Глаукома занимает одно из первых мест среди причин слабовидения и слепоты [8, 9]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), стабилизация зрительных функций остается одной из наиболее актуальных и важных проблем в офтальмологии.

Как известно, повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) провоцирует апоптоз: прямая компрессия аксонов ганглиозных клеток искривленными ламинарными перегородками вследствие повышенного ВГД снижает не только аксоплазматический ток, но и ретроградный аксональный транспорт. Это в свою очередь приводит к уменьшению доставки к телу ганглиозной клетки сетчатки нейротрофических факторов. Недостаток последних запускает механизм апоптоза и программной гибели клеток [6, 15, 16]. Эти процессы способствуют потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов, активации некоторых ферментов и накоплению продуктов метаболизма [14].

Еще одним фактором является следовая реакция, возникающая на близость поврежденных нейронов. Поврежденные волокна действуют как источник токсических медиаторов, которые путем значительного повышения токсичности межклеточного пространства вызывают вторичную дегенерацию близкорасположенных нейронов [1]. Такая дегенерация в дальнейшем выглядит как самоуничтожение, даже если ВГД сохраняется на нормальном уровне.

Результаты многочисленных исследований позволяют предположить, что основными причинами прогрессирования нейропатии при глаукоме являются хроническая ишемия и гипоксия, связанные с дефицитом гемодинамики и реологическими нарушениями крови регионарного и системного характера [2, 5, 7].

В связи с этим для лечения ПОУГ далеко зашедшей стадии нами предложен комплексный метод, включающий хирургическое лечение — синустрабекулоэктомию (СТЭ) и заднюю трепанацию склеры (ЗТС) с последующей имплантацией коллагеновой гемостатической губки с целью создания депо лекарственного препарата в заднем отрезке глаза и последующей реваскуляризацией хориоидеи [10—12], медикаментозное лечение — введение препарата Цитофлавин под конъюнктиву в области трепанационного отверстия и физиотерапию — магнитолазеростимуляцию зрительного нерва (ЗН).

Многокомпонентный препарат Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», С.-Петербург) содержит янтарную кислоту, никотинамид, рибоксин, рибофлавина мононуклеотид. Препарат улучшает процессы утилизации кислорода тканями, активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтазы в нейронах γ-аминомасляной кислоты, которая является нейромедиатором, активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, улучшает коронарный и мозговой кровоток [13]. Воздействие магнитолазеростимуляции приводит к повышению скорости кровотока, увеличению количества новых сосудистых коллатералей, улучшению регионарного кровообращения, что способствует физиологической и репаративной регенерации [3, 4].

Целью нашего исследования явилась оценка результатов комплексного лечения глаукомы далеко зашедшей стадии, включающего в себя СТЭ и ЗТС, субконъюнктивальное введение лекарственного препарата Цитофлавин и физиотерапию — магнитолазеростимуляцию ЗН.

Под нашим наблюдением находился 81 пациент (81 глаз) с ПОУГ далеко зашедшей стадии. Из них 32 мужчины и 29 женщин в возрасте 51—75 лет. Среди сопутствующей глазной патологии были выявлены катаракта — у 3 пациентов, близорукость — у 8 больных, соматическая патология: гипертоническая болезнь — у 42 человек, сахарный диабет 2-го типа — у 2 пациентов. В послеоперационном периоде наблюдали отслойку хориоидеи у 4 пациентов, им была выполнена ревизия ЗТС для удаления прозрачной жидкости. У 2 пациентов наблюдали прогрессирование помутнения в хрусталике, в связи с чем им рекомендована экстракция катаракты 2-м этапом.

В зависимости от проводимого лечения в условиях стационара все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включен 41 больной (41 глаз). Пациентам этой группы проведено оперативное лечение — СТЭ, затем в нижненаружном квадранте на расстоянии 8—10 мм от лимба выполнен разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5—6 мм. На склере в проекции плоской части цилиарного тела выкраивали сквозное окно размером 4×4 мм. В субтеноновое пространство укладывали коллагеновую губку 10×5×15 мм, смоченную в физиологическом растворе, передняя часть губки располагалась над трепанационным отверстием, прикрывая его. На следующие сутки под конъюнктиву глаза в нижненаружный сегмент вводили раствор Цитофлавина в дозе 0,5 мл. Для использования в комплексном лечении ПОУГ далеко зашедшей стадии лекарственного препарата Цитофлавин было получено заключение этического комитета ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России № 5 от 21 января 2010 г. Затем в течение 10 дней больным с глаукомой проводили курс лечения магнитолазеростимуляцией З.Н. Использование данного способа введения лекарственного препарата и дозы связано с возможностью достижения его максимальной концентрации в оптических средах глаза, что впоследствии должно многократно улучшить эффект его применения. Выбранная доза, как показывают различные исследования, является оптимальной. Для магнитолазеростимуляции использовали магнитолазеростимулятор Милта-1 (НПО «Космическое приборостроение»): лазерное инфракрасное излучение с длинной волны 0,89 нм, частотой 5 Гц, мощностью 4 мВт; магнитная индукция 10 Тл, время 2 мин, площадь 4 см², непрерывный режим. Магнитолазероизлучатель устанавливали на кожу у височной области орбиты, глаза больного были закрыты.

Во 2-ю (контрольную) группу вошли 40 больных (40 глаз), которым была выполнена СТЭ и ЗТС. Пациенты обеих групп в послеоперационном периоде получали местно противовоспалительную терапию в виде инстилляций (Sol. Levomicetini 0,25%, Sol. Diclo-F 0,1%). Курс лечения всех больных составил 10 дней.

У пациентов обеих групп исследовали зрительные функции до лечения, через 10 дней, 3, 6 и 12 мес после лечения. В комплекс обследования были включены: визометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковое допплеровское исследование глазничной артерии (ГА), определение электрочувствительности (ЭЧ) и электролабильности (ЭЛ) ЗН.

Динамика состояния органа зрения до и после лечения представлена в таблице.

При первичном обследовании показатели остроты зрения (ОЗ) в 1-й и во 2-й группах соответственно составили 0,27±0,09 и 0,31±0,02. Уровень ВГД в 1-й группе в среднем составил 36,3±0,12 мм рт.ст., во 2-й — 36,5±0,13 мм рт.ст. Состояние периферического поля зрения (ППЗ) оценивали по сумме границ поля зрения (СГПЗ) по 8 меридианам. У больных 1-й группы СГПЗ составляла 201±6,2°, 2-й группы — 220±6,3°. До лечения показатель кровотока в ГА составлял в 1-й группе 22,1±0,12 см/с, во 2-й — 21,6±0,11 см/с. Значения Э.Ч. в 1-й группе составляли 511,1±5,1 мкА, во 2-й — 535,3±5,3 мкА, ЭЛ в 1-й группе — 12,2±1,2 Гц, во 2-й — 14,2±1,3 Гц.

Через 10 дней после операции в 1-й и во 2-й группах достоверного увеличения ОЗ не выявлено, в течение 10 дней в обеих группах отмечалась стабилизация уровня ВГД, который в среднем составил 16,2±0,13 и 17,2±0,14 мм рт.ст. соответственно. Информативными в ходе наблюдения за больными были данные СГПЗ по 8 меридианам, а также ЭЧ, ЭЛ зрительного нерва и скорости кровотока в Г.А. Так, у больных основной группы СГПЗ в среднем увеличилась до 282±7,3° (р<0,05), контрольной — до 272±7,1° (р<0,05). Скорость кровотока в ГА у пациентов в основной группу повысилась до 27,1±0,21 см/с, в контрольной группе этот показатель составил 23,4±0,11 см/с. Значения Э.Ч. в 1-й и 2-й группах составили 423,1±6,3 и 451,2±6,4 мкА, а ЭЛ — 20,1±1,7 и 17,3±1,4 Гц соответственно. Через 3 мес наблюдения за больными уровень ВГД в 1-й группе составил 17,3±0,11 мм рт.ст., во 2-й — 17,8±0,12 мм рт.ст., СГПЗ в 1-й группе увеличилась до 342±8,3°, во 2-й группе — до 268±6,7°. Скорость кровотока в ГА в 1-й и 2-й группах составила 29,3±0,17 и 23,5±0,11 см/с соответственно. Показатели Э.Ч. в основной группе снизились до 425±6,1 мкА, в контрольной группе составляли 464,4±6,7 мкА (р<0,001), ЭЛ в 1-й группе увеличилась до 23,3±1,4 Гц, во 2-й — уменьшилась до 16,4±1,4 мкА. Через 6 мес у пациентов 1-й (основной) группы была достигнута стабилизация глаукомного процесса в 91% случаев. Это отражают следующие результаты: уровень ВГД составил 17,6±0,12 мм рт.ст., СГПЗ — 316±8,2°, скорость кровотока в ГА — 26,5±0,15 см/с, ЭЧ — 442,4±6,4 мкА и ЭЛ — 21,2±1,3 Гц (р<0,05). Во 2-й (контрольной) группе уровень ВГД составил 18,2±0,11 мм рт.ст., СГПЗ — 240±6,4°, скорость кровотока в ГА — 22,7±0,12 см/с, ЭЧ — 448,3±6,5 мкА и ЭЛ — 15,2±1,2 Гц (р<0,05).

В течение 1-го года у пациентов основной группы ОЗ составляла 0,40±0,04 (р<0,001), уровень ВГД — 18,1±0,12 мм рт.ст., ППЗ по сумме границ — 298±7,6°, скорость кровотока в ГА — 26,2±0,13 см/с., ЭЧ ЗН — 443,4±6,4 мкА и ЭЛ ЗН — 21,2±1,3 Гц. У 13% пациентов выявлено прогрессирование глаукоматозной нейропатии, это связано с декомпенсацией уровня ВГД. В контрольной группе ОЗ составляла 0,31±0,04 (р<0,001), уровень ВГД — 19,2±0,13 мм рт.ст., ППЗ — 223±6,4°, скорость кровотока в ГА снизилась до 22,2±0,12 см/с, ЭЧ ЗН — 510,2±6,6 мкА и ЭЛ ЗН — 14,2±1,3 Гц.

По истечении 1-го года стабилизация глаукомного процесса в основной группе была достигнута в 87% случаев, в контрольной группе — в 68%.

Как показали результаты лечения пациентов 1-й группы, сочетание хирургического лечения — СТЭ с ЗТС — с последующим введением лекарственного препарата Цитофлавин и физиотерапией — магнитолазеростимуляцией ЗН явилось высокоэффективным и способствовало стабилизации глаукомного процесса в 87% случаев.

1. Патогенетически обоснованным в лечении ПОУГ далеко зашедшей стадии является комплексный подход с применением СТЭ с ЗТС, введением лекарственного препарата Цитофлавин в сочетании с магнитолазеростимуляцией ЗН.

2. Магнитолазеростимуляция в сочетании с введением препарата Цитофлавин после выполнения СТЭ и ЗТС способствует увеличению СГПЗ в среднем на 97±1,2°, повышению скорости кровотока в ГА на 4,2±0,3 см/с, снижению ЭЧ ЗН на 68±0,09 мкА, увеличению ЭЛ ЗН на 7,4±0,2 Гц.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г., В.К.

Сбор и обработка материалов: А.Г., В.К.

Статистическая обработка: А.Г.

Написание текста: А.Г.

Редактирование: А.Г., В.К.

Конфликт интересов отсутствует.