БМКК — блокаторы медленных кальциевых каналов

ГДЗ — гастродуоденальная зона

ГМДК — гипермоторная дискинезия

КРС — кальцийрегулирующая система

КФБ — кальциево-фосфорный баланс

СО — слизистая оболочка

ЩЖ — щитовидная железа

ЯБ — язвенная болезнь

Язвенная болезнь (ЯБ) — распространенное заболевание в структуре поражений органов пищеварения [1, 2]. Несмотря на появление в последние годы новых взглядов на этиологию и патогенез заболевания, внедрение новых методов лечения с включением различных схем эрадикационной антихеликобактерной терапии, 10—15% взрослого населения страдает этой патологией со значительной частотой развития ее осложнений [3]. Эти данные могут свидетельствовать, что до сих пор нет полного понимания сути заболевания и не все механизмы ульцерогенеза учитываются при его лечении. В этом аспекте недостаточно изучена роль кальцийрегулирующей системы (КРС) при развитии ЯБ и ее рецидивов [4—6].

Понятие КРС появилось с открытием в 1961 г. кальцитонина, продуцируемого С-клетками щитовидной железы (ЩЖ) и оказывающего противоположное паратирину влияние на кальциево-фосфорный метаболизм в организме. Имеются данные о влиянии гормонов КРС на морфофункциональное состояние гастродуоденальной зоны (ГДЗ) [7]. Так, гормон околощитовидных желез паратирин (паратиреоидный гормон, паратгормон) повышает активность кислотно-пептического фактора, оказывает деструктивное действие на слизистую оболочку (СО) ГДЗ, тормозит процессы ее регенерации. В противоположность этому гормон С-клеток ЩЖ кальцитонин повышает реакции адаптации организма, снижает выработку соляной кислоты и пепсиногена, усиливает регенераторные процессы [8, 9].

Известно, что гормоны КРС оказывают как непосредственное влияние на состояние СО ГДЗ, так и опосредованное, изменяя кальциево-фосфорный баланс (КФБ). Установлено влияние кальция на процессы кислото- и пепсиногенобразования, моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки; при этом фосфор участвует в процессах энергообеспечения клеток, входит в состав биологических мембран, обеспечивает регенераторную активность СО ГДЗ, является составной частью многих катализаторов в клетках [10].

Имеются работы по применению блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) и препаратов кальцитонина для устранения патогенного действия повышенного уровня кальция в крови и стимуляции процессов репарации при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [6, 7,11—13].

Между тем роль КРС как регуляторного функционального блока организма в патогенезе и саногенезе ЯБ и ее рецидивов во многом неясна и нуждается в дальнейшем уточнении для совершенствования ее лечения и профилактики.

Цель исследования: выяснить особенности функционального состояния и значение КРС, метаболизма кальция и фосфора в патогенезе и саногенезе ЯБ; определить возможные пути коррекции выявленных сдвигов при лечении рецидива заболевания воздействием на различные уровни их нарушений.

Обследовали 220 больных Я.Б. Среди них 163 мужчины и 57 женщин в возрасте от 17 до 60 лет. У 153 (69,5%) пациентов язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 53 (24,1%) — в желудке, сочетанные гастродуоденальные язвы обнаружены у 14 (6,4%) больных. Все больные обследовались во время лечения по поводу рецидива заболевания. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. У больных проводили общеклиническое и эндоскопическое исследования, а также в динамике определяли паратирин и кальцитонин (с использованием стандартных наборов реактивов Ria-mat PTH фирмы «Byk-Mallinckrodt»), кальций (метод Л.А. Контарович и Л.Д. Белинской в модификации Л.И. Стрельникова) и фосфор (метод А. Боданского) в крови, мочевую экскрецию электролитов (методы О.В. Травкина и Erler), кислото- (фракционный способ по Н.И. Лепорскому в модификации Веретянова—Новикова—Мясоедова), пепсиноген- (метод В.Н. Туголукова), гастромукопротеидобразующую (метод Glass, Boyd) и моторную функции желудка (метод электрогастрографии по М.А. Собакину). Биоптаты С.О. периульцерозной зоны и области рубца изучали гистологически с окраской срезов гематоксилином и эозином с постановкой ШИК-реакции. Особое внимание обращали на состояние регионарной микроциркуляции, явления дистрофии и некроза, инфильтрацию и репаративные процессы.

При сопоставлении полученных данных использовали описательный и аналитический статистические методы. Центральные тенденции оценивали по среднему стандартному отклонению. Для тестирования статистических гипотез применяли метод параметрической статистики (коэффициент Стьюдента). Нулевую гипотезу отрицали при р<0,05.

Установлено (табл. 1), что в острую фазу рецидива ЯБ (1—2-я неделя) при выраженных болевом и диспепсическом синдромах, эндоскопически выявленной язве с периульцерозным воспалением и нередко микрокровотечениями, гистологически определяемых нарушений регионарной микроциркуляции в виде полнокровия микрососудов с агрегацией в них форменных элементов крови, периваскулярного отека, геморрагий, дистрофии и некроза тканей, отмечалось значительное (р<0,05) увеличение в крови концентрации паратирина и некоторое (р>0,1) кальцитонина. В фазу рубцевания и эпителизации (3—4-я неделя рецидива) в отсутствие клинических симптомов заболевания, заживления язвенного дефекта и ликвидации острых микроциркуляторных расстройств в СО ГДЗ уровень паратирина в крови снижался практически до нормы (р>0,1), а кальцитонина, напротив, повышался и был существенно (р<0,05) выше, чем у здоровых лиц.

Дисбаланс в продукции кальцийрегулирующих гормонов сопровождался нарушением КФБ. В острую фазу рецидива болезни уровень кальция в крови был достоверно (р<0,05) выше, а фосфора существенно (р<0,05) ниже, чем у здоровых. В фазу рубцевания и эпителизации кальциемия снижалась, однако не достигала уровня здоровых, а фосфатемия повышалась до нормы. Существенные изменения суточной мочевой экскреции исследуемых электролитов не выявлены.

Сопоставляя показатели состояния КРС в период рецидива ЯБ с функциями желудка, выявили их взаимосвязь (табл. 2). Так, в острую фазу рецидива ЯБ функциональному состоянию КРС, характеризующемуся повышением уровня паратирина и кальция, некоторым увеличением уровня кальцитонина и снижением концентрации фосфора в крови сопутствовали достоверное (р<0,05) повышение кислото- и пепсиногенобразующей функций желудка, существенное (р<0,05) снижение содержания гастромукопротеидов в желудочном соке, гипермоторная дискинезия (ГМДК). В фазу рубцевания и эпителизации при отчетливой нормализации концентраций паратирина и фосфора, уменьшении концентрации кальция и существенном повышении уровня кальцитонина в крови наблюдались достоверные (р<0,05) снижение показателей кислото-, пепсиногенобразования, повышение продукции гастромукопротеидов и ликвидация ГМДК желудка.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь дисбаланса КРС и функций желудка (табл. 3). Выявлена прямая корреляция кислотообразования и пептической активности желудочного сока с уровнями паратирина и кальция в крови. Содержание кальцитонина и фосфора в крови находилось в обратной корреляции с показателями кислото- и пепсиногенобразования. Обнаружена достоверная прямая пропорциональная связь выработки гастромукопротеидов с содержанием кальцитонина в крови. При сопоставлении данных электрогастрографии с состоянием КРС установлено, что амплитуда биопотенциалов электрогастрограмм находилась в прямой пропорциональной зависимости от содержания кальция в крови и в обратной — от уровня кальцитонина, а частота биопотенциалов — в обратной связи от концентрации в крови паратирина.

Учитывая полученные данные, можно считать, что под влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска рецидив ЯБ протекает на фоне нарушений действия и взаимодействия в регуляторном блоке организма — КРС, оказывающей влияние на морфофункциональное состояние ГДЗ. При этом повышение уровня паратирина и кальция в крови, вероятно, следует рассматривать как неадекватную патогенетическую реакцию организма, усиливающую действие ряда патогенных факторов, а увеличение выработки кальцитонина и фосфора — как саногенную, способствующую нормализации функций желудка и рубцеванию язвенного дефекта (рис. 1).

Представленные данные могут указывать на патогенетическую оправданность коррекции выявленных изменений в КРС при лечении рецидива заболевания путем воздействия на различные звенья ее нарушений. Для этого используют либо препараты гормона С-клеток ЩЖ с целью устранения дисбаланса кальцийрегулирующих гормонов, либо БМКК для уменьшения патогенного влияния повышенного уровня кальция крови на морфофункциональное состояние ГДЗ, либо бифосфонаты, устраняющие кальциево-фосфорный дисбаланс и активирующие процессы репарации.

Для подтверждения данной точки зрения всех больных разделили на 4 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 60 пациентов, получавших комплексную терапию с применением охранительного режима, лечебного питания, цитопротекторов, антисекреторных препаратов. При выявлении у них Helicobacter pylori назначали антибактериальные препараты и пробиотики для восстановления нормобиоценоза. Во 2-ю группу включили 50 больных, которым в комплекс терапии назначили в течение 15—20 дней кальцитрин по 1—2 ЕД внутримышечно. В 3-ю группу объединили 90 больных, получавших в течение 20—25 дней наряду с традиционной терапией БМКК нифедипин по 10 мг внутрь 3 раза в сутки. Пациентам 4-й группы (n=20) в составе комплексной терапии рецидива ЯБ назначали бифосфонат — этидроновую кислоту по 15 мл 2% раствора внутрь 3 раза в сутки в течение 10—12 дней.

В процессе терапии у всех больных оценивали динамику основных клинических проявлений рецидива болезни, сроки и процент рубцевания язв, изменений функциональной активности КРС, показателей секреторной и моторной функций желудка.

Анализ результатов лечения установил, что под влиянием терапии с включением препаратов, устраняющих дисфункцию КРС воздействием на различные уровни ее нарушений, по сравнению с 1-й (контрольной) группой больных достигнуто существенное (р<0,05) сокращение сроков ликвидации болевого синдрома (в 1-й группе 9,38±1,36 дня; во 2-й группе короче на 2,6 дня, в 3-й — на 3,5 дня, в 4-й — на 4 дня) и диспепсических явлений (у пациентов 1-й группы 8,41±1,48 дня; во 2-й группе короче на 3,1 дня, в 3-й — на 3,8 дня и в 4-й — на 3,6 дня). Достоверно (р<0,05) сократились сроки рубцевания язв: в 1-й группе 22,53±0,74 дня; во 2-й группе короче на 2,3 дня, в 3-й — на 3,2 дня, в 4-й — на 4,8 дня). При этом за курс лечения частота их заживления в 1-й группе составила 86,7%, а во 2, 3 и 4-й группах повысилась на 7, 10 и 13% соответственно.

После курса лечения в 1-й (контрольной) группе больных уровень кальция в крови снизился (2,15±0,03 ммоль/л), однако оставался достоверно (р<0,05) выше, чем у здоровых, в то время как во 2, 3 и 4-й группах при включении в терапию кальцитрина, нифедипина или этидроновой кислоты он нормализовался (2,05±0,02, 2,04±0,03 и 2,07±0,02 ммоль/л соответственно). После лечения уровень фосфора в крови повысился во всех группах, однако в группах с использованием кальцитрина (1,07±0,01 ммоль/л) и этидроновой кислоты (1,08±0,01 ммоль/л) он нормализовался, а в контрольной группе оставался несколько ниже (1,06±0,01 ммоль/л), чем у здоровых лиц.

На фоне терапии повышенные показатели кислото- и пепсиногенобразующей функций желудка снижались во всех группах. Однако включение в комплекс лечения изучаемых препаратов способствовало более быстрому и полному восстановлению указанных функций. Изучение показателей электрогастрограмм выявило устранение явлений ГМДК во всех группах больных.

Результаты лечения позволили нам предложить возможные пути коррекции функциональных сдвигов в КРС при рецидиве ЯБ (рис. 2).

Рецидив ЯБ протекает на фоне дисфункции КРС и КФБ, оказывающих влияние на реакции адаптации организма и морфофункциональное состояние ГДЗ.

В острую фазу рецидива заболевания эти сдвиги характеризуются достоверным повышением уровней паратирина и кальция, умеренным увеличением концентрации кальцитонина и существенным снижением содержанием фосфора в крови. В фазу рубцевания и эпителизации уровни паратирина и фосфора в крови нормализуются, уровень кальция снижается, не достигая нормы, а содержание кальцитонина отчетливо увеличивается, превышая таковой в острую фазу и у здоровых лиц.

Корреляционный анализ установил достоверную прямую зависимость уровня паратирина и кальция и обратную кальцитонина и фосфора в крови с активностью ульцерозного процесса, продукцией соляной кислоты, пепсиногена и ГМДК желудка.

Результаты исследования позволяют считать, что повышение уровня паратирина и кальция в крови в период рецидива заболевания является следствием нарушений реакций адаптации, развивающихся под влиянием экзо- и эндогенных факторов риска, способствует активации ульцерозного процесса, кислотно-пептического фактора и развитию ГМДК желудка, а увеличение концентрации кальцитонина и фосфора в крови — саногенной реакции организма, направленной на ликвидацию этих изменений и рецидива заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о рациональности коррекции функциональных сдвигов в КРС и КФБ при лечении рецидива ЯБ путем включения в комплекс терапии препаратов гормона С-клеток ЩЖ, БМКК и бифосфонатов, устраняющих выявленные нарушения на различных уровнях.

Конфликт интересов отсутствует.