Одним из наиболее тяжелых, приводящих к значительному снижению зрения осложнений эндокринной офтальмопатии (ЭОП) является поражение роговицы, среди причин которого основную роль играют неполное смыкание век, увеличенная ширина глазной щели, экзофтальм, ретракция век, синдром сухого глаза (ССГ), нарушение чувствительности роговицы, аномальный мигательный рефлекс, отставание верхнего века, отсутствие феномена Белла. При воздействии нескольких факторов одновременно поражение роговицы при ЭОП приобретает особо тяжелое течение. Кроме того, А.Ф. Бровкина выделяет отдельный вариант агрессивного течения отечного экзофтальма, при котором тяжесть клинических проявлений нарастает очень быстро, характерно резкое падение остроты зрения, ранее эту форму называли «злокачественный экзофтальм» (exophthalmus malignus) [1]. Роговичный вариант сопровождается нарастанием красного хемоза: бульбарная конъюнктива отечна, резко гиперемирована, уплотнена, полулунная складка и слезное мясцо ущемлены между отечными веками. Роговица оказывается как бы погруженной в отечную конъюнктиву. Сдавление цилиарных нервов усугубляет поражение роговицы: появляются краевые инфильтраты и эрозии, при прогрессировании которых может образоваться обширная язва роговицы вплоть до ее полного расплавления и перфорации, что может привести к полной стойкой утрате зрительных функций.

Одной из ведущих причин, обусловливающих поражение роговицы при ЭОП, является ССГ. По данным разных исследователей, этот синдром развивается у 45—85% больных с ЭОП в зависимости от стадии заболевания [2, 3]. Однако изменения конъюнктивы при этом не носят специфического характера при ЭОП [4, 5]. Сухость поверхности глазного яблока может быть вызвана несколькими факторами. Увеличение выстояния глазного яблока, значительное расширение глазной щели, отсутствие ее смыкания способствуют повышению испарения слезной прекорнеальной пленки, приводящему к увеличению ее осмолярности, в результате чего происходит повреждение эпителия роговицы [6]. В работе G. Gilbard и R. Farris [6] не было обнаружено корреляции между степенью повреждения поверхности глаза и величиной экзофтальма, отставанием верхнего века, лагофтальмом, а слезопродукция у пациентов с ЭОП, по результатам теста Ширмера, была в пределах нормы. По данным этого исследования, степень кератопатии зависит только от ширины глазной щели. Позже подобное исследование было проведено A. Khurana и соавт. [7], в нем 15 пациентов с недавним анамнезом заболевания сравнивались с 15 длительно наблюдавшимися пациентами и 30 здоровыми лицами. В результате разницы между рН слезной пленки, окрашиванием флюоресцеином и показателями теста Ширмера в группах выявлено не было, в то же время отмечалась достоверно большая интенсивность окрашивания бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым у пациентов обеих опытных групп по сравнению с результатами контрольной. Кроме того, у пациентов с ЭОП частота мигательных движений была достоверно выше, чем в контрольной группе, что было интерпретировано как механизм компенсации сниженного времени разрыва слезной пленки (ВРСП), хотя достоверное снижение ВРСП отмечалось только в группе с длительным анамнезом заболевания. В другом исследовании пациентов в активной стадии ЭОП было показано, что степень повреждения поверхности глаза коррелирует со снижением слезопродукции, а не с экспозицией роговицы или ограничением подвижности глазного яблока кверху, что связано с вовлечением в патологический процесс слезной железы [8]. С одной стороны, инфильтрация воспалительными клетками слезной железы может привести к недостаточной слезопродукции, выявляемой при помощи теста Ширмера в различных модификациях. С другой стороны, расширение глазной щели, ее неполное смыкание, аномальный мигательный рефлекс способствуют повышению испарения слезной прекорнеальной пленки, что приводит к увеличению ее осмолярности и в результате — к повреждению эпителия роговицы [6]. По данным А.Ф. Бровкиной и О.Г. Пантелеевой [9], именно с этим связаны жалобы пациентов уже на стадии компенсации на чувство инородного тела, жжение, резь и др. Инфильтрация воспалительными клетками слезной железы обусловлена физиологической экспрессией рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ), с которыми в активную фазу ЭОП могут связываться антитела к ТТГ, что может привести к недостаточной слезопродукции [8]. При длительном анамнезе ЭОП тоже происходит повреждение слезной железы воспалительными клетками, что отражается на ее функции и, следовательно, составе [10, 11].

В исследовании M. Brasil и соавт. [12] степень окрашивания конъюнктивы бенгальским розовым достоверно коррелировала только с величиной глазной щели, достоверной связи с данными экзофтальмометрии выявлено не было.

По данным Я.О. Груши и соавт. [13], были выявлены следующие модифицируемые факторы риска поражения роговицы при ЭОП: активность воспалительного процесса в орбите, величина экзофтальма, лагофтальма и глазной щели, ретракция нижнего века, увеличение степени окрашивания конъюнктивы витальными красителями и уменьшение чувствительности роговицы. Кроме того, в этой работе было выявлено, что снижение экспрессии гена β-дефенсина-2, наряду с другими факторами риска, может также приводить к поражению роговицы при ЭОП. β-Дефенсин-2 является эффекторной молекулой врожденного иммунитета (противомикробный пептид), которая синтезируется в эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы [14]. β-Дефенсин-2 (HBD-2) в норме практически не продуцируется, его синтез индуцируется антигенами бактерий, вирусов, а также при нарушении целостности эпителия роговицы.

Снижение чувствительности также играет важную роль в развитии патологических изменений роговицы при ЭОП. По данным А.Ф. Бровкиной, на стадии компенсации ЭОП чувствительность роговицы еще сохранена, при субкомпенсации она снижена или отсутствует, что в совокупности с другими причинами приводит к инфильтрации или язве роговицы на стадии декомпенсации. В связи со схожей этиологией классификация нейротрофической кератопатии по Mackey [15] может быть с некоторыми оговорками применена и к кератопатии при ЭОП. Согласно этой классификации, выделяют три стадии кератопатии. Для I стадии характерны умеренно выраженные неспецифические симптомы, такие как окрашивание витальными красителями (бенгальским розовым, лиссаминовым зеленым) конъюнктивы нижнего века (самый ранний признак), увеличение вязкости слезной прекорнеальной пленки, снижение ВРСП. Эти факторы приводят к возникновению точечной эпителиопатии, что можно выявить при окраске роговицы флюоресцеином, а затем, при отсутствии лечения, к васкуляризации и помутнению роговицы. На II стадии возникает незаживающий эпителиальный дефект. Окружающий эпителий истончен, появляются складки десцеметовой мембраны, строма становится отечной. Характерным признаком этой стадии является овальная или круглая форма дефекта. Края дефекта со временем могут стать нечеткими. Для III стадии характерен лизис стромы с возможной последующей перфорацией. При этом пациент может не предъявлять жалоб в связи с отсутствием чувствительности роговицы. Эта стадия чаще всего наступает при отсутствии адекватного лечения предыдущих стадий заболевания, хотя в некоторых случаях даже своевременно начатое корректное лечение не спасает от тяжелых проявлений нейротрофической кератопатии.

При выборе тактики местного лечения кератопатии можно руководствоваться принципами лечения нейротрофической кератопатии [15]. На I стадии кератопатии достаточно применения любрикантов, мазей и гелей, кроме того, желательно нарушить отток слезы через нижнюю слезную точку, установив окклюдер, для повышения естественного увлажнения поверхности глаза. Задачей лечения на II стадии является устранение эпителиального дефекта для предотвращения его прогрессирования в язву роговицы. Для этого к увлажняющим препаратам с профилактической целью добавляют местные антибактериальные средства. Кроме того, на этой стадии требуется проведение вмешательств, приводящих к уменьшению величины глазной щели (тарзорафия, инъекции ботулотоксина типа, А (БТА) в леватор верхнего века), а также биопокрытие дефекта (амниотической мембраной, аутослизистой). Лечение на III стадии направлено на предотвращение лизиса стромы и профилактику перфорации. Для биопокрытия дефектов роговицы многие авторы отдают предпочтение использованию амниотической оболочки [16—18]. Кроме тарзорафии, возможно применение цианоакрилатного клея и ношение контактных линз. При возникновении перфорации при размерах отверстия менее 2 мм возможно применение клея, однако в подавляющем большинстве случаев необходима экстренная послойная или сквозная кератопластика.

Однако данные принципы лечения по отношению к кератопатии при ЭОП в связи с ее многофакторностью применимы с некоторыми оговорками. Поскольку значительную роль в определении тяжести кератопатии играют величина экзофтальма, лагофтальма и ретракции век, коррекция именно этих факторов может стать решающей в лечении [19]. Поэтому принципы лечения нейротрофической кератопатии в данном случае применимы в рамках принципов хирургического лечения ЭОП.

Лечение кератопатии при ЭОП зависит как от стадии ЭОП, так и от тяжести поражения роговицы. Так, при субкомпенсации или декомпенсации отечного экзофтальма, помимо местного лечения, необходимо проводить патогенетически направленное лечение, заключающееся в применении высоких доз глюкокортикоидов (ГК). Тяжелое поражение роговицы при ЭОП требует комбинированного лечения, заключающегося в выполнении реконструктивных операций на веках, орбите и роговице в сочетании с комплексом патогенетически ориентированной терапии ЭОП [19—21].

Таким образом, одной из ключевых задач при лечении поражения роговицы является уменьшение величины глазной щели, коррекция ретракции верхних и нижних век.

Введение БТА является простым и малоинвазивным способом уменьшения величины глазной щели и коррекции ретракции верхнего века. При ЭОП его применяют с двумя разными целями: для значительного сужения глазной щели (тогда речь идет о протективном птозе верхнего века) и для коррекции ретракции верхнего века (когда птоз уже является осложнением процедуры). Желаемая степень уменьшения величины глазной щели определяется тяжестью поражения роговицы и зависит от количества вводимого препарата. Протективный птоз является вариантом временной тарзорафии. G. Adams и соавт. [22] впервые сообщили о применении БТА для лечения незаживающих эпителиальных дефектов роговицы. Для достижения протективного птоза препарат вводят в леватор верхнего века транскутанно или трансконъюнктивально в дозе 10—15 ЕД; полный птоз, по разным данным, сохраняется в среднем в течение 16—46 дней с последующим постепенным восстановлением в течение 8,5—9,2 нед [22—24]. Наиболее частым осложнением этой процедуры является парез верхней прямой мышцы (возникает в 67—80% случаев) и как следствие — диплопия [22—24]. Кроме того, парез верхней прямой мышцы может привести к уменьшению феномена Белла, в связи с чем в результате гипотропии увеличивается площадь экспонируемой роговицы. По данным М. Naik, введение ботулотоксина в передние отделы леватора позволяет значительно снизить частоту этого осложнения.

A. Scott [25] впервые предложил использовать БТА для коррекции ретракции верхнего века при ЭОП. В настоящее время существует достаточно много исследований, посвященных этой проблеме [26—32]. На основании этих работ можно выделить следующие методы введения ботулотоксина в леватор верхнего века: чреcкожно [26] или трансконъюнктивально [27, 30], подкожно [28], а также субконъюнктивально. Не существует единого мнения по поводу дозы ботулотоксина, необходимой для коррекции ретракции верхнего века. По мнению разных авторов, она составляет от 2,5 до 20 ЕД в зависимости от тяжести ретракции, в том числе возможно введение препарата в 2 этапа при гипокоррекции.

В качестве временного способа уменьшения величины глазной щели при экспозиционной кератопатии у пациентов с ЭОП также возможно введение в верхнее веко геля стабилизированной гиалуроновой кислоты [33]. Гель вводят в верхнее веко кпереди от сухожилия леватора и/или внутрь, и/или под претарзальную часть круговой мышцы глаза, и/или подкожно. Для минимальной коррекции препарат сначала вводят под пальпебральную и пресептальную части круговой мышцы глаза, а в случае недостаточного эффекта — внутримышечно и подкожно. Для достижения максимального эффекта возможно дополнительное введение препарата в следующей последовательности: на верхнем веке — в область кпереди от septum orbitale, между сухожилием леватора и верхней тарзальной мышцей — в пресептальную часть круговой мышцы глаза, в преапоневротическую жировую клетчатку. Такое введение позволяет дозировать объем вводимого препарата в зависимости от желаемого результата [33].

Тарзорафия является наиболее технически простым и безопасным хирургическим методом сужения глазной щели и коррекции ретракции век. Эта процедура заключается во временном или постоянном смыкании краев век. Благодаря этому удается уменьшить ширину глазной щели и, таким образом, сократить поверхность испарения слезы. Кроме того, при этом обеспечивается более полноценный контакт роговицы со слезным ручьем. При дефекте роговицы снижение амплитуды движений век уменьшает травматизацию поврежденного эпителия. У пациентов с ЭОП и поражением роговицы, по мнению некоторых авторов, тарзорафия является операцией выбора [34].

Существует 4 вида тарзорафии [35, 36]. Первый вид — краткосрочная бесшовная тарзорафия, при которой веки фиксируются при помощи пластыря, специального клея (эффект сохраняется несколько дней), возможно также достижение пареза леватора путем введения БТА (подробно описано в разделе, посвященном коррекции ретракции верхнего века). Использование цианоакрилатного клея для временного сведения век впервые было предложено Schimek и Ballou в 1966 г. Этот метод достаточно прост в исполнении, но при его использовании не всегда возможно проводить осмотр. Кроме того, при попадании клея в конъюнктивальные своды он, засыхая, может дополнительно травмировать роговицу [37].

Второй вид тарзорафии — временная тарзорафия с применением швов (в том числе с использованием валиков). Сведение век обычно сохраняется в течение 4—6 нед. Чаще всего при выполнении этого вида тарзорафии используют различные защитные валики и пластинки с целью профилактики прорезывания швов.

Третий вид тарзорафии — постоянная тарзорафия с возможностью последующего открытия. Для этого иссекают эпителиальный покров соответствующих краев век и сближают их при помощи швов, в результате чего формируется стойкое сращение. Используют рассасывающиеся швы или нерассасывающиеся швы на прокладках.

Четвертый, наиболее сложный, вид тарзорафии — кровавая тарзорафия, при которой веки расщепляют на переднюю и заднюю пластинки, которые ушивают послойно. К этому же виду тарзорафии относится замковая тарзорафия. Этот метод заключается в формировании тарзального лоскута на одном веке, который вставляют между пластинками другого века и затем в таком положении накладывают швы. При этом виде тарзорафии в последующем возможны сложности с «расшиванием» век.

У пациентов с ЭОП не все виды тарзорафии позволяют достичь желаемого результата, поскольку при выраженном экзофтальме сращение краев век происходит сложнее. Поэтому наиболее целесообразно проведение четвертого вида тарзорафии, обеспечивающего наиболее надежное сближение краев век.

Хирургическая коррекция ретракции верхнего века — сложная проблема, особенно у пациентов с ЭОП. Множество операций предложено для этой цели. Большинство этих методик подразумевает изолированные или комбинированные действия на апоневрозе леватора, самом леваторе и/или мышце Мюллера (рецессия, удлинение, иссечение или транспозиция ретракторов век), которые ослабляют или удлиняют ретракторы верхнего века. [38—41].

Предложено множество эффективных способов коррекции ретракции верхнего века, доступ осуществляется двумя основными путями: через конъюнктиву и через кожу. Для каждого доступа разработаны различные методики. Коррекцию ретракции верхнего века возможно осуществить при помощи иссечения или рецессии мышцы Мюллера передним или задним доступом [42—47], рецессии апоневроза леватора с применением hang-back швов или без них [42, 44, 45], миотомии леватора различной степени с имплантацией спейсера (аутогенная консервированная широкая фасция, донорская склера, хрящ ушной раковины, предплюсневые кости, обработанный коллаген, гортекс или аллопластические материалы) между дистальным концом леватора и тарзальной пластинкой [42, 44—46], трансплантации комплекса мышцы Мюллера, конъюнктивы и тарзальной пластинки с противоположного века при коррекции птоза или путем ротации тарзального лоскута на ножке [48]. V. Elner и соавт. в 2004 г. описали процедуру, заключающуюся в рассечении кожи, круговой мышцы, апоневроза леватора, мышцы Мюллера и конъюнктивы [49].

Недавние исследования показали, что декомпрессия орбиты приводит к уменьшению степени ретракции как верхнего, так и нижнего века [50]. Если требуется проведение декомпрессии орбиты и/или операции на экстраокулярных мышцах, то эти вмешательства осуществляют до коррекции ретракции. У пациентов с односторонним или сильно асимметричным экзофтальмом для коррекции ретракции верхнего века оптимальным в функциональном и эстетическом отношении считают жировую и/ или костную декомпрессию орбиты [51].

При умеренной ретракции нижнего века, как правило, бывает достаточно рецессии ретракторов и латеральной кантопластики [52]. В 1979 г. Anderson и Gordy предложили tarsal strip procedure, позже она была несколько модифицирована другими авторами [53, 54]. Существенным недостатком этих методик является частое рецидивирование ретракции вследствие фиброза [55].

Хирургическая коррекция более выраженной ретракции подразумевает удлинение нижнего века при помощи постановки спейсеров между тарзальной пластинкой и ретракторами, благодаря чему обеспечивается необходимая высота и каркас века. Выбор оптимального материала для спейсера до сих пор остается спорным вопросом, целый ряд ауто-, гомо-, ксеногенных и синтетических материалов предложен для этих целей.

Из биологических тканей широкое применение получила консервированная гомосклера, однако ее использование ограничено низкой доступностью, риском передачи инфекций и рецидивом ретракции вследствие абсорбции и фиброза трансплантата [56]. Использование тарзоконъюнктивальной пластинки с верхнего века впервые было предложено в 1918 г. Blaskovics, однако его попытки достижения приемлемого результата были безуспешны. С тех пор об удачном применении этого лоскута сообщили многие авторы [57, 58]. Этот трансплантат оптимален с точки зрения гистологического строения, однако существенным недостатком при его использовании является ограниченная высота (не более 4 мм).

В 1985 г. впервые было описано применение сложного лоскута с верхнего нёба в окулопластике [59]. Использование этого трансплантата обеспечивает необходимую высоту и каркас нижнему веку. Кроме того, место забора подвергается полному заживлению, однако из-за обнажения костной ткани занимает длительное время [60]. Осложнения со стороны глаза случаются редко и обычно ограничены эрозией роговицы [61]. В связи с вышеперечисленными достоинствами ряд авторов считают этот лоскут идеальным спейсером при коррекции ретракции нижнего века [62].

В качестве спейсеров было предложено несколько синтетических материалов: мерсиленовая сетка, пористый полиэтилен (Медпор) и некоторые другие. Пористый полиэтилен благодаря небольшой толщине и приемлемой эластичности получил наиболее широкое применение остальных синтетических материалов, в том числе у тех пациентов с ЭОП, у которых использование аутогенных тканей невозможно или неэффективно [63—65]. Однако при применении синтетических материалов существует высокий риск протрузии.

Поражение роговицы при ЭОП может приводить к значительному снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Данные об этиологии этого состояния различны, однако в большинстве исследований выявлены следующие предрасполагающие факторы: активность воспалительного процесса в орбите, экзофтальм, увеличение ширины глазной щели, ретракция нижнего века, лагофтальм, а также увеличение степени окрашивания конъюнктивы витальными красителями и уменьшение чувствительности роговицы. Лечение кератопатии при ЭОП должно быть направлено на коррекцию этих факторов и включать как консервативное (иммуносупрессивное), так и хирургическое лечение. Важное значение приобретают нехирургические методы лечения (БТА, гель стабилизированной гиалуроновой кислоты), позволяющие временно уменьшать величину глазной щели и ретракции век, что особенно ценно при тяжелом соматическом состоянии пациента.