Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соколова А.А.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Даабуль И.С.

ФБГОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Царев И.Л.

ФБГОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Напалков Д.А.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Фомин В.В.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и сниженной функцией почек диабетической и недиабетической этиологии

Авторы:

Соколова А.А., Даабуль И.С., Царев И.Л., Напалков Д.А., Фомин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(12): 10‑14

Прочитано: 4292 раза


Как цитировать:

Соколова А.А., Даабуль И.С., Царев И.Л., Напалков Д.А., Фомин В.В. Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и сниженной функцией почек диабетической и недиабетической этиологии. Терапевтический архив. 2017;89(12):10‑14.
Sokolova AA, Daabul IS, Tsarev IL, Napalkov DA, Fomin VV. Anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation and reduced kidney function of diabetic and non-diabetic etiologies. Therapeutic Archive. 2017;89(12):10‑14. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/terarkh2017891210-14

Рекомендуем статьи по данной теме:
За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек — две сто­ро­ны гло­баль­ной проб­ле­мы здра­во­ох­ра­не­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):108-113
Кли­ни­чес­кие пос­ледствия сар­ко­пе­ни­чес­ко­го ожи­ре­ния. Часть 1. Неал­ко­голь­ная жи­ро­вая бо­лезнь пе­че­ни, са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па, хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):114-120
Фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия ге­мор­ра­ги­чес­ких ос­лож­не­ний при про­фи­лак­ти­ке ВТЭО у па­ци­ен­тов с COVID-19. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):222-231
Це­ле­со­об­раз­ность при­ме­не­ния в прак­ти­ке сто­ма­то­ло­ги­чес­ких бо­лез­ней ме­та­бо­ли­чес­ких из­ме­не­ний кос­тной тка­ни при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):16-22
Оцен­ка рис­ка пе­ре­ло­мов, сар­ко­пе­нии и ка­чес­тва жиз­ни па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):88-91
Ре­ко­мен­да­ции по ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек, нуж­да­ющих­ся в ге­мо­ди­али­зе (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(6):62-73
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния то­пи­чес­кой ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии у па­ци­ен­тов с ос­трым на­руж­ным бак­те­ри­аль­ным оти­том: ре­зуль­та­ты рет­рос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(6):24-27
От­кры­тое наб­лю­да­тель­ное ис­сле­до­ва­ние с рет­рос­пек­тив­ным ана­ли­зом эф­фек­тив­нос­ти и пе­ре­но­си­мос­ти ацек­ло­фе­на­ка в ле­че­нии па­ци­ен­тов с ос­трой нес­пе­ци­фи­чес­кой ске­лет­но-мы­шеч­ной болью в ниж­ней час­ти спи­ны. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):99-105
Вы­бор ме­то­да анес­те­зии: срав­не­ние ме­то­дов анес­те­зии в об­щей ме­ди­ци­не и кли­ни­чес­кой сто­ма­то­ло­гии. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):76-80
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния фон­ту­ра­це­та­ма при ас­те­нии: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор и ме­та­ана­лиз. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(2):69-79

АВК — антагонисты витамина К

АКТ — антикоагулянтная терапия

КК — клиренс креатинина

МНО — международное нормализованное отношение

ППОАК — прямые пероральные антикоагулянты

СД — сахарный диабет

ФП — фибрилляция предсердий

ХБП — хроническая болезнь почек

В настоящее время актуальность исследований, направленных на изучение особенностей антикоагулянтной терапии прямыми пероральными антикоагулянтами (ППОАК), не вызывает сомнений, что обусловлено в первую очередь высокой эффективностью и безопасностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях и сравнительно небольшим периодом применения препаратов данной группы в клинической практике [1—4]. В настоящее время дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (прямые ингибиторы фактора Ха) являются официально зарегистрированными в Российской Федерации ППОАК [1, 2].

ППОАК обладают более предсказуемой фармакокинетикой в отличии от антагонистов витамина К (АВК), мало взаимодействуют с пищей и другими препаратами и поэтому могут быть рекомендованы в фиксированной дозе без необходимости постоянного контроля показателей коагулограммы. Быстрое начало действия и относительно короткий период полувыведения делают назначение, терапию и отмену ППОАК более удобными, чем при применении АВК [3].

Несмотря на многие преимущества, врачи должны проявлять осторожность при назначении препаратов данного класса пациентам, особенно в пожилом возрасте, а также пациентам, имеющим нарушения функции почек или печени, низкую массу тела или кровотечения в анамнезе. В то же время эксперты обращают особое внимание на необходимость регулярного мониторинга показателей функции почек и риска развития геморрагических осложнений [5—7].

Хроническая болезнь почек (ХБП) существенно меняет фармакокинетику лекарственных средств, что на практике усложняет подбор адекватной антикоагулянтной терапии (АКТ) в данной когорте больных. В то же время у абсолютного большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и ХБП необходима АКТ для профилактики угрожающих жизни тромбоэмболических осложнений. В таких условиях соблюдение баланса между эффективностью и безопасностью АКТ является крайне важной задачей [8].

Материалы и методы

С 2012 г. наша научная группа активно занимается наблюдением за пациентами, получающими АКТ. Если в 2012 г. первые шаги были направлены на уточнение ситуации по частоте назначения АКТ в стационаре в целом, то в последующие годы осуществлялось проспективное наблюдение за данными пациентами (рис. 1).

Рис. 1. Организация наблюдения за пациентами с ФП в рамках функционирования кабинета контроля АКТ на базе УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2012—2017 гг.

Когортное исследование в параллельных группах, включившее 92 пациентов со сниженной функцией почек, получающих АКТ, стало очередным этапом проспективного наблюдения за пациентами с ФП неклапанной этиологии, в рамках которого в фокусе внимания оказались так называемые особые группы пациентов, в частности пациенты с ХБП.

Среди 92 включенных пациентов оказалось 40 мужчин и 52 женщины. Все пациенты были в возрасте от 44 до 94 лет с ХБП I—III стадии. Средняя продолжительность наблюдения на настоящее время составляет 12 мес. Контроль уровня креатинина и микроальбуминурии осуществлялся 1 раз в 6 мес, контроль международного нормализованного отношения (МНО) в группе пациентов, получающих варфарин, — 1 раз в 2 нед.

Результаты

Проанализированы данные 74 пациентов с ФП и различными стадиями ХБП, получающих ППОАК (ППОАК); контрольную группу составили 18 пациентов, принимающих варфарин.

Среди наблюдаемых пациентов в группах ППОАК и варфарин достоверных различий по средней оценке по шкале CHA2DS2-VASc не получено. Средняя оценка в группе ППОАК составила 4,1±1,8 балла, в группе варфарина — 4,2±1,2 балла. Отсутствовали достоверные различия между группами по среднее оценка по шкале HAS-BLED (риску развития геморрагических осложнений): в группе ППОАК 2,3±0,96 балла, в группе варфарина 2,5±0,7 балла (рис. 2).

Рис. 2. Средняя оценка по шкале CHA2DS2-VASc (а) и шкале HAS-BLED (б) в группах пациентов, получающих ППОАК и варфарин.

Пациенты были сопоставимы и по исходным показателям функции почек (табл. 1).

Таблица 1. Исходные показатели функции почек у пациентов в группах ППОАК и варфарина Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Микроальбуминурия в группе пациентов, прини-мающих ППОАК, выявлена у 19%, в группе варфарина — у 22%; протеинурия — у 17,6 и у 16,6% пациентов соот-ветственно.

Среди сопутствующей патологии в группе ППОАК у 93,2% пациентов выявлена артериальная гипертония, у 24,3% — сахарный диабет (СД) 2-го типа; в группе варфарина 94,4% пациентов имели АГ и 16,6% — СД 2-го типа.

За 12 мес наблюдения больших кровотечений, при которых потребовалась госпитализация пациентов с стационар или переливание крови, и тромбоэмболических осложнений не зарегистрировано. В группе пациентов, получающих терапию варфарином, не зарегистрировано ни одного геморрагического осложнений, однако следует отметить регулярный контроль МНО 1 раз в 2 нед, несмотря на то что нахождение в целевом диапазоне МНО более 70% зафиксировано только у 16% пациентов.

Среди получающих ППОАК 40,5% пациентам назначена сниженная доза препарата согласно инструкциям по применению данных препаратов (табл. 2).

Таблица 2. Показания к снижению дозы различных ППОАК

У 24,3% пациентов в группе ППОАК зарегистрированы небольшие кровотечения, не потребовавшие отмены препарата и медицинского вмешательства.

Наибольшее число геморрагических осложнений пришлось на пациентов с ХБП I—II стадии и СКФ 60— 89 мл/мин/1,73 м2: 18,9% кровотечений, что достоверно (р<0,05) превышает число кровотечений у пациентов как с более выраженным снижением функции почек, так и с нормальной СКФ (рис. 3).

Рис. 3. Геморрагические осложнения в группе ППОАК в зависимости от СКФ.

У 33,3% пациентов с СД зарегистрированы геморрагические осложнения, что достоверно (р<0,05) больше, чем в группе пациентов без СД, — 21,4% (рис. 4).

Рис. 4. Геморрагические осложнения у пациентов с ФП и ХБП, получающих терапию ППОАК, в зависимости от наличия СД.

Большее число геморрагических осложнений, вероятнее всего, обусловлено более выраженным прогрессированием снижения функции почек по сравнению с пациентами без СД: у 71,4% пациентов с СД отмечено снижение СКФ в среднем на 16,6 мл/мин/1,73 м2 в течение 12 мес, что достоверно больше (р<0,05), чем у пациентов без СД (среднем на 5,7 мл/мин/1,73 м2).

За 1 год наблюдения у пациентов, получающих ППОАК, не отмечено статистически значимой отрицательной динамики функции почек во всех группах (рис. 5).

Рис. 5. Динамика СКФ у пациентов с ФП на фоне терапии ППОАК (а) и варфарином (б) в течение 1 года.

Обсуждение

В ключевых исследованиях с ППОАК наличие тяжелой ХБП в большинстве случаев являлось критерием исключения. В исследования RE-LY и ROCKET-AF не включались пациенты с КК <30 мл/мин, в ARISTOTLE — с КК <25 мл/мин, а изменения функции почек на фоне терапии не учитывались, поэтому оценка рисков и выбор препарата у таких пациентов представлялась весьма сложной задачей [9—11].

В нашем исследовании задачей являлась оценка влияния различных антикоагулянтов на функцию почек у «уязвимой» подгруппы пациентов с ФП, имеющих ХБП. По нашим данным, все ППОАК могут назначаться пациентам с ФП неклапанной этиологии с ХБП с учетом необходимой коррекции доз, эффективно и безопасно предотвращая развитие тромбоэмболических осложнений. Выявленное нами быстрое прогрессирующее снижение СКФ у пациентов с ФП и СД обусловливает необходимость дальнейшего изучения факторов, влияющих на функцию почек у данной группы пациентов.

Заключение

У пациентов с ФП неклапанной этиологии, имеющих ХБП (диабетической и недиабетической природы), применение ППОАК эффективно и безопасно предотвращает тромбоэмболические осложнения вне зависимости от стадии ХБП (I—III).

Прогрессирование ХБП на фоне СД при приеме антикоагулянтов происходит быстрее, чем в его отсутствие, вне зависимости от выбранного антикоагулянта.

У пациентов с ФП, СД и ХБП чаще возникают геморрагические осложнения, что обусловливает необходимость более частого наблюдения и контроля за функци-ональным состоянием почек.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Соколова Анастасия Андреевна — к.м.н., асс. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Даабуль Ирина Сергеевна — асп. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Царев Иван Леонидович — клинический ординатор каф. клинической фармакологии и фармакотерапии

Фомин Виктор Викторович — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, зав. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Напалков Дмитрий Александрович — д.м.н., проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета; e-mail: dminap@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.