АСК — ацетилсалициловой кислоты

АТТ — антитромбоцитарная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарные артерии

ОАТ — остаточная агрегация тромбоцитов

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

В настоящее время двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (АТТ) после проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА) и применением ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела является «золотым стандартом» профилактики послеоперационных осложнений (тромбоз стента). Она улучшает прогноз течения ИБС и снижает количество ее осложнений [1, 2]. Высокая безопасность и эффективность применения клопидогрела показана во многих клинических исследованиях в отношении уменьшения числа случаев инсульта, инфаркта миокарда (ИМ), общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [3—8]. В то же время, по данным разных авторов, у 10—44% пациентов с ИБС отмечалась недостаточная реакция тромбоцитов на применение антитромбоцитарных препаратов, которая в клинической практике получила название «резистентность» [9]. Проведенный в 2010 г. метаанализ из 15 исследований, в который включили данные 4564 пациентов, показал, что в среднем 25% больных согласно лабораторному тестированию резистентны к клопидогрелу [10]. Преодоление резистентности к клопидогрелу возможно при увеличении его дозы либо замены его новым препарат из группы тиенопирединов [11].

В дальнейших исследованиях показана эффективность применения препаратов прасугрел и тикагрелор по сравнению с клопидогрелом в плане уменьшения риска развития ИМ и летального исхода [12, 13]. В исследовании P. Deharo и соавт. [14] проводилась оценка функции тромбоцитов при применении новых антиагрегантных препаратов (прасугрел, тикагрелор) и увеличенной дозы клопидогрела у 1999 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). При этом после использования новых антиагрегантов отмечались улучшение лабораторных показателей и более благоприятные клинические исходы.

В последнее время появляется все больше работ по оценке роли полиморфизма определенных генов в резистентности к клопидогрелу [15—17]. Среди генов семейства цитохромов Р-450 наиболее хорошо изучен вклад гена CYP2C19 в вариабельность эффектов клопидогрела и влияние на клинические исходы, а также риск развития тромботических осложнений после ЧКВ. Описано более 20 аллельных вариантов гена. Наибольшее значение имеют аллели *2 и *3. Носительство данных аллеей уменьшает максимальную концентрацию клопидогрела и площадь под кривой активного метаболита, что сопровождается меньшим торможением и более высокой остаточной реактивностью тромбоцитов [16, 18].

Проводившиеся ранее исследования не дают однозначного ответа на вопрос о клиническом значении полиморфизма гена CYP2C19 [19, 20]. По данным метаанализа по изучению влияния гена CYP2C19 на метаболизм, функцию тромбоцитов и развитие сердечно-сосудистых осложнений — ССО (32 исследования с включением 42 016 пациентов) доказан вклад генотипического различия в антиагрегантный эффект клопидогрела, однако не подтверждено влияние на развитие ССО [21]. В другом метаанализе 9 исследований показано, что у пациентов — носителей аллеля CYP2C19*2 достоверно повышен риск развития тяжелых ССО, например тромбоза стента [22]. В то же время не проводилось исследований, в которых изучение полиморфизма гена CYP2C19 влияло бы на выбор антиагрегантной терапии перед ЧКВ.

Целью данного исследования явилась оценка возможности подбора оптимальной антиагрегантной терапии больным ИБС перед ЧКВ, с учетом генетического полиморфизма гена CYP2C19. Оценку отдаленных результатов в данной работе мы не проводили.

В проспективное рандомизированное исследование, выполненное в отделении хирургического лечения интерактивной патологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в период с сентября по декабрь 2014 г., включены 124 пациента (93 мужчин и 31 женщина).

Критерии включения: ИБС, стабильная стенокардия II—IV функционального класса, класс стенокардии определялся по Канадской классификации (CCS), с подтвержденным по данным коронарографии стенозирующим атеросклерозом КА, требующим проведения ЧКВ; применение двухкомпонентной ААТ (АСК + клопидогрел).

Критерии исключения: острый коронарный синдром; геморрагический синдром, наличие в анамнезе данных о кровотечении любой природы в течение последних 6 мес; заболевания, предрасполагающие к потенциальному кровотечению (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, неспецифический язвенный колит, туберкулез, опухоли легких, гиперфибринолиз); документально подтвержденная непереносимость препаратов из группы тиенопирединов; выраженная печеночная недостаточность; выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта <50 мл/мин); любые заболевания крови; любые заболевания эндокринных желез; любые заболевания, требующие от пациента регулярного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных препаратов (артриты, остеоартрозы, бронхиальная астма и т. д.).

Определения. Диагноз ИБС установлен на основании клинических и инструментальных критериев, принятых в объединенных рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов и Европейской ассоциации кардиоваскулярных хирургов (European Society of Cardiology (ESC) и the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), а также в рекомендациях Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA/ACP/AATS//PCNA/SCAI/STS) [1, 2].

Показания к ЧКВ и стентированию КА определяли совместно кардиолог и кардиохирург также на основании критериев, принятых в перечисленных выше рекомендациях.

Прием АСК и всех ее кишечно-растворимых форм в данном исследовании считали равнозначным. Клопидогрел и тикагрелол больные получали только в виде оригинального препарата.

Структура исследования представлена на рис. 1.

Все больные перед включением в исследование исходно получали двойную антиагрегантную терапию: клопидогрел 600 мг + АСК 300 мг в качестве насыщающей дозы антиагрегантов перед планируемым вмешательством (ЧКВ со стентированием КА).

На первом этапе исследования пациентам проводили генетическое исследование для выявления носительства аллельных вариантов генов изоферментов цитохрома Р-450 — CYP2C19*1 и *2 с использованием аппарата Spartan RX («Spartan Bioscience Inc.») согласно протоколу производителя. Работа аппарата основана на принципе специфичной для аллеля полимеразной цепной реакции с образцом выделенной ДНК из мазка слюны. Время проведения исследования 60 мин. В качестве материала для исследования использовали эпителий мазка слюны пациента.

Интерпретация результатов проведения генетического исследования:

CYP2C19*1/*1 — не является носителем аллеля CYP2C19*2,

CYP2C19*2/*1 — является носителем одного аллеля CYP2C19*2,

CYP2C19*2/*2 — является носителем двух аллелей CYP2C19*2,

Inconclusive — требуется повторить исследование.

Из всех больных выделяли 3 группы пациентов соответственно результатам генетического тестирования: 1-я — 81 пациент с CYP2C19*1/*1, 2-я — 43 пациента, у которых выявлен как минимум один аллель CYP2C19*2 и 3-я — носители двух аллелей CYP2C19*2. Больных — носителей двух аллелей CYP2C19*2 не оказалось.

Затем всем проводили оценку эффективности антиагрегантной терапии с помощью световой агрегации тромбоцитов по Борну. Исследование световой индуцированной аденозиндифосфатом агрегации тромбоцитов с 5 ммоль/л выполняли с помощью анализатора агрегации тромбоцитов счетчика 230 LA (НПФ «Биола», Россия).

Группа носителей одного аллеля (CYP2C19*2/*1) случайным образом была разделена на 3 подгруппы в зависимости от дальнейшей АТТ. Рандомизацию осуществляли при помощи онлайн генератора случайных целых чисел на 3 группы (http://www.random.org).

АТТ. В 1-й подгруппе терапию не изменяли, схема сохранилась исходная: клопидогрел 75 мг + АСК 300 мг в ранние сроки после операции с последующей рекомендацией перехода на клопидогрел 75 мг + АСК 100 мг. Во 2-й подгруппе увеличили дозу клопидогрела до 150 мг/сут, АСК сохранили в той же дозе. В итоге схема лечения во 2-й подгруппе выглядела следующим образом: клопидогрел 150 мг + АСК 300 мг в ранние сроки после операции с последующей рекомендацией перехода на клопидогрел 75 мг + АСК 100 мг. В 3-й подгруппе изменили терапию полностью на схему тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки + АСК 300 мг в ранние сроки после операции с последующей рекомендацией перехода на тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки + АСК 100 мг.

Через 3 сут согласно структуре исследования во всех 3 подгруппах выполнено повторное исследование агрегации тромбоцитов тем же способом, с использования того же анализатора.

Стентирование КА выполняли всем больным с имплантацией стентов с лекарственным покрытием второго поколения (XIENCE V фирма «Abbot Vascular», Resolute Integrity фирмы «Medtronic»).

Статистический анализ. Анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 («StatSoft», США). Данные представлены в виде M±SD при нормальном распределении или Me (Q1; Q3) при распределении, отличном от нормального. Для сравнения двух независимых и зависимых выборок при нормальном распределении использовали параметрический двусторонний критерий t Стьюдента. Для сравнения двух независимых выборок при распределении, отличном от нормального, использовали непараметрический критерий U Манна—Уитни. При сравнении 3 групп применяли непараметрический критерий для сравнения нескольких независимых выборок Крускала—Уоллиса.

Исходно обследовали 124 пациента (93 мужчин и 31 женщина), средний возраст которых составил 58,9±6,44 года. Основные клинические и лабораторно-инструментальные показатели представлены в таблице 1.

Распространенность носительства хотя бы одного из аллелей CYP2C19*2 в нашем исследовании наблюдалось у 43 (35%) пациентов.

При сравнении исходных уровней агрегации тромбоцитов на фоне одинаковой дезагрегантной терапии между группами CYP2C19 *1/*1 и CYP2C19 *1/*2 выявлены статистически значимые отличия: 32,7±11,6 против 44,8±12,9 (p=0,0024). Результаты представлены на рис. 2.

Рандомизация группы носителей CYP2C19 *1/*2 на 3 подгруппы определило следующую медикаментозную терапию у этих больных: АСК 300 мг + клопидогрел 75 мг у 15, АСК 300 мг + клопидогрел 150 мг у 14, АСК 300 мг + тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки у 14.

Клиническая характеристика подгрупп представлена в табл. 2.

Данные повторного исследования агрегации тромбоцитов (через 3 дня после смены терапии) сравнили с исходными значениями в этих группах (рис. 3). Снижение агрегации тромбоцитов по сравнению с исходной выявлено во 2-й и 3-й подгруппах: с 51,1 (56,1; 43,4; р=0,0001) до 41,7 (47,1; 35,9) и с 41,9 (55,4; 26,4) до 23,8 (32,2; 17,8; p=0,0056).

В 1-й группе снижение уровня агрегации тромбоцитов по сравнению с исходной не выявлено: до смены терапии 43,3 (57,2; 33,2), после смены 41,8 (47,6; 38,1; p=0,72).

Ограничения исследования. К ограничениям нашего исследования следует отнести сравнительно небольшое число, включенных в него пациентов. Кроме того, в данном исследовании возможности аппарата ограничены только исследованием генетического полиморфизма изоферментов гена CYP2C19 *1 и *2. Известно, что также имеется связь носительства изоферментов гена CYP2C19 *2 и *3 с терапевтическим эффектом клопидогрела. Однако носительство CYP2C19*3 редко встречается во многих этнических группах и доля пациентов, которые являются носителями по крайней мере одной аллели CYP2C19*3 среди европейцев составляет <1%.

Для исследования функции тромбоцитов использовались не все имеющиеся методики, а только световая индуцированная аденозиндифосфатом агрегация тромбоцитов с 5 ммоль/л.

В нашем исследовании около 35% пациентов оказались носителями аллельного варианта гена CYP2C19 *1/*2. Полученные результаты согласуется с данными мировой литературы, в которой различные авторы приводят сходные цифры — от 10 до 44% [17, 19, 23].

Носительство данного аллеля уменьшает максимальную концентрацию (Cmax) и площадь под кривой активного метаболита клопидогрела на 30—50% после нагрузочных доз 300 или 600 мг и поддерживающей дозы 75 мг. Меньшая экспозиция к активному метаболиту сопровождается меньшим торможением и более высокой остаточной реактивностью тромбоцитов. В исследовании TRITON-TIMI 38 на фоне лечения клопидогрелом носители по крайней мере одного аллеля со сниженной функцией (CYP2C19*2, CYP2C19*3 и др.) гена CYP2C19 (примерно 30% обследованной группы) имели относительное снижение на 32,4% экспозиции плазмы к активному метаболиту клопидогрела по сравнению с неносителями этой аллели (p<0,001). У носителей выявлено также абсолютное уменьшение максимальной агрегации в ответ на клопидогрел, которая была на 9% меньше, чем у неносителей (p<0,001) [20]. В другом исследовании D. Trenk и соавт. [24] оценивали связь аллельного варианта гена CYP2C19*2 с высокой (>14%) остаточной агрегацией тромбоцитов (ОАТ) на фоне приема клопидогрела. Индуцированную аденозиндифосфатом ОАТ (5 ммоль/л) измеряли после нагрузочной дозы 600 мг и первой поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг перед выпиской. Из включенных больных 552 (69,3%) оказались гомозиготами дикого типа по CYP2C19 (*1/*1), а 245 (30,7%) носителями, по крайней мере, одного аллеля *2. На фоне приема клопидогрела ОАТ была более высокой (p<0,001) у носителей *2 — 23,0 (8,0; 38,0) против 11,0 (3,0; 28,0) после нагрузочной дозы и 11,0 (5,0; 22,0) против 7,0 (3,0; 14,0) перед выпиской [24].

Несмотря на то что в настоящее время выполнен ряд исследований, сравнивающих фармакогенетический подход к выбору антиагрегантов, достаточных доказательных данных для практического применения генетического теста перед назначением двухкомпонентной ААТ нет [25, 26]. Согласно данным рабочей группы по тромбозам Европейского кардиологического общества от 2014 г. пациенты с ОКС из группы среднего и высокого риска в отсутствие противопоказаний должны получать новый блокатор P2Y12. Оценка функции тромбоцитов в этих случаях не рекомендована. Пациенты со стабильной стенокардией после операции стентирования КА или высокого риска при наличии показаний согласно последним рекомендациям Европейского кардиологического общества должны принимать клопидогрел, прием новых антиагрегантных препаратов не рекомендован.

Однако, по нашему мнению, эта тема является крайне актуальной и нуждается в дальнейшем изучении. Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и медицинских препаратов рекомендует применение фармакогенетического тестирования у всех пациентов, которым показана терапия клопидогрелом, для персонализации выбора антиагрегантов (регламентирована в инструкции к клопидогрелу). Европейская ассоциация на данный момент не регламентирует использование теста. Тест включен в практические рекомендации по применению фармакогенетического тестирования экспертов Европейского научного фонда.

В нашем исследовании показано, что смена ААТ в группе носителей аллеля CYP2C19*2 (увеличение дозы клопидогрела до 150 мг/сут либо замена тикагрелором, метаболизм которого не связан с системой CYP) значительно влияет на снижение агрегации тромбоцитов, что потенциально может снижать риск развития ССО. В нашем исследовании тикагрелор был назначен пациентам со стабильной стенокардией на основании данных генетического тестирования ввиду высокой остаточной реактивности тромбоцитов на фоне приема клопидогрела с целью доказательства высказанной гипотезы. В дальнейшем пациенты получали клопидогрел в стандартной либо увеличенной дозировке.

Доказано, что увеличение средних показателей агрегации тромбоцитов с 5 мкмоль/л АДФ более чем на 40% увеличивает риск развития тяжелых ССО [24, 27, 28]. Поэтому генотипирование как метод определения причин резистентности к ААТ может быть рекомендован пациентам, которым показан прием двухкомпонентной ААТ. В случае лабораторной резистентности на фоне полиморфизма CYP2C19*2 следует рассмотреть вопрос о замене клопидогрела другим антиагрегантом, метаболизм которого не связан с системой CYP (тикагрелор и др.), либо об увеличении дозы клопидогрела.

Определение полиморфизма гена CYP2C19 крайне актуально, поскольку позволяет осуществлять персонализированный подход к назначению ААТ всем пациентам, принимающим клопидогрел. Особенно это касается группы высокого риска — пациентов с имплантированными стентами после АКШ, ввиду высокой распространенности раннего тромбоза стентов у пациентов с ОКС после ЧКВ со стентированием КА.

Полученные в данном исследовании результаты показывают возможность использования тестирования на полиморфизм CYP2C19*2 для индивидуального подбора медикаментозной терапии у пациентов с ИБС, которым показана двухкомпонентная ААТ.

Ожидается расширение возможностей аппарата для неинвазивной диагностики полиморфизма CYP2C19 (*1, *2—*8, *17), для получения полноценной информации о возможном влиянии на функцию агрегации тромбоцитов.

В настоящее время проводятся крупные клинические исследования с изучением клинических исходов и оценкой экономической эффективности для улучшения доказательной базы.

Работа выполнена при поддержке гранта Российского научного фонда № 15−15−30040 — «Патофизиологические механизмы метаболических нарушений у больных после операций на сердце».

Конфликт интересов отсутствует.