Анофтальм и некоторые виды врожденной и воспалительной патологии нуждаются в глазопротезировании как методе медико-социальной реабилитации. В настоящее время показатель распространенности анофтальма на территории России составляет 24,47 на 10 000 населения, а число энуклеаций ежегодно в среднем колеблется в пределах 8000—12 000 больных [1]. Косметические и функциональные результаты глазопротезной помощи определяются многообразием факторов и зависят в основном от определения четких показаний к удалению глаза; выбора рациональной технологии оперативного вмешательства с использованием оптимального имплантата для формирования опорно-двигательной культи (ОДК) при отсутствии противопоказаний; адекватного первичного, ступенчатого и планового протезирования; выбора необходимых параметров протезов из стекла или пластмассы; использования по показаниям и срокам индивидуальных форм протезов; соблюдения сроков замены протезов и санитарно-гигиенических требований при пользовании изделием; психокоррекции; своевременности проведения реконструктивных и пластических операций в области орбиты [2—7].

Удаление глазного яблока проводится вследствие осложнений тяжелой травмы, онкопатологии, воспалительных, врожденных процессов, абсолютной болящей глаукомы, при наличии слепого косметически неполноценного глаза, не подлежащего протезированию [8, 9].

В данном сообщении акцентируется внимание на роли индивидуального вида глазопротезирования в обеспечении его оптимальных результатов и профилактике возможных осложнений, обусловленных несоблюдением требований и правил при оказании этого вида медицинской помощи [3, 4, 10].

Цель исследования — обосновать использование индивидуальных форм протезов в целях повышения эффективности функционально-косметических результатов глазопротезирования.

На базе отдела пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» в период с 2011 по 2014 г. обследованы 520 пациентов с анофтальмом, врожденным микро- и анофтальмом, субатрофией глазного яблока II—III стадии. Все пациенты нуждались в глазопротезировании, большинство из них пользовались протезами, однако косметические результаты были преимущественно неудовлетворительными. Как удалось уточнить из анамнеза, при наличии анофтальма, который определялся у большинства пациентов (n=464, что составило 89,1%), причинами удаления глаза были последствия тяжелой травмы, онкопатология, воспалительные заболевания и глаукома. Доля больных с субатрофией глазного яблока в результате травмы или вследствие воспаления, которым была возможна косметическая реабилитация методом глазопротезирования, составила 6,7%; пациентов с врожденным микро- и анофтальмом — 4,2%. В табл. 1 представлены все группы больных с учетом нозологии, пола и возраста.

Комплекс методов исследования при сохранении глаза в качестве ОДК (субатрофия), врожденном анофтальме и микрофтальме (n=56) включал традиционные офтальмологические и специальные (электрофизиологические, эхографические, иммунологические) по показаниям. У всех пациентов оценивались косметические показатели глазопротезирования с помощью специальных методик [11—13].

У 464 (89,1%) из 520 обследованных пациентов наблюдался анофтальм, из них в 360 (77,5%) случаях операция по удалению глаза проводилась в условиях стационарных подразделений ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», преимущественно в отделе пластической хирургии и глазного протезирования. В остальных случаях (n=104, что составило 22,5%) пациенты с анофтальмом обращались за глазопротезной помощью из различных регионов и детально установить данные о методике проведения операции, формировании ОДК, использовании имплантационного материала, сроках и видах протезирования не всегда представлялось возможным. При госпитализации пациентов в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» после анализа результатов клинико-инструментальных методов исследования и обоснования показаний к удалению глаза определяли методику оперативного вмешательства [4, 9].

Основаниями к удалению глаза при последствиях травмы являлись: отсутствие зрительных функций (данные электрофизиологических исследований), увеит (данные иммунологических исследований), болевой синдром, уменьшение или увеличение объема глазного яблока (субатрофия, буфтальм), органические изменения структур глаза (данные эхографических исследований), внутриглазная инфекция, а также косметическая неполноценность глазного яблока, не подлежащего протезированию. Выбор метода удаления глаза зависел от клинических проявлений процесса, степени выраженности рубцовой деформации фиброзной капсулы глаза, его объема, активности воспалительных реакций. Основным условием при выполнении энуклеации или эвисцерации являлось создание объемной, подвижной ОДК, обеспечивающей максимальную моторику протеза.

На операционном столе или сразу же после удаления глаза любым методом (не позже 3—5 дней) показано использование протезов стандартных форм [14, 15]. В течение всего срока заживления (6 мес) после удаления глаза с формированием ОДК и в течение 1—2 мес после удаления глаза без формирования объемной ОДК показано ступенчатое протезирование полости протезами стандартных форм.

В соответствии с классификацией протезы характеризуются по длине, ширине, высоте и подразделяются на большие, средние и малые. По форме стандартные протезы бывают двухэллипсоидные, трехэллипсоидные, плоские, шарообразные, удлиненные. Благодаря использованию этих форм можно достичь не только высоких косметических результатов, но и произвести коррекцию некоторых патологических изменений полости и культи [10, 14, 15].

Двухэллипсоидные формы (височные) характеризуются увеличенным височным краем. Показаны при углублении наружного свода, среднем объеме полусферичной культи и хорошей глубине всех сводов.

Трехэллипсоидные формы имеют удлиненный верхний край, толщину от 4 до 8 мм, они хорошо заполняют глубокую полость, исправляют западение верхнего века и применяются при отсутствии имплантата.

Плоские формы характеризуются тонкой втяжкой, применяются при протезировании полостей с мелкими сводами (после рентгенотерапии, воспалительных и спаечных процессов).

Шарообразные — тонкие двустенные выпуклые протезы округлой формы. Используются при объемной сферичной и полусферичной культе и нормальной глубине всех сводов.

Двухэллипсоидные формы (височные) характеризуются увеличенным височным краем. Показаны при углублении наружного свода и среднем объеме полусферичной культи, хорошей глубине всех сводов.

Удлиненные протезы имеют уменьшенный верхний край, продолговатую форму, используются при мелком верхнем и глубоком внутреннем и наружном сводах.

Плоские формы характеризуются тонкой втяжкой, применяются при протезировании полостей с мелкими сводами (после рентгенотерапии, воспалительных и спаечных процессов).

Учитывая то, что со временем в культе происходят процессы преобразования, связанные с резорбцией отеков, врастанием тканей в имплантат, могут наблюдаться некоторое смещение, деформация, уменьшение или увеличение размеров сформированной культи. При наличии рубцов, спаек, воспалительных изменений со стороны конъюнктивы происходит изменение параметров сводов. Эти изменения, а также тип орбитальной области в конечном итоге оказывают существенное влияние на достижение оптимальных косметических результатов и полноценную реабилитацию больных. В отдаленные сроки после удаления глаза (через 6—12 мес) в силу происходящих изменений в культе и полости возникает необходимость в использовании индивидуальных форм протезов.

Если первичное протезирование проводится в весьма отдаленные сроки (по нашим наблюдениям, от 2 мес до 9 лет), когда из-за развившихся осложнений со стороны культи и полости функционально-косметические результаты неудовлетворительные, то протез даже небольших размеров с трудом удерживается в рубцово-измененной полости. В данной ситуации возможно протезирование индивидуальными формами изделий или проведение реконструктивных пластических операций по устранению деформаций со стороны орбиты, конъюнктивальной полости, культи и век. При этом, как правило, необходимо сочетание этих направлений, не подавляющих друг друга, а приводящих к идентификации протезированного и здорового глаза путем реконструкции окружающих тканей.

Частота использования протезов сложных форм, по данным различных авторов, составляет от 30 до 98% [15—18].

Что следует понимать под термином «индивидуальное протезирование»? Закономерно, что каждый пациент, нуждающийся в глазном протезе, добивается от глазопротезиста четких контуров век, максимального соответствия искусственного глаза по цвету, посадке радужки, форме, расположению в орбите, подвижности во всех направлениях, ширине глазной щели и т. д., чтобы никто не смог отличить протез от глаза. В случаях, когда после энуклеации и эвисцерации нет патологических изменений в зоне орбиты, рекомендуется использование индивидуальных форм протезов, которые преследуют сугубо косметические цели (рис. 1).

Для улучшения косметических результатов глазного протезирования с помощью стандартных форм протезов при невыраженной патологии их можно несколько модифицировать. Так, для увеличения или уменьшения ширины глазной щели передняя поверхность протеза должна быть более толстой или тонкой соответственно; в случаях уплощения нижнего свода и атонии нижнего века используется протез с более плоским и тонким нижним краем; при широком раскрытии глазной щели используется удлиненная форма, т. е. делают протез более узким по верхнему и нижнему краю; при небольшом птозе верхнего века увеличивают толщину роговицы протеза.

Однако в ряде случаев назначаются индивидуальные сложные формы протезов сразу после операции для улучшения косметических результатов, когда не завершился послеоперационный период, не сформировались полость и культя (т.е. ранее 4—6 мес) (рис. 2).

Эти действия хирургов и глазопротезистов приводят к развитию тяжелых осложнений, которые выражаются в деформации тканей орбитальной зоны: птоз, атония и перерастяжение каркаса век, неравномерность глубины сводов, заворот и выворот век, лагофтальм, расхождение швов, обнажение и отторжение имплантата, смещение и деформация культи и др. Возникшие осложнения в дальнейшем требуют постоянного ношения протезов сложных форм, которые усугубляют состояние сводов, культи и век или требуют проведения реконструктивных пластических операций на измененных структурах, а в ряде случаев и серии хирургических вмешательств. Назначение протезов сложных форм в ранние сроки после удаления глаза объясняется несвоевременным первичным протезированием (79,1%), отсутствием объемного имплантата в сформированной ОДК (96%), нерегулярной заменой протеза (58,5%), воспалительными процессами конъюнктивальной полости (39,9%), деформаций ОДК (46,6%), а также сочетанием нескольких факторов [16].

По данным авторов [16], у 98% пациентов с анофтальмом имеются изменения тканей орбиты, сводов, которые можно устранить только с помощью использования протезов индивидуальных форм. К ним следует отнести: несоответствие протеза по форме и цвету (40,2%), ограничение или полное отсутствие подвижности протеза (25,3%), его западения (13,3%) и «косоглазие» (12,3%), непроизвольное вращение протезов в полости (8,3%), выстояние протеза из орбиты (3,5%), дискомфорт (зуд, сухость, затруднение при промаргивании век; 48,7%), отделяемое из полости (67,7%). Такой высокий процент осложнений и неудовлетворительных косметических результатов протезирования скорее всего объясняется тем, что у 58% пациентов замена протеза проводилась 1 раз в 7 лет, и у 18% — через 20 лет и более. Согласно мнению некоторых авторов, с помощью индивидуальных форм протезов можно исправить или устранить такие дефекты, как рубцовая деформация тканей орбиты и глазной щели; умеренное западение или укорочение век, птоз верхнего века; атонический выворот нижнего века; субтотальное заращение полости; укорочение сводов; миграция, уменьшение объема, ограничение подвижности ОДК; спайки, тяжи, сращения конъюнктивы. На наш взгляд, лишь при крайне незначительной части указанной патологии следует рассчитывать на стойкий удовлетворительный функционально-косметический результат при использовании индивидуальных форм протезов. Без устранения хирургическим путем анатомического соотношения поврежденных структур орбиты нельзя добиться идентичности и симметрии обеих сторон лица.

Исходя из анализа клинического материала и длительных сроков наблюдения были уточнены показания к индивидуальному глазопротезированию, которые зависят от клинических проявлений анофтальма, врожденной и поствоспалительной патологии.

I. При отсутствии анофтальмического синдрома и хорошей моторике объемной культи для достижения максимального соответствия второму глазу по форме глазной щели, изгибу век, цвету радужки и склеры, рисунку кровеносных сосудов и т. д. мастер по изготовлению индивидуального заказа создает протез, как правило, стандартного образца. Это изделие не имеет присущих сложным формам крючков, рожков, полочек, вздутий и др., которые деформируют конъюнктивальную полость, культю и веки. Тем не менее этот вид протезирования относится к индивидуальному, так как требует высокой квалификации, художественного вкуса мастера, и оплата за это изделие значительно превосходит стоимость стандартного протеза. Срок назначения такого протеза, ношение которого обусловлено косметическими показаниями, зависит от течения послеоперационного периода, но не ранее чем через 4 мес после операции (см. рис. 1). Такие пациенты, по нашим данным, составили 25,1%.

II. В случаях анофтальма с дефектами конъюнктивальной полости и век после удаления глаза, которые нельзя устранить хирургическим путем, или оперативные вмешательства не производились по каким-либо объективным причинам.

1. Рубцовая деформация полости с наличием спаек и частичной облитерацией сводов, обусловленная последствиями тяжелой механической травмы, ожоговой болезни (22%) (рис. 3).

2. Атрофия орбитальных тканей и рубцы конъюнктивальной полости после проведенной в пред- или послеоперационном периоде лучевой терапии (4,2%) (рис. 4).

3. Анофтальмический синдром, обусловленный тем, что энуклеация или эвисцерация были проведены без формирования ОДК с помощью имплантационного материала вследствие его отсутствия или недостаточной квалификации хирурга-офтальмолога (65%). Исключение составляют пациенты с онкопатологией, которым не показано использование имплантатов. Также не показано их использование при наличии панофтальмита, однако после купирования воспаления возможна отсроченная имплантация с подбором необходимого по параметрам протеза. Также анофтальмический синдром может быть обусловлен недостаточной по объему ОДК вследствие использования неадекватного по параметрам (форма, величина) материала при первичной или отсроченной имплантации, а также в связи с частичным рассасыванием имплантата (10,1%).

4. Неравномерная глубина полости, вызванная смещением ОДК, что связано с несовершенной фиксацией имплантата или отсутствием его прикрепления к экстраокулярным мышцам или мягким тканям орбиты (10,7%).

5. После повторных операций по восстановлению ОДК, когда имелись признаки обнажения или отторжения имплантата, ведущие к воспалительным процессам в полости с укорочением сводов, образованию дефицита мягких тканей (7,2%).

6. Уплощение и укорочение нижнего свода, что не позволяет удерживать протез в полости, обусловленные использованием в течение длительного периода времени тяжелого или крупного протеза (23,4%).

7. Атония век, обусловленная в основном слабостью круговой мышцы века вследствие соматической патологии: сахарного диабета, системной красной волчанки, а также преклонного возраста пациентов и др. (12,1%).

8. Нерегулярная замена глазного протеза, когда использование сношенного изделия, имеющего дефекты поверхности и краев, приводит к травматизации конъюнктивы, воспалительным процессам, образованию кист, полипов с последующим рубцеванием сводов, формированиям заворота и выворота век, лагофтальма (44,3%).

9. Анофтальм после удаления глаза по поводу буфтальма с эктазиями склеры, стафиломами роговицы, что приводит к перерастяжению тканей орбиты, каркаса век и требует использования протезов сложных форм (3,6%) (рис. 5).

III. Врожденная патология (анофтальм, микрофтальм) при деформации костной орбиты, имеющей S-образный изгиб наружной стенки, уплощение нижней стенки, значительное уменьшение объема. При данной патологии используются микропротезы возрастающих размеров, которые подбираются детям, начиная с 1—3 мес (4,2%). Если стенки орбиты не деформированы, с помощью ступенчатого протезирования можно предотвратить развитие обезображивающей лицо ребенка асимметрии, так как реконструктивно-хирургические вмешательства рекомендовано проводить в возрасте после 7 лет. Исследования последних лет с использованием объемной эхографии при микрофтальме показали, что в случаях наличия в полости рудиментарного глазного яблока объемом в 9—10 см³ и более при выполнении ступенчатого протезирования атрофия тканей орбиты и ее костных стенок не наступает [13, 15].

IV. Посттравматическая субатрофия и уменьшение глазного яблока в объеме в результате поствоспалительной патологии или развития осложнений после полостных хирургических вмешательств предусматривает возможность использования протезов в виде «коронки», т. е. изделия, покрывающего измененный передний отрезок глаза. Для назначения и ношения таких форм известны показания и противопоказания [17, 18], но поскольку сохраняется глаз в качестве ОДК и интактные экстраокулярные мышцы, моторика и косметические результаты протезирования достаточно высокие (см. рис. 3). Однако если эта патология существует в течение длительного времени, часто требуется назначение курсов противовоспалительной терапии в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, развиваются рубцовые изменения сводов, их укорочение, деформация, что в конечном итоге приводит к ограничению подвижности глаза и протеза на нем. Кроме того, довольно острые края «коронки» вызывают раздражение, травматизацию полости и самого глаза. Эта категория пациентов должна находиться под диспансерным наблюдением с обязательным обследованием (включая иммунологический контроль крови) в динамике.

Наши исследования демонстрируют, что результаты по всем косметическим показателям глазного протезирования при анофтальме (западение протеза и верхнего века, подвижность культи и протеза) удовлетворительные при стандартном и индивидуальном протезировании. В некоторых случаях (5,1%) пациенты были полностью удовлетворены стандартными глазными протезами. В остальных случаях после выполнения индивидуального протезирования мы отметили, что все показатели увеличились на 10—15% (табл. 2, см. рис. 1, 5).

Установлено, что реабилитация пациентов, нуждающихся в глазопротезировании, зависит главным образом от клинических проявлений патологии, выбора рационального метода удаления глазного яблока с формированием ОДК, срока первичного протезирования с помощью изделия стандартной формы. Использование протезов индивидуальных форм может быть обосновано повышением косметических результатов протезирования, а также наличием патологии со стороны орбиты и ее придаточного аппарата, не устраняемой с помощью хирургических методов лечения. Изготовление сложных индивидуальных форм глазных протезов в нашем исследовании потребовалось 46,9% пациентов. Определены показания к ношению сложных индивидуальных глазных протезов, в связи с объективными причинами, которые не были устраненны хирургическим путем, а именно: рубцовая деформация полости после механической травмы, ожоговой болезни; атрофия орбитальных тканей вследствие лучевой терапии; анофтальмический синдром; деформация сводов, обусловленная использованием неадекватных по величине и форме глазных протезов; соматическая патология; нерегулярная замена глазного протеза; анофтальм после удаления крупного деформированного глаза и соответственно атрофии орбитальной клетчатки; врожденная патология (микро- и анофтальм); субатрофия глазного яблока. Считаем необходимым выработку совместной тактики ведения пациентов при контакте хирурга-офтальмопластика и глазопротезиста.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Ф., Е.В.

Сбор и обработка материала: Е.С.

Статистическая обработка материала: Е.С., И.П.

Написание текста: Е.В., И.П.

Редактирование: И.Ф.

Конфликт интересов отсутствует.