Общеизвестно, что имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульную сумку является золотым стандартом в катарактальной хирургии, обеспечивающим ее правильное расположение в глазу (относительно оптической оси и фронтальной плоскости глаза). Однако, как показывают наблюдения, внутрикапсульная фиксация ИОЛ не всегда может быть реализована [17, 22, 26, 27], а в отдельных случаях может нарушаться из-за отсроченного смещения опорного элемента ИОЛ в цилиарную борозду, например, при чрезмерно широком капсулорексисе [27]. Расположение опорных элементов ИОЛ в цилиарной борозде может привести к вымыванию пигмента радужки и цилиарного тела [20, 22, 26, 27, 30, 31]. Визуализация контакта частей ИОЛ с «реактивными» тканями сосудистой оболочки на практике зачастую затруднительна, а достоверная оценка положения ИОЛ с помощью оптических методов диагностики не всегда достижима или недостаточно достоверна и точна [13]. Детальный анализ состояния структур, образующих заднюю камеру глаза, также необходим при решении вопроса о возможности вторичной имплантации ИОЛ в ситуациях, связанных с посттравматическими изменениями и «ранней» хирургией врожденных катаракт [4, 6, 7, 12, 15—17].

Метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), разработанный Ch. Pavlin и соавт., значительно расширяет возможности исследования структур переднего отрезка глаза [1, 3, 9, 10, 28], поэтому может быть применен в диагностике нестандартных ситуаций в факохирургии, требующих визуализации «немых» зон глазного яблока. По нашим данным, пациенты «факохирургического» профиля, нуждающиеся в дополнительном обследовании с применением УБМ, составляют около 30% от общего числа лиц, направляемых на ультразвуковую (УЗ) диагностику.

Цель исследования — определить диагностические возможности УБМ и оптимизировать технологию метода для оценки результатов хирургического лечения катаракты и выбора тактики в нестандартных ситуациях.

Проанализированы результаты обследования 270 пациентов (278 глаз) с артифакией и 26 пациентов (33 глаза) с афакией. Среди пациентов в возрасте от 16 до 80 лет женщин было 152, мужчин — 144.

На момент проведения обследования пациентов с артифакией сроки после операции составили от 2 нед до 12 лет (в среднем 4,25±3,2 года). Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты была выполнена в 39 (14%) случаях, а факоэмульсификация — в 239 (86%). Во всех случаях были имплантированы заднекамерные ИОЛ различных моделей, изготовленные как из гибких, так и из жестких материалов. Пациенты с афакией были обследованы в сроки от 2 до 35 лет после экстракции врожденной, травматической, старческой или увеальной катаракты.

Стандартное клиническое обследование включало оценку жалоб, сбор анамнеза, визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, зеркальную микроскопию роговицы, световую биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое А-сканирование.

Пациенты с артифакией в 82% случаев предъявляли жалобы на выраженный в различной степени зрительный дискомфорт (от незначительного до болевого), периодическое покраснение глаза, двоение, снижение остроты зрения и т.д., у остальных 18% жалобы отсутствовали.

В обследованной группе 114 пациентов имели травму в анамнезе, полученную или до операции, или после нее.

В 47 случаях (47 глаз) была диагностирована вторичная глаукома.

УБМ проводили в условиях эпибульбарной анестезии с помощью УЗ-биомикроскопа OTI HF 35 Ultrasound System (UBM) — OTI (Канада). Воронкообразный векорасширитель заполняли иммерсионной жидкостью (физиологический раствор), в которую погружали УЗ-датчик и сканировали подлежащие ткани в заданной плоскости. Применяли аксиальный, меридиональный и тангенциальный алгоритмы сканирования. Частота УЗ-излучения составляла 35 МГц, глубина сканирования — 18,5×14 мм, точность измерений — 27—35 мкм. Критериями оценки состояния переднего отрезка глаза служили рельеф профиля поверхности, рефлективность, гомогенность, количественные параметры и пространственные взаимоотношения анатомических структур.

Оценку положения ИОЛ проводили по оригинальной методике [2]. В ходе обзорного аксиального сканирования переднего отрезка глаза в интервале 5—15 угловых градусов на УЗ-срезах идентифицировали изображение оптического и гаптических элементов ИОЛ и определяли ориентацию (меридиан расположения) продольной оси ИОЛ. Затем оценивали взаиморасположение анатомической оси глаза и параллельной ей линии, проходящей через центр ИОЛ. Совпадение этих линий в двух взаимоперпендикулярных меридианах свидетельствовало о правильной центрации ИОЛ. При отсутствии совпадения как минимум в одном меридиане оценивали линейную величину дислокации (или децентрации) ИОЛ. Определяли взаиморасположение фронтальной плоскости глаза и горизонтальной плоскости оптического элемента ИОЛ. Параллельная ориентация этих плоскостей в двух взаимно-перпендикулярных меридианах указывала на правильное положение ИОЛ во фронтальной плоскости глаза. В случаях же отсутствия параллельности в каком-либо меридиане делали вывод о дислокации ИОЛ с наклоном и оценивали угол смещения в градусах. Для оценки характера взаимодействия опорных элементов ИОЛ с анатомическими структурами глаза сканирование продолжали, ориентируя датчик в проекции расположения «гаптики» ИОЛ.

В ходе стандартного клинического обследования в 98 случаях положение ИОЛ было расценено как правильное, несмотря на наличие клинических симптомов, выявленных в 67 глазах, косвенно указывавших на возможное смещение ИОЛ (астигматизм, индуцированный искусственным хрусталиком, дисперсия пигмента на передней поверхности ИОЛ и на структурах угла передней камеры, преципитаты и/или распыление пигмента на эндотелии роговицы, другие симптомы, указывающие на субклиническое воспаление, повышение показателей внутриглазного давления — ВГД).

По данным рутинной биомикроскопии в 169 случаях были выявлены признаки дислокации ИОЛ, связанной или с интраоперационным повреждением связочно-капсулярного аппарата хрусталика, или, предположительно, с прогрессированием недостаточности связочного аппарата и/или травмы глаза. При этом оценка положения ИОЛ была лимитирована размерами зрачка, что в большинстве случаев не позволяло выявить смещение опорных элементов и изменение структуры граничащих с ними тканей. В остальных 11 глазах ИОЛ в переднем отделе глазного яблока визуализировать не удавалось.

При проведении УБМ только в 46 глазах была установлена эндокапсулярная фиксация и правильное положение заднекамерной ИОЛ. При этом на сканограммах роговица, радужка, угол передней камеры, склера, цилиарное тело и отростки, периферия сетчатки имели нормальную акустическую плотность и правильную анатомическую форму.

О внутрикапсульной фиксации ИОЛ свидетельствовали не только непосредственная визуализация опорных элементов между листками экваториальной части капсульного мешка, но и правильное размещение ИОЛ относительно фронтальной плоскости глаза в двух взаимоперпендикулярных меридианах, центрация оптического элемента ИОЛ относительно анатомической оси глаза в двух взаимоперпендикулярных меридианах, а также отсутствие контакта опорных элементов с «реактивными» тканями глазного яблока и отсутствие патологических изменений внутриглазных структур (рис. 1, а, б).

Анализ сканограмм пациентов с дислокациями в пределах преэкваториального отдела глаза, основанный на описанном выше способе [2], показал, что все нарушения положения ИОЛ принципиально можно разделить на 3 типа, что легло в основу выделения трех групп. В 1-ю группу были включены пациенты с правильной центрацией оптического элемента ИОЛ в сочетании с его отклонением от фронтальной плоскости (так называемый наклон) — 52 глаза (22,4% случаев). Во 2-ю группу вошли пациенты с децентрацией оптического элемента ИОЛ и правильной ориентацией во фронтальной плоскости — 21 глаз (9,1% случаев), а в 3-ю — пациенты с децентрацией оптического элемента ИОЛ в сочетании с его наклонной ориентацией относительно фронтальной плоскости — 159 глаз (68,5% случаев).

Максимальный угол наклона горизонтальной плоскости ИОЛ по отношению к фронтальной плоскости глаза, выявленный у пациентов 1-й группы, который определяли, как правило, на аксиальных УЗ-срезах, проходящих через продольную ось ИОЛ, в среднем составил 4,7±2,8 градуса (рис.2, а, б).

При обследовании пациентов 2-й группы величину децентрации, которая варьировала от 0,3 до 3 мм (в среднем 1,4±0,9 мм), определяли на аксиальных срезах с максимально выраженным смещением двух оптических осей (ИОЛ и глаза) относительно друг друга (рис. 3, а).

Сканирование глаз пациентов наиболее многочисленной 3-й группы выявило, что величина децентрации, которую измеряли на аксиальных срезах с максимально выраженным смещением оси ИОЛ относительно анатомической оси, варьировала от 1,3 до 6 мм, а максимальный угол наклона, который определяли, как правило, на аксиальных УЗ-срезах, проходящих через продольную и поперечную оси ИОЛ, — в диапазоне 3—60 градусов (рис. 4, а, в).

У 8 пациентов дислокация ИОЛ, диагностированная на обоих глазах, была индуцирована травмой на фоне исходной недостаточности связочно-капсулярного аппарата по причине псевдоэксфолиативного синдрома и/или первичной глаукомы. Максимальная степень дислокации, характерная для этого типа, в большинстве случаев свидетельствовала о нарушении целостности капсульного мешка. В семи глазах в передней камере визуализировали грыжу стекловидного тела, минимальное расстояние от роговицы до передней поверхности грыжи составило 1,2 мм. В 12 случаях ИОЛ была дислоцирована вместе с сохранной капсулой, причем в семи глазах визуализировали также внутрикапсульное кольцо (см. рис. 4, б), а в одном случае опорный элемент ИОЛ частично был дислоцирован в переднюю камеру глаза (см. рис. 4, в). При дислокациях комплекса ИОЛ—капсульный мешок наклон ИОЛ относительно фронтальной плоскости не превышал 7—8 градусов, что, возможно, было связано с большей устойчивостью комплекса в глазу и создавало лучшие предпосылки для репозиции ИОЛ [19]. В случаях максимального смещения ИОЛ (11 глаз), когда в области зрачка ее не визуализировали, проведение УБМ для определения положения ИОЛ было малоинформативно.

Четкое определение положения дислоцированной ИОЛ лежит в основе правильного выбора тактики хирургического лечения, который следует осуществлять не только исходя из типа и степени дислокации ИОЛ, но и в зависимости от сопутствующих осложнений, например, наличия хрусталиковых масс в задней камере глаза, патологических изменений стекловидного тела, наличия синехий и т.д. Наблюдаемые у пациентов 3-й группы выраженные смещения ИОЛ практически во всех случаях можно было обнаружить уже при стандартной диагностике. Вместе с тем УБМ в большинстве случаев являлась безальтернативным способом получения информации о состоянии структур немой зоны глаза, необходимой для принятия решения при планировании и выборе способа репозиции ИОЛ.

В 47 случаях (47 глаз) УБМ проводили для оценки состояния переднего отрезка глаза при вторичной глаукоме, развившейся в глазах с артифакией. На момент проведения обследования сроки после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (которая согласно записи в эпикризе у всех пациентов протекала без осложнений) составили от 4 до 36 мес (в среднем 19,8±8,9 мес).

У 12 пациентов жалобы отсутствовали, но в ходе клинического обследования выявляли повышение показателей ВГД. Остальные пациенты жаловались на дискомфорт, периодическое покраснение глаза, боли в глазу и снижение остроты зрения.

При стандартной биомикроскопии в 35 случаях обнаруживали дисперсию пигмента на передней поверхности ИОЛ и только в 10 — незначительную (в пределах 0,5—1,0 мм) децентрацию оптического элемента ИОЛ при медикаментозном мидриазе. При гониоскопии угол передней камеры был открыт, с выраженной пигментацией от 2 до 4 баллов по классификации А.П. Нестерова. При этом пигментация структур угла передней камеры на парных глазах соответствовала возрастной норме. ВГД было декомпенсировано во всех артифакичных глазах и варьировало в пределах 27—35 мм рт.ст. по Маклакову. В 25 случаях ВГД было нормализовано благодаря гипотензивной терапии. В парных глазах признаков глаукомы не обнаруживали.

По результатам УБМ оптический элемент был центрирован относительно оптической оси глаза в 31 случае, а в 16 — была обнаружена децентрация в пределах 0,3—1,2 мм. Тем не менее исследование позволило выявить нарушения внутрикапсульной фиксации у всех пациентов. При этом один или оба опорных элемента ИОЛ имели контакт со структурами увеального тракта: задней поверхностью радужки в прикорневой зоне (см. рис. 5, а), цилиарной бороздой (см. рис. 5, б, в), цилиарными отростками или плоской частью цилиарного тела. В 20 случаях один из опорных элементов располагался внутри капсульного мешка, а противоположный контактировал с корнем радужки, цилиарной бороздой или непосредственно с цилиарным телом; в 27 случаях оба опорных элемента находились вне капсульного мешка, располагаясь либо симметрично (цилиарная борозда — цилиарная борозда, цилиарные отростки — цилиарные отростки), либо асимметрично (цилиарная борозда — цилиарные отростки, корень радужки — цилиарные отростки, задняя камера — цилиарные отростки, цилиарные отростки — плоская часть цилиарного тела). При симметричном положении гаптических элементов оптический элемент располагался во фронтальной плоскости глаза, при асимметричном, как правило, был отклонен от фронтальной плоскости, и угол наклона варьировал от 3 до 8 градусов. В ряде случаев имел место контакт периферической зоны оптического элемента ИОЛ с пигментным листком зрачковой зоны радужки.

В 29 глазах, в которых был обнаружен контакт опорного элемента ИОЛ с цилиарным телом, в пристеночных отделах стекловидного тела выявляли признаки воспаления в виде гиперрефлективного снежкообразного экссудата, «нежных» тяжей и мелкодисперсных помутнений (см. рис. 5, в).

Анализ сканограмм позволил предположить, что контакт опорных элементов ИОЛ со структурами увеального тракта стал причиной избыточного вымывания пигмента из пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Дисперсия с осаждением свободных гранул пигмента не только на поверхности ИОЛ, но и в трабекулярной сети привела к обструкции путей оттока и развитию вторичной пигментной глаукомы. С другой стороны, опорные элементы, расположенные в тесном контакте с анатомическими структурами увеального тракта, явились источником длительного механического раздражения реактивных тканей. В 62% случаев (29 глаз) это инициировало местное асептическое воспаление (реактивный увеит), признаки которого были обнаружены при УБМ. Следует отметить, что клинические симптомы воспаления (с периодическими обострениями) были зафиксированы только у 11 пациентов. Известно, что периферический увеит в ряде случаев может привести к развитию вторичной (увеальной) глаукомы [18, 25].

Таким образом, при вторичной глаукоме в «артифакичных» глазах УБМ является, по существу, единственным методом визуализации, который позволяет выявить наличие и локализацию контакта элементов ИОЛ с «реактивными» тканями увеального тракта, а также оценить степень патологических изменений в переднем отрезке глаза. Анализ сканограмм свидетельствует о том, что пусковым механизмом развития вторичной глаукомы в глазах с артифакией является нарушение или отсутствие эндокапсулярной фиксации ИОЛ, ведущее к травмирующему контакту опорных элементов с анатомическими структурами увеального тракта.

Вопрос выбора модели ИОЛ для вторичной имплантации (даже при полной сохранности задней капсулы хрусталика) остается дискутабельным [5, 11, 21, 24, 29, 33]. При вторичной имплантации практически невозможно расположить ИОЛ внутри капсульного мешка из-за фиброзирования и адгезии переднего и заднего листков капсулы в зоне экватора. Выбор типа фиксации ИОЛ должен быть продиктован не только (и не столько) предпочтениями хирурга в плане удобства имплантации ИОЛ, но и основываться на объективной оценке условий для ее проведения. Так как приоритетным местом расположения линзы является задняя камера, главная задача при планировании вторичной имплантации ИОЛ заключается в оценке состояния структур задней камеры с учетом целого ряда вопросов:

— в какой степени сохранна капсула;

— имеются ли иридокапсулярные или иридокорнеальные синехии;

— каково содержимое задней камеры (остаточные хрусталиковые массы, стекловидное тело);

— каково положение цилиарных отростков, определяющее конфигурацию цилиарной борозды.

В ходе стандартного клинического обследования пациентов с афакией практически во всех случаях обнаруживали нарушение диафрагмальной функции зрачка, проявляющееся изменением его формы, размеров, положения и ригидностью. В связи с этим оценить степень сохранности капсульного мешка в большинстве случаев было затруднительно.

В ходе УБМ в 10 глазах с афакией (7 из них после удаления врожденной катаракты, 2 — старческой и 1 — осложненной увеитом) обнаруживали сохранные фрагменты капсулы. Детальное сканирование по всем меридианам показало, что в трех случаях была сохранна вся задняя капсула, в том числе и в оптической зоне (рис. 6, а),

Наш опыт свидетельствует о том, что фрагменты капсулы могут служить надежной опорой для ИОЛ в случае сохранности в пределах более трех квадрантов. Так как цилиарные отростки в описанных случаях имели среднее положение, а профиль цилиарной борозды был достаточно глубокой конфигурации, этим пациентам была рекомендована и успешно проведена вторичная имплантация ИОЛ фиксацией в цилиарной борозде на «остатках» капсульного мешка. В пяти глазах при сохранности периферической зоны капсулы (шириной до 3 мм) обнаруживали участки адгезии последней с пигментным листком радужки (см. рис. 6, в). В таких случаях некоторые авторы рекомендуют использовать остатки капсулы для реконструкции цилиарной борозды и надежной фиксации ИОЛ в задней камере [21, 23, 32]. На основании данных УБМ было рекомендовано ориентировать опорные элементы ИОЛ в меридианах, свободных от иридокапсулярных спаек.

Немаловажным достоинством УБМ является возможность не только выбора наиболее предпочтительного меридиана для имплантации, но и измерения диаметра цилиарной борозды (что должно быть учтено при выборе линейных параметров гаптики ИОЛ), так как известно, что различия в размере горизонтального и вертикального меридианов зачастую могут оказаться существенными [8, 33].

Известно, что у пациентов с афакией после удаления врожденной или травматической катаракты могут иметь место различные анатомические нарушения структур переднего отрезка глаза [14, 15]. При УБМ-сканировании в 19 глазах (с неравномерной или мелкой передней камерой, обнаруженной в ходе стандартного клинического обследования) в задней камере выявляли остаточные хрусталиковые массы, имеющие на сканограммах вид гиперрефлективных структур с округлыми очертаниями. Имеющие форму кольца, а точнее, вид валика или «бублика» остатки хрусталикового вещества, локализованного между передним и задним листками капсулы у экватора, носят название кольца Земмеринга. Такие кольца были обнаружены в пяти глазах (рис. 7, а),

В одном случае проминенция радужки, обнаруженная при биомикроскопии, была вызвана наличием кистовидной полости в толще радужки (см. рис. 7, в). С помощью УБМ было выявлено, что полость кисты на ³/₄ заполнена арефлективным содержимым, на дне визуализировали небольшое количество субстанции средней рефлективности с уровнем, над кистой обнаруживали иридокорнеальную синехию. Стромальные кисты радужки в отличие от наиболее распространенных нейроэпителиальных (появляющихся в пигментном эпителии первично), как правило, являются вторичными (вследствие врастания эпителия в результате предшествовавшего хирургического вмешательства). УБМ была единственным способом визуализации кистовидной полости в толще радужки.

У пациентов с посттравматической афакией патологические изменения структур глаза были более значительными и многообразными, при этом степень их выраженности напрямую зависела от характера и тяжести перенесенной травмы, степени посттравматического воспаления и особенностей последующих операций. Так, в трех случаях после удаления травматической катаракты из-за наличия непрозрачных зрачковых мембран визуализация глубжележащих структур при биомикроскопии была неосуществима. В ходе проведения УБМ визуализировали деформацию и истончение радужки, окклюзионные фиброзные зрачковые мембраны, в задней камере обнаруживали спаянные с радужкой хрусталиковые массы с гиперрефлективными (фиброзированными) элементами капсулы (рис. 8, а),

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что УБМ позволяет точно оценить состояние анатомических структур переднего отдела глаза, в том числе в прикрытой радужкой зоне, что дает возможность получить ответы на вопросы, которые возникают при планировании вторичной имплантации ИОЛ с учетом критериев, приведенных выше. Четкое представление о состоянии «немой» зоны глаза позволяет адекватно оценить возможности вторичной имплантации с учетом степени сохранности капсулы, конфигурации и параметров цилиарной борозды, выбрать наиболее подходящий способ фиксации ИОЛ, избежать травмирования анатомических структур и провести операцию в наиболее щадящем режиме. Кроме того, в глазах с афакией УБМ — практически единственный метод визуализации, который позволяет выявить и оценить структурные нарушения глазного яблока, индуцированные полученной травмой, перенесенным увеитом или неадекватной эвакуацией хрусталиковых масс в ходе удаления катаракты (иридокапсулярные или иридокорнеальные синехии, дефекты радужки, зрачковые мембраны, остаточные хрусталиковые массы, витреоретинальные пролиферации и др.). Исходя из этого, для адекватной оценки условий проведения вторичной имплантации ИОЛ рекомендуется включить УБМ в алгоритм обследования пациентов с афакией.