Модернизация здравоохранения и образования направлена на повышение качества жизни и развитие человеческого капитала, на повышение темпов экономического развития Российской Федерации (РФ) [1—3]. Формирование системы непрерывного медицинского образования (НМО), разработка образовательных стандартов, присоединение РФ в 2003 г. к Болонской декларации, совершенствование профессиональной под- и переподготовки кадров на всех этапах НМО являются первоочередными мероприятиями в системе модернизации отрасли. С 1 января 2016 г. приказами Минздрава России [4, 5] установлен новый порядок получения права на осуществление медицинской деятельности (МД) — прохождение процедуры и получения свидетельства об аккредитации специалиста. Аккредитация специалиста — процедура определения соответствия лица, получившего медицинское образование, требованиям к осуществлению МД по определенной медицинской специальности [2]. Система аккредитации врачей широко распространена в странах ЕС, США, Канаде. В Бельгии c 1995 г. аккредитация, проводимая медицинскими вузами совместно с профессиональными сообществами, обеспечивает контроль со стороны государства, страховых компаний за качеством последипломной подготовки врачей [6].
Существенное отличие процедуры аккредитации от сертификации — оценка владения практическими навыками (ПН) аккредитуемым врачом, являющаяся обязательным элементом в системе непрерывного повышения уровня практической подготовки специалистов в отрасли. Освоение профессиональных образовательных программ (процесс) и процедура аккредитации — взаимосвязанные составляющие части инновационного подхода в системе последипломного НМО [7]. Временной период поэтапного перехода от сертификации к аккредитации для практикующих врачей-офтальмологов составляет 10 лет и завершится к 2026 г. Система НМО, процедура аккредитации врачей определяют актуальность новых форм учебно-методического процесса: самостоятельное (онлайн) получение знаний, решение ситуационных заданий и приобретение ПН путем освоения медицинских технологий в симуляционных центрах (СЦ). При реализации системы аккредитации могут быть «трудности финансового, кадрового, организационного характера» [8]. Это предопределяет интерес медицинских организаций (МО) и профессиональных сообществ к организационно-процедурным аспектам аккредитации, необходимости изучения организационно-ресурсных проблем подготовки и исполнения процедуры аккредитации.
Цель работы — медико-организационное и профессионально-образовательное ресурсное обеспечение процесса аккредитации врачей-офтальмологов при повышении качества медицинской помощи на уровне субъекта РФ.
Материал и методы
Объект исследования — процесс и процедура аккредитации, предмет исследования — система аккредитации. Основные методы исследования: библиографический, аналитический, экспертный. Использованы результаты собственных работ 2014—2016 гг. по обеспечению квалифицированным кадровым ресурсом и повышению качества офтальмологической помощи региона в условиях модернизации здравоохранения РФ: реализованный проект формирования независимой организационно-функциональной структуры — регионального офтальмологического научно-образовательного кластера (РОНОК) на основе интеграционного взаимодействия федеральных МО и образовательных учреждений (ОУ) субъекта РФ [9]. На I этапе работы выполнен детальный анализ процесса аккредитации и трех составных частей процедуры аккредитации; установлены основные проблемы первичной и периодической аккредитации врачей-офтальмологов. На II этапе предложен системный подход медико-организационного и профессионально-образовательного ресурсного обеспечения процесса и выполнения процедуры аккредитации врачей-офтальмологов для улучшения медицинской помощи (МП) в регионе.
Результаты и обсуждение
I фаза исследования. Согласно «Положению об аккредитации» [5] (далее Положение), первая организационная особенность процедуры аккредитации заключается в том, что для первичной аккредитации необходимо прохождение трех этапов, а для периодической аккредитации — двух (п. 33 Положения). Общим этапом для обоих видов аккредитации является тестирование. При первичной специализированной аккредитации, кроме этапа тестирования, необходимо прохождение еще двух этапов: оценки ПН в симулированных условиях и решения ситуационных задач. При периодической аккредитации, кроме тестирования, обязательным является этап оценки портфолио. Очевиден вопрос: может ли «оценка портфолио» как этап процедуры аккредитации определить и подтвердить практическую часть профессиональных компетенций, ПН аккредитуемого врача-хирурга, согласно Болонской декларации?
Проведение аккредитации требует значительного финансового, материально-технического и кадрового обеспечения. В 2014 г. финансовые затраты на обеспечение аккредитации через медицинские вузы оценено в 2 и в 12 млрд руб. при расширении числа участников процедуры аккредитации [10]. Места проведения первичной процедуры аккредитации в субъектах РФ в настоящее время — это окружные аккредитационные центры (ОАЦ) на базе вузов Минздрава.
Госаккредитация до- и последипломной образовательной деятельности вузов обеспечила основу для начального этапа аккредитации — первичной аккредитации выпускников вузов и врачей двух специальностей.
Проведение первичной специализированной и периодической аккредитации предъявляет новые требования к уровню технологического оснащения СЦ. В большинстве случаев вузы для симуляционного тренинга базовых медицинских и хирургических навыков оснащены симуляторами общего профиля, наличие симуляторов для врачей узких специальностей является редким исключением. Открыт вопрос стандартизации симуляционного тренинга, централизованно утвержденного образовательными стандартами.
«Российское общество симуляционного обучения в медицине» (РОСОМЕД) объединяет 32 СЦ, из которых только 40,6% отвечают требованиям процедуры аккредитации. По специальности «глазные болезни» существуют 4 центра: в Москве — 2, в Ростове-на-Дону и Курске — по 1 [11]. Неотъемлемой составляющей инновационных методологий НМО, отвечающих требованиям Минобрнауки Р.Ф. при аккредитации вузов для отработки ПН, стало применение симуляторов. Обращает внимание отсутствие в разделе «Процедура аккредитации» оценки ПН в симулированных условиях, а в большинстве нормативных документов — даже упоминания о тренажерных системах WetLab для последипломного образования (ПДО) по хирургическим специальностям, включая офтальмологию. Тренажерная система WetLab с использованием операционных микроскопов и расходных материалов обеспечивает максимальное приближение к клинической ситуации для приобретения ПН и оценки их владением при аккредитации. Следует отметить, что приоритет создания сети офтальмологических СЦ WetLab в России принадлежит ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава (МЗ) России (МНТК «МГ»).
Этап процедуры периодической аккредитации — оценка портфолио, особенно процесс набора оценочного портфолио, доступность при НМО и его качественная составляющая — один из значимых объектов исследования. Анализ данного вопроса фрагментирован на две части: I — процесс формирования портфолио, II — процедура оценки портфолио. Портфолио для периодической аккредитации (п. 44 Положения) должно формироваться аккредитуемым самостоятельно и подтверждаться документами об образовании и/или о квалификации. При этом процесс набора портфолио не раскрывается [12]. Поскольку 4-й этап аккредитации начнется с 2021 г., а периодической аккредитации в полном объеме с 2026 г., в ближайшее время следует ожидать законодательного регламентирования формы качественного содержания процесса формирования и представления портфолио, включая объективные оценочные критерии его содержимого.
Этап внедрения в РФ образовательной кредитной системы показал быстро растущее количество образовательных модулей, разнородность их качественного уровня, элемент формальности накопления баллов, а также участие в НМО некоммерческих организаций, не имеющих лицензии на образовательную деятельность и пр. По итогам 2016 г., координационный совет МЗ РФ начал пересмотр перечня и принципа отбора образовательных мероприятий НМО. Открыт вопрос обеспечения информационной и территориальной доступности для сотен тысяч врачей в субъектах РФ, особенно в отдаленных районах. Образовательные центры Москвы и Санкт-Петербурга перегружены количеством проводимых и сливающихся в непрерывный поток образовательных мероприятий.
Вторая часть фрагмента исследования — процедура оценки портфолио. Существующая нормативная база не отражает все аспекты оценки портфолио специалиста, на основании которых было бы возможно определять соответствие уровня квалификации аккредитуемого праву осуществлять МД по специальности.
Заключительная, но не последняя по значению анализируемая проблема — обеспечение полноценной профессионально востребованной работы системы аккредитации специалиста. Определяется двумя вопросами: 1) материально-техническое обеспечение — помещениями, аудиториями и лабораториями, симуляционными центрами, высокотехнологичным (дорогостоящим) медицинским, информационным IT-оборудованием; 2) интеллектуальное обеспечение — разработка и поддержание в актуальном состоянии организационно-методической базы и IT-сопровождения.
Многоаспектность исследуемого вопроса определяет практический интерес к предлагаемым подходам его решения.
Инновационной технологией системного подхода по улучшению МП на уровне региона определяется интеграционный процесс формирования и развития научно-образовательных, в том числе региональных, медицинских кластеров [13—15]. Во II фазе работы нами применен системный подход медико-организационного и профессионально-образовательного ресурсного обеспечения процесса и процедуры аккредитации офтальмологов при совершенствовании офтальмологической помощи на уровне субъекта Р.Ф. Для решения вопросов, установленных в I фазе исследования, в качестве главной ресурсной структуры использован РОНОК, образованный федеральными и ведущими региональными МО и О.У. Краснодарского края [9].
Очередность предлагаемых вариантов решения выявленных проблем коррелирует с порядком их определения в I фазе работы.
Использование высокотехнологичных виртуальных симуляторов. Основная проблема в приобретении виртуальных симуляторов в субъектах РФ одним ОУ или МО (баз для ОАЦ) — их высокая стоимость (90—340 тыс. $). Возможное решение — приобретение для совместного пользования МО и ОУ субъекта РФ в рамках РОНОК. Использование С.Ц. WetLab для оценки ПН должно являться неотъемлемой частью процесса аккредитации. Только в МНТК «МГ» работают 5 СЦ «WetLab»: головная организация — 1, филиалы — 5. Краснодарский филиал как ведущая системообразующая составная часть РОНОК имеет 10-летний опыт обучения и стажировки офтальмохирургов в СЦ.
Этап тестирования. Текущий анализ результатов тестирования, внесение дополнений и корректировка для объективизации тестирования — функциональная обязанность высококвалифицированных членов аккредитационных комиссий ОАЦ.
Оценка портфолио аккредитуемого. Отсутствие утвержденной технологии формирования портфолио при НМО, набор баллов, качество учебных курсов и пр. не позволяют членам аккредитационных комиссий ОАЦ объективно установить при процедуре аккредитации соответствие уровня квалификации врача требованиям для выдачи разрешения на МД по специальности. Несомненно, работы по совершенствованию этого этапа аккредитации ведутся и будут представлены к сроку внедрения 4-го этапа системы аккредитации. По аналогии с решением вопросов этапа тестирования при аккредитации целесообразно привлечение высококвалифицированных специалистов из РОНОК к широкому профессиональному обсуждению процедуры аккредитации — оценке портфолио. Необходимо отметить, что перечень организаций, образующих РОНОК, практически идентичен перечню МО и ОУ, обозначенных на привлечение в систему аккредитации.
Значимой организационно-методической составляющей обеспечения качества аккредитации является профессионализм сотрудников методического центра и представителей ведущих федеральных, региональных и муниципальных МО и ОУ (п. 10—13 Положения), включаемых в состав Центральной аккредитационной комиссии и комиссий ОАЦ. Такими представителями, обладающими необходимыми и подтвержденными на практике компетенциями, в первую очередь являются члены профильных групп отделений Центральной аттестационной комиссии МЗ РФ в федеральных округах России, назначаемые приказом МЗ Р.Ф. Научные сотрудники филиала МНТК «МГ», преподаватели Кубанского ГМУ (КубГМУ), кадровый состав РОНОК с начала деятельности хирургической профильной группы аттестационной комиссии ЮФО работают в ее составе. Система НМО в межаккредитационный 5-летний период — составная часть системы аккредитации. Для основных федеральных госорганизаций РОНОК (КубГМУ и МНТК «МГ») участие в системе НМО — уставной вид деятельности. Работа по ФГОС-3, аккредитация КубГМУ по ПДО в полном объеме обеспечивают доступ к инновационным и интерактивным формам для формирования портфолио специалиста.
Решена проблема доступности НМО для врачей региона — РОНОК территориально находится в крае. Кадровым ресурсом РОНОК — сотрудниками КубГМУ и МНТК «МГ» — были разработаны и получили аккредитацию 4 дистанционные образовательные программы. С июня 2017 г. начато проведение 36-часовых курсов с начислением кредитов.
Заключение
Системный подход медико-организационного и профессионально-образовательного, материально-технического и кадрового ресурсного обеспечения процесса и выполнения процедуры аккредитации врачей-офтальмологов делает возможным достижение декларируемых целей аккредитации, улучшение офтальмологической помощи на уровне субъекта РФ. РОНОК — основа ресурсного обеспечения всех этапов аккредитации и эффективной работы ОАЦ. Данный формат рекомендован в регионах РФ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.Ч., Н.Х., Б.М., А.З.
Сбор и обработка материала: А.З., Н.Х., А.Д.
Написание текста: А.З.
Редактирование: А.Ч., Н.Х.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Заболотний Александр Григорьевич —канд. мед. наук, зав. научным отд.
e-mail: nok@mail.ru