ВРВП — варикозно-расширенные вены пищевода

ПГ — портальная гипертензия

ПП — плотность печени

ПС — плотность селезенки

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦП — цирроз печени

HCV — вирус гепатита С

Среди хронических диффузных заболеваний печени наиболее распространены алкогольная болезнь печени и хронический гепатит С, и именно их прогрессирование наиболее часто приводит к формированию цирроза печени (ЦП) [1, 2]. Ежегодно от причин, связанных с употреблением алкоголем, умирают 2,5 млн человек, среди которых 320 тыс. в возрасте от 15 до 29 лет [3]. Длительное течение заболевания печени вне зависимости от этиологии приводит к формированию последовательных стадий фиброза. На конечной стадии происходят рассечение ткани печени фиброзными септами и образование узлов регенерации в печени, окруженных широкими полями фиброзной ткани, что служит основным морфологическим критерием ЦП [4, 5]. Клинически принято выделять компенсированный и декомпенсированный Ц.П. Пациент с ЦП и компенсированной функцией печени часто не предъявляет жалоб и не обращается к врачу, при объективном осмотре не всегда можно выявить признаки заболевания. У таких больных ЦП диагностируется, как правило, при случайном обследовании, когда проводится анализ крови, позволяющий косвенно предположить патологию печени [6, 7]. В настоящее время все пациенты с ЦП рассматриваются как группа, разнородная по прогнозу, который во многом определяется степенью портальной гипертензии (ПГ). В норме давление в системе воротной вены не превышает 5 мм рт.ст. При увеличении этого показателя более 10 мм рт.ст. происходит формирование варикозно-расширенных вен пищевода — ВРВП (развивается клинически значимая ПГ) [8]. Одновременно с увеличением давления в воротной вене возрастает риск смерти пациента. У пациентов с ЦП и давлением в портальной системе менее 10 мм рт.ст. составляет меньше 2%, но при повышении давления до 20 мм рт.ст. он в течение года превышает 70% [9]. «Золотым стандартом» измерения давления в воротной вене является определение внутрипеченочного градиента давления. При проведении этой процедуры баллонный катетер под ультразвуковым и рентгенологическим контролем вводится в правую яремную вену и в последующем проводится в правую печеночную вену. Градиент давления определяется разницей между давлением, измеренным свободным катетером, и давлением заклинивания. Использование метода ограничено его инвазивностью, стоимостью, необходимостью специальной техники и квалифицированных специалистов [10]. Эластометрия—метод, разработанный для неинвазивной диагностики фиброза печени у пациентов с диффузными заболеваниями печени [11]. В последние годы проведены исследования, оценивающие возможность использования данного метода в ранней диагностике клинически значимой П.Г. Исследования продемонстрировали возможность использования эластометрии печени или селезенки у пациентов с ЦП вирусной (вирус гепатита С — HCV) этиологии [12, 13]. Однако диагностическая точность этого метода недостаточно изучена у пациентов c ЦП другой этиологии [14].

Цель настоящего исследования — установить диагностическую точность измерений плотности печени (ПП) и плотности селезенки (ПС) у пациентов с компенсированным алкогольным ЦП в диагностике ПГ.

В проспективное когортное сравнительное наблюдательное исследование включили 26 пациентов с ЦП алкогольной этиологии и 50 пациентов с ЦП-HCV (группа сравнения), находившихся на обследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 01.11.13 по 01.11.15 г. Схема включения пациентов представлена на рис. 1. Протокол исследования одобрен локальным комитетом по этике.

Критерии включения в исследование: подписание информированного согласия на участие в исследовании, возраст старше 18 лет, диагноз ЦП алкогольной или вирусной (HCV) этиологии, подтвержденный анамнестическими и клиническими данными с компенсированной функцией печени. В исследование не включали пациентов, не давших согласия на участие в исследовании; с ЦП другой этиологии (в том числе смешанной); острым гепатитом или острой печеночной недостаточностью, развившейся на фоне хронической; при наличии асцита; с данными в пользу тромбоза в системе воротной вены; после трансплантации печени; с онкологическим заболеванием (в том числе гепатоцеллюлярной карциномой, лимфопролиферативными заболеваниями) на момент включения в исследование; при сопутствующей тяжелой патологии сердца или наличием электрокардиостимулятора/кардиовертера-дефибриллятора; с сочетанной инфекцией HBV и ВИЧ, а также беременных. Обследование пациентов проводили в соответствии с задачами настоящего исследования по единому плану, который предусматривал проведение физического исследования (расспрос, осмотр, применение методов пальпации, перкуссии и аускультации); лабораторных исследований (клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма); инструментальных исследований: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эластометрия печени и селезенки).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы пакета SPSS, ver. 21.0. При проверке распределения данных на нормальность с применением одновыборочного критерия Колмогорова—Смирнова получено ненормальное распределение, в связи с чем использовали непараметрические статистические методы. Результаты обработки данных представлены медианой и межквартильным размахом с приведением минимальных и максимальных значений при необходимости. При сравнении двух независимых выборок с порядковыми данными применяли критерий U Манна—Уитни, сравнение номинальных признаков проведено с использованием критерия χ². Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Чувствительность, специфичность рассчитывались с использованием таблиц 2×2 с подсчетом истинно положительных, истинно отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результата, а также прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата. Для оценки диагностической точности метода выполняли ROC-анализ с подсчетом площади под кривой (AUROC). При помощи индекса Йодена определяли пороговые значения эластометрии с максимальными показателями чувствительности и специфичности.

Средний возраст пациентов в исследовании составил 52,00±10,3 года; соотношение мужчин и женщин 1:1. Все пациенты, включенные в исследование, имели ЦП класса, А по Child—Pugh. При опросе пациентов и анализе медицинской документации выявлено, что у 25 (32%) имелись в анамнезе эпизод кровотечения или госпитализация по поводу развития декомпенсации (асцит, ПЭ, желтуха). Из 76 пациентов с ЦП у 47 (63%) выявлены ВРВП по данным эзофагогастродуоденоскопии. Среди них у 50% выявлены ВРВП II степени (определяемые как вены, занимающие менее 1/3 просвета пищевода по классификации ВОЗ, 2014) и приблизительно в равном соотношении 27% — I степень, т. е. незначительно выступающие над поверхностью пищевода, и 23% — III степень расширения ВРВП (занимающие более 1/3 просвета пищевода). Основные характеристики пациентов, представлены в табл. 1.

В зависимости от наличия клинически значимой ПГ всех 76 пациентов, включенных в исследование, разделили на 2 группы: 1-я — 47 больных с ВРВП; 2-я — 29 без ВРВП. В 1-й группе выявлены более низкий уровень тромбоцитов (р<0,001), больший размер селезенки по данным УЗИ (р=0,074). Во 2-й группе отмечались более высокие показатели АЛТ (р=0,036). Получены статистически значимые различия по ПП между группами: в 1-й группе ПП составила 29,7 (24,5—48) кПа, во 2-й группе — 23,3 (17—35,8) кПа (р=0,033). Кроме того, статистически значимые различия получены при сравнении ПС. В 1-й группе ПС оказалась выше и составила 67,9 (49,6—75,0) кПа, в то время как у пациентов без ВРВП — 48,8 (35,3—59,2) кПа (р=0,02). При анализе ПП и ПС в подгруппах в зависимости от этиологического фактора заболевания статистически значимые различия сохранялись у пациентов с ЦП вирусной этиологии. ПП в группе ВРВП 27,9 кПа (19,5—46,8), без ВРВП — 19,5 кПа (16,9—26,3); ПС — 75,0 (52,9—75,0) кПа у пациентов с ВРВП и 38,3 кПа (33,9—53,83) без эндоскопических признаков ПГ. В то же время ПП и ПС у пациентов с алкогольным ЦП статистически значимо не различались в зависимости от наличия клинически значимой ПГ (рис. 2). Диагностическую точность показателей ПП и ПС оценивали при помощи ROC-анализа и подсчета площади под кривой (AUROC). AUROC ПС для диагностики ВРВП у пациентов с ЦП-HCV составила 0,911. Качество параметра для диагностики ВРВП можно расценивать как отличное, в то время как ПП — хорошее (AUROC 0,63).

В табл. 2 представлены характеристики неинвазивых тестов в диагностике ВРВП у пациентов с ЦП-HCV. ПП обладает наилучшими характеристиками в диагностике клинически значимой ПГ, значение этого показателя более 50,25 кПа обладает 83% чувствительностью при высокой положительной и отрицательной прогностической значимости.

Анализ диагностической точности ПП и ПС у пациентов с алкогольным ЦП продемонстрировал, что площадь под кривой для ПС составила менее 0,5, что свидетельствует о непригодности этих параметров для диагностики клинически значимой ПГ у пациентов с алкогольным Ц.П. Значение AUROC для ПП составил 0,53 при р=0,796 (рис. 3).

Возможности неинвазивной диагностики в последние годы обусловили существенное увеличение числа пациентов, у которых хронические диффузные заболевания печени выявлены на более ранних стадиях фиброза. Даже в отсутствие симптомов заболевания и при компенсированном ЦП существует риск декомпенсации, формирования ВРВП и кровотечения, поэтому таким пациентам рекомендовано ежегодное проведение эндоскопического исследования. В связи с этим существует необходимость малоинвазивной диагностики клинически значимой ПГ у пациентов на ранних стадиях заболевания.

Наши результаты согласуются с данными других исследований и подтверждают возможность использования эластометрии печени и селезенки для неинвазивной диагностики ВРВП у пациентов с ЦП вирусной этиологии [8]. ПС, по данным нашего исследования, характеризуется более высокой диагностической точностью для прогнозирования наличия ВРВП в этой группе пациентов. Чувствительность П.С. с пороговым значением 50 кПа для выявления ВРВП составляет 75%, а специфичность — 83%, при этом отношение правдоподобия отрицательного результата составило 0,22, свидетельствуя о том, что метод не позволяет достоверно исключить ВРВП у пациентов с меньшей ПС. В рекомендациях BavenoVI для диагностики клинически значимой ПН рассматривалось пороговое значение ПП 20—23 кПа. По данным нашего исследования, ПП (пороговое значение 26 кПа) обладает более высокими чувствительностью (85%) и прогностической ценностью положительного результата (85,7%) при низких значениях отношения правдоподобия отрицательного результата и прогностической ценности отрицательного результата. Это свидетельствует, что 40% пациентов с ПП <26 кПа могут иметь ложноотрицательный результат. В то же время у пациентов с алкогольной этиологией заболевания ПП более высокая, а ПС более низкая, чем при ЦП вирусной этиологии. При этом не выявлено различий по плотности двух органов у пациентов в группах с клинически значимой ПГ и без нее. Кроме того, при сравнении пациентов с ВРВП выявлено, что при вирусной этиологии заболевания отмечаются больший размер селезенки, ее большая плотность, а в крови — более низкий уровень тромбоцитов по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с алкогольным ЦП.

Результаты нашего исследования демонстрируют высокие чувствительность (83%) и специфичность (75%) эластометрии печени и селезенки у пациентов с ЦП-HCV в диагностике клинически значимой ПГ. ПП 26 кПа и более, а ПС 50 кПа и более с высокой диагностической значимостью положительного результата (86 и 84% соответственно) свидетельствует о наличии ВРВП у пациентов с ЦП вирусной этиологии. При этом отношение правдоподобия отрицательного результата (LR–) не было оптимальным (менее 0,001), свидетельствуя, что значения плотности меньше пороговых не позволяют исключить ВРВП. В то же время пороговые значения ПП и ПС, полученные для вирусного ЦП, не позволяют диагностировать клинически значимую ПГ (ВРВП) с алкогольным Ц.П. Для определения оптимальных пороговых значений ПП и ПС для диагностики ВРВП необходимы дальнейшие исследования.

Конфликт интересов отсутствует .