. Помимо этого, пациенты основной группы дополнительно по телефону консультировались с врачом и сообщали о переносимости терапии, имели возможность задать вопросы относительно предписанного лечения. Пациенты группы сравнения получали аналогичное лечение, однако дополнительных действий, мотивирующих к строгому соблюдению назначенного лечения, не предпринималось [5, 6].

В исследование включили 63 пациента, страдающих язвенной болезнью (34 основная группа, 29 группа сравнения), 57 больных хроническим атрофическим гастритом и 230 лиц с функциональной диспепсией. Распределение пациентов методом рандомизации позволило обеспечить однородность групп сравнения (табл. 1).

Все пациенты были опрошены и осмотрены после окончания ЭТ (вторая исследовательская точка), а также через 4-6 нед после окончания терапии (третья исследовательская точка). Во второй исследовательской точке выяснялось число пропущенных таблеток во время проведения ЭТ. Таким образом, оценка «комплаентности» проведена двумя методами (опрос и подсчет таблеток). В третьей исследовательской точке также выполнялась эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта с контрольной биопсией с гистобактериоскопией биоптатов антрального отдела и тела желудка, а также с проведением быстрого уреазного теста.

Завершили исследование по протоколу 343 пациента (7 больных: 3 из основной и 4 из группы сравнения выбыли в ходе исследования из-за невозможности пройти своевременное контрольное обследование вследствие занятости на работе/по семейным обстоятельствам).

На четвертом заключительном этапе проведен анонимный опрос участковых терапевтов об основных причинах низкой приверженности больных к ЭТ и путях улучшения «комплаентности». Всего приняли участие 118 участковых врачей в возрасте от 24 до 70 лет.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Excel с учетом нормальности распределения признака. Статистически значимыми считали различия при р<0,05; при уровне значимости 0,05<р<0,1 рассматривали как тенденцию к различию.

В целом оценивая «комплаентность» пациентов вне зависимости от группы исследования, женщины, а также лица с высшим образованием демонстрировали большую приверженность к назначенному лечению. Вместе с тем не выявлено связи уровня «комплаентности» пациентов и заболеванием, явившимся показанием к назначению ЭТ, а также возрастом пациентов и курением.

Фактором, влияющим на «комплаентность», является переносимость/безопасность терапии. Очевидно, что отсутствие нежелательных явлений, связанных с приемом антибиотика, способствует более точному выполнению пациентом терапевтического режима и, наоборот, любая даже незначительная побочная реакция существенно снижает готовность больного принять следующую дозу препарата. Все пациенты отметили хорошую переносимость препаратов стандартной ЭТ. Наиболее часто пациенты отмечали чувство горечи, металлический привкус во рту, тошноту, неустойчивый стул. Выраженность побочных эффектов была незначительной и не потребовала прекращения приема препаратов схемы.

В основной группе все пациенты продемонстрировали высокую «комплаентность»: согласно проведенному опросу все они приняли не менее 90% из назначенных врачом препаратов. В группе сравнения 27 (15,8% от числа лиц, завершивших исследование) пациентов сообщили о пропуске приема средств, а число таблеток, принятых в ходе проводимого лечения, составило менее 70% от назначенных врачом.

B. Jonsson, G. Karlsson, проанализировав прием лекарственных препаратов 60 148 гастроэнтерологическими больными, продемонстрировали, что только 78% из них придерживались назначенной схемы приема.

Все факторы «комплаентности» делят на 4 группы: связанные с пациентом; связанные с врачом; социально-экономические; обусловленные характером самой терапии [7].

Факторы, связанные с пациентом. В большинстве исследований выявлена тенденция лучшей приверженности к лечению у женщин по сравнению с мужчинами вследствие более доверительных отношений с лечащим врачом [8].

Факторы, связанные с врачом. Эти факторы касаются в первую очередь выработки у больного мотивации к лечению, что обусловливает необходимость установления контакта с пациентом и его обучения. Доказано, что большинство пациентов не стремятся выполнять рекомендации врача, особенно если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Наряду с высоким профессионализмом для достижения «комплаентности» врач должен обладать эмпатией - способностью сопереживания [9, 10].

Для достижения «комплаентности» особенно важны процесс общения с врачом и врачебная компетентность. Врач должен адекватно излагать необходимую больному информацию, чтобы она была доступна любому пациенту с учетом уровня образованности, общей культуры и уровня сложности материала [11].

Социально-экономические факторы. N. Talley и соавт. [12] считают, что в реальной практике терапевтические неудачи связаны и с социально-экономическими факторами. С помощью множественной регрессионной модели в исследовании «комплаентности» больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, выявлено отрицательное влияние на приверженность к лечению недостаточного внимания со стороны семьи и социального окружения [13]. Еще одним важным социально-экономическим фактором является материальные проблемы и условия проживания. Недостаток денег приводит к тому, что больной не может покупать дорогостоящие лекарственные средства, предусмотренные медицинскими рекомендациями.

Факторы, обусловленные характером терапии. Выраженное влияние на «комплаентность» оказывает сама лекарственная терапия. Достаточно серьезной проблемой являются побочные эффекты, особенно появляющиеся сразу после начала лечения, что заставляет прерывать терапию на ранних этапах. На «комплаентность» влияет и длительность терапии. Выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и «комплаентностью». Это связано с более высокой стоимостью многокомпонентной терапии, сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений, а также с субъективным неприятием больного, включая боязнь применения большого количества препаратов и как следствие некорректный их прием [14].

Основными причинами низкой приверженности считают большую стоимость лекарственных препаратов 78% опрошенных, недостаточную информированность пациента - 54%. Основными способами улучшения «комплаентности» большинство врачей видят в улучшении информированности пациента о своем заболевании. По мнению ряда авторов и групп экспертов, без активного участия пациента трудно добиться решения поставленных задач. Это привело к появлению в литературе термина «конкордантность» (согласие), или «adherence» (соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу «комплаентности» предусматривает простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель конкордантности рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента [15]. В нашем исследовании повышение информированности пациента, его ориентирование на сотрудничество с врачом, способствовало повышению «комплаентности» больных. В условиях антибактериальной терапии, одним из вариантов которой является ЭТ, снижение «комплаентности» может сопровождаться снижением эффективности назначенного лечения [16, 17]. Так, эксперты Управления по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов (US FDA) рекомендуют указывать в инструкции по применению любого антибиотика: «... Пропуск приема очередной дозы препарата или преждевременное окончание рекомендованного курса антибактериальной терапии могут сопровождаться снижением эффективности лечения и повышением вероятности развития лекарственной устойчивости бактерий». Не менее важно и то, что низкая «комплаентность» антимикробной терапии может иметь следствием селекции лекарственно-устойчивых возбудителей.

В соответствии со структурой исследования в третьей исследовательской точке (через 4-6 нед от окончания терапии) проведен контроль эрадикации двумя методами (гистобактериоскопия, быстрый уреазный тест). В основной группе уровень достигнутой эрадикации составил 86%, в группе сравнения - 74,9% от числа лиц, завершивших лечение по протоколу (р<0,02) (см. рисунок).

Анонимный опрос участковых врачей (табл. 2, 3) показал, что, по их мнению, эффективность терапии повышается при активном убеждении пациента (97,5% опрошенных лиц).

Очевидно, не существует единого метода улучшения выполнения назначений больными. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени - задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения [18-20].

Поиск путей повышения эффективности ЭТ инфекции H. pylori относится к одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Прием всех назначенных препаратов в правильном количестве и дозе, установленной врачом, в установленное время позволяет достигнуть порога эффективности ЭТ (80% и выше), рекомендованного экспертами 4-го Маастрихтского консенсуса [21]. Информированность пациента о сути заболевания, повышение его мотивации к соблюдению рекомендаций врача являются одной из составляющих успешной эрадикации H. pylori.