Фрагментация ядра хрусталика является важнейшим этапом всех технологий современной факоэмульсификации, которая позволяет снизить общую травматичность вмешательства и способствует предупреждению ряда возможных осложнений [1—3]. Несмотря на то что вопросы фрагментации ядра хрусталика актуальны, прежде всего при удалении плотных и особо плотных катаракт [4—6], факоэмульсификация мягких катаракт с ядром I и II степени плотности по классификации Буратто также имеет свои характерные особенности, связанные с фрагментацией и эмульсификацией ядра. Эти особенности фрагментации мягкого ядра хрусталика особенно важны при выполнении факоэмульсификации с рефракционной целью и имплантации мультифокальных и торических интраокулярных линз (ИОЛ), когда требуется полное сохранение капсульного мешка и связочного аппарата хрусталика. При этом важно минимизировать мощность и экспозицию ультразвука. Необходимо отметить, что формирование глубоких борозд в мягком ядре хрусталика связано с повышением риска повреждения задней капсулы хрусталика, в связи с чем методы фрагментации ядра, эффективные при III и IV степени его плотности, не показаны при мягком ядре I и II степени плотности [7, 8].

В некоторых работах обосновывается возможность факоэмульсификации мягкого ядра без его фрагментации, но это, как правило, увеличивает суммарную ультразвуковую энергию и, соответственно, травматичность операции прежде всего для эндотелия роговицы [9, 10]. Для повышения эффективности эмульсификации мягкого ядра и снижения травматичности вмешательства предложены различные ротационные способы ультразвуковой факоэмульсификации мягкого ядра, при которых ядро вращается навстречу факонаконечнику, а эмульсификация периферических и парацентральных его отделов производится в виде «улитки». Однако это связано с увеличением риска повреждения задней капсулы в момент завершения эмульсификации очередной порции ядра [11, 12]. Для повышения эффективности таких ротационных методик и снижения риска повреждения задней капсулы предлагается использовать факонаконечник специальной конструкции с дополнительным ирригационным отверстием и факоиглой с углом среза 20° [13].

В современных моделях факоэмульсификаторов усовершенствован контроль потока жидкости [14]. Это позволяет выполнять эмульсификацию мягкого ядра без использования ультразвука, только за счет максимально высокого уровня вакуума и особого метода фрагментации ядра, заключающегося в образовании выемки в центре, фиксации ядра за счет вакуума и последующей фрагментации чоппером, что зачастую весьма сложно при мягком ядре [8].

Данные литературы и наши предыдущие исследования показывают обязательное отрицательное влияние низкочастотного ультразвука на центральную зону сетчатки, независимо от технологии ультразвуковой факоэмульсификации, т.е. определяющим является именно использование низкочастотного ультразвука в ходе эмульсификации хрусталика. В то же время применение гидромониторной фрагментации хрусталика, то есть отсутствие ультразвукового воздействия на хрусталик, не оказывает негативного влияния на состояние макулярной зоны сетчатки [15, 16].

Отсутствие негативного воздействия ультразвука на центральную зону сетчатки особенно важно при удалении некоторых осложненных катаракт, а также при факоэмульсификации у пациентов с миопией высокой степени, когда имеются исходные изменения в макулярной области. При этом у пациентов с миопией высокой степени, преимущественного молодого возраста, достаточно часто производится удаление мягкого хрусталика с рефракционной целью.

Цель исследования — разработать методику эмульсификации хрусталика с мягким ядром без использования ультразвука.

Материал и методы

Хирургическое лечение выполнено 57 пациентам (57 глаз) в возрасте от 21 года до 43 лет: в 23 случаях была начальная или незрелая катаракта, в 34 случаях проведено удаление хрусталика с рефракционной целью при миопии высокой степени и сложном миопическом астигматизме. Больных, перенесших какие-либо офтальмологические хирургические или лазерные вмешательства, а также пациентов с тяжелой общесоматической патологией в исследование не включали.

Полное офтальмологическое обследование выполняли до операции, через 1, 3, 7 дней и через 1 мес. Срок наблюдения составил до 1 года.

В ходе хирургического вмешательства оценивали объем требуемого ирригационного раствора для выполнения этапа удаления ядра хрусталика, частоту случаев необходимости подключения ультразвука для полной эмульсификации ядра хрусталика. Проводили оценку интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Хирургическое вмешательство выполняли с помощью факоэмульсификатора Centurion Vision System (Alcon Laboratories, Inc., США). Для интраокулярной коррекции афакии использовали монофокальные и мультифокальные гидрофобные акриловые ИОЛ. При имплантации мультифокальных торических ИОЛ в ходе хирургического вмешательства применяли диагностическую навигационную систему VERION (Alcon GPS WaveLight GmbH, Германия).

В связи с тем, что распределение в выборках отличалось от нормального, для обработки полученных данных применяли непараметрические методы статистического анализа.

Техника операции

Максимальный мидриаз получали за счет применения препаратов, действующих как на сфинктер, так и на дилататор зрачка. За 3 дня до операции назначали ингибиторы синтеза простагландинов согласно предложенной нами методике [17]. Во всех случаях применяли инстилляционную эпибульбарную анестезию. Основной клапанный роговичный разрез производили с височной стороны. Выполняли дополнительный парацентез по лимбу. В переднюю камеру вводили вискоэластик. С помощью пинцета выполняли передний непрерывный капсулорексис диаметром 5,0—5,2 мм, затем тщательную гидродиссекцию ядра хрусталика, добиваясь его свободного вращения (рис. 1). При мягком хрусталике это требует особого внимания, так как в отличие от плотного ядра мягкое вращается без тщательной гидродиссекции с большим сопротивлением. Факонаконечником аспирировали передние кортикальные слои ядра с целью обеспечения плотного контакта факонаконечника с ядром перед началом его аспирации.

Рис. 1. Тщательная гидродиссекция мягкого ядра хрусталика.

Ультразвуковой наконечник вводили в капсульный мешок в периферический отдел ближе к перпендикулярному к основному клапанному разрезу диаметру капсульного мешка со стороны ведущей руки хирурга. Срез факоиглы располагали под краем капсулорексиса на границе ядра и эпинуклеуса, ориентируя факоиглу к периферии ядра хрусталика (рис. 2). Во всех случаях использовали факоиглу с углом среза 45°. Применяя максимально высокий уровень вакуума (не менее 600 мм рт.ст.), добивались плотного контакта с поверхностью ядра хрусталика и фиксации мягкого ядра на факонаконечнике, внедряя наконечник в периферические слои мягкого ядра и аспирируя первый фрагмент периферической зоны ядра без использования ультразвука, только за счет высокого вакуума. Ротировали ядро вторым инструментом, введенным через парацентез, во фронтальной плоскости движением из-под факонаконечника в сторону среза факоиглы (рис. 3, 4). Такое направление вращения ядра является важным в плане предупреждения возможного повреждения задней капсулы хрусталика при использовании высокого уровня вакуума, так как между факонаконечником и задней капсулой практически постоянно имеется слой вещества хрусталика. Выбор второго инструмента в основном зависит от предпочтений хирурга. Применяя вращение ядра из-под наконечника к срезу факоиглы, производили аспирацию всей периферической зоны ядра хрусталика без использования ультразвука.

Рис. 2. Начальный этап аспирации периферии ядра хрусталика.

Рис. 3. Начальный момент вращения ядра хрусталика из-под факонаконечника при аспирации периферии ядра в ходе выполнения ротационной методики.

Рис. 4. Завершающий момент вращения ядра из-под факонаконечника при аспирации периферии ядра в ходе выполнения ротационной методики.

После завершения аспирации периферии ядра хрусталика по всей окружности фиксировали факонаконечник к парацентральной зоне ядра и затем путем такого же направления вращения ядра удаляли по всей окружности парацентральную зону ядра хрусталика. Центральную, наиболее плотную зону ядра, аспирировали без использования ультразвука, фиксируя остатки мягкого ядра хрусталика к факонаконечнику с помощью введенного с соответствующей стороны второго инструмента (рис. 5).

Рис. 5. Завершение аспирации центральных отделов ядра хрусталика.

Производили ирригацию-аспирацию кортикальных масс и выполняли с помощью инжектора внутрикапсульную имплантацию ИОЛ. В случае имплантации торических ИОЛ (рис. 6) использовали диагностическую навигационную систему VERION (Alcon GPS WaveLight GmbH, Германия).

Рис. 6. Общий вид глаза после имплантации мультифокальной торической интраокулярной линзы с интраоперационным применением системы Verion.

Результаты и обсуждение

Эффективное и малотравматичное удаление мягкого ядра хрусталика требует применения иных хирургических приемов по сравнению с факоэмульсификацией плотного ядра. Различные методики фрагментации плотного и умеренно плотного ядра хрусталика трудновыполнимы и связаны с риском осложнений при фрагментации мягкого ядра. Для фрагментации мягкого ядра предлагались специальные способы, такие как hydro-chop и visco-fracture [7, 18], но, как показала клиническая практика, они малоэффективны, а их применение ограничено только случаями с минимальной плотностью ядра [12, 13]. Наиболее эффективными и безопасными в плане предупреждения возможных осложнений являются, по данным различных исследователей, ротационные методики удаления мягкого ядра хрусталика в ходе ультразвуковой факоэмульсификации [11—13].

В проведенном исследовании хирургическое вмешательство во всех случаях прошло без осложнений. Нарушений целостности края капсулорексиса не было. При выполнении удаления хрусталика с рефракционной целью крайне важно обеспечивать полную сохранность капсульного мешка, цинновых связок и края капсулорексиса, что обеспечивает расчетное положение ИОЛ с целью получения желаемой рефракции в послеоперационном периоде. Важнейшую роль в этом играет оптимальное направление вращения ядра хрусталика. Как показало исследование, наилучшим вариантом является вращение ядра из-под факонаконечника, как в предлагаемом нами способе. У всех пациентов после хирургического вмешательства отмечено полностью внутрикапсульное положение ИОЛ в заданном во время операции положении (см. рис. 6).

Результаты исследования показали, что для наиболее эффективной аспирации мягкого ядра хрусталика целесообразно применять факоиглу с углом среза 45°, что согласуется с наблюдениями других авторов [12]. Факоигла с углом среза 20° или 30°, рекомендуемая в некоторых публикациях [11, 13], оказывается менее эффективной при удалении мягкого хрусталика. Основным условием успешного выполнения аспирации мягкого хрусталика без использования ультразвука является применение максимально высокого уровня вакуума в ходе удаления ядра хрусталика (не менее 600 мм рт.ст.). Для предупреждения возможного повреждения задней капсулы хрусталика при использовании высокого уровня вакуума целесообразно вращение ядра в ходе выполнения ротационной методики удаления мягкого хрусталика в направлении из-под наконечника (против часовой стрелки, как показано в приведенном примере на рис. 3, 4).

Необходимость использования коротких импульсов ультразвука минимальной мощности в ходе удаления мягкого хрусталика по данной методике возникла лишь в 11 (19,3%) случаях эмульсификации мягкого хрусталика без запланированного использования ультразвука. При этом эффективное время ультразвука во всех случаях составило менее 1 с. В случае неточного определения плотности ядра перед операцией хирург может без каких-либо проблем завершить вмешательство с минимальным эффективным временем использования ультразвука.

Объем требуемого ирригационного раствора для выполнения этапа эмульсификации ядра хрусталика составил 33,0 (24,0; 43,0) мл, что не имеет принципиальных отличий от объема при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации с такой же степенью плотности ядра хрусталика.

У всех пациентов роговица была полностью прозрачная, начиная с первого дня после хирургического вмешательства, что способствовало быстрой реабилитации. Незначительная транзиторная гипертензия в первые 1—2 дня после вмешательства отмечена в 6 (10,5%) случаях. На протяжении остального периода наблюдения каких-либо нарушений офтальмотонуса не отмечали.

Острота зрения во всех случаях соответствовала состоянию макулярной области сетчатки. Морфофункциональные результаты применения данной методики эмульсификации мягкого ядра хрусталика будут предметом наших дальнейших сообщений.

Выводы

1. Использование современных факоэмульсификаторов, обеспечивающих высокий уровень вакуума, позволяет успешно выполнять удаление мягкого хрусталика без применения ультразвука, что предупреждает его негативное влияние на ткани глазного яблока.

2. Применение адекватных хирургических приемов, в том числе оптимального направления вращения ядра хрусталика при ротационной методике, способствует повышению эффективности удаления ядра хрусталика и предупреждению возможных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: С.Ю., А.В., М.И., Л.А., Н.Ф.

Написание текста: А.В., М.И.

Редактирование: Ю.Ю., М.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.