Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль органа зрения c полиморфной клинической картиной, начальная форма которой склонна к метастазированию с частотой до 15% [1—3].

Одна из разновидностей гамартом — отграниченная гемангиома хориоидеи (ОГХ) — клинически часто имеет сходство с меланомой хориоидеи, что может вызывать трудности в их дифференциальной диагностике [1, 4—10].

Классическими методами выявления опухолевой васкуляризации являются ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ) [1, 10—18].

Особенностью изучаемых опухолей является наличие в их толще новообразованных сосудов [10—18]. Накопленный опыт по изучению ангиоархитектоники меланомы позволяет выделить две основные формы ее кровоснабжения: из системы задних цилиарных артерий (ЗЦА) и так называемое «двойное» кровоснабжение из системы ЗЦА и центральной артерии сетчатки (ЦАС) с наличием ретинотуморальных анастомозов. Меланомы разделяют на аваскулярные, гипо- и гиперваскулярные типы [14]. Ангиографически сосудистая сеть меланом представлена одиночными сосудами в центре и сетью мелких сосудов на периферии [12].

При ОГХ независимо от размеров выявлено равномерное распределение новообразованных сосудов по всей ее толщине и площади. Визуально кровоснабжение гемангиомы осуществляется за счет сосудов хориоидеи: сосуды сетчатки не участвуют в ее питании. Только при юкстапапиллярной локализации опухоль получает двойное кровоснабжение — за счет сосудов хориоидеи и ЦАС [15]. ФАГ при гемангиоме показала гиперфлюоресценцию проминирующих сосудов большого калибра [1].

Недостатками инвазивных методов обследования (ФАГ) являются определенные противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, варикозного расширения вен нижних конечностей) и возможность развития тяжелых осложнений вплоть до коллапса и смерти пациента [18]. Кроме того, по нашим данным [13], 42,6% начальных меланом хориоидеи ангиографически аваскулярны. Флюоресценция сосудов начальной меланомы хориоидеи в значительной степени зависит от сохранности пигментного эпителия. Так, при интактном пигментном эпителии при пигментированных меланомах происходит полное блокирование флюоресценции подлежащей опухоли, что затрудняет диагностику ее сосудов [1, 12]

УЗДГ дает возможность выявить опухолевую васкуляризацию при размере новообразования 2,2 мм и более, не давая возможности дифференцировать хориоидальные или собственные опухолевые сосуды при самых маленьких новообразованиях [10, 14—17].

Эволюция оптической когерентной томографии (ОКТ) в офтальмологии привела к появлению принципиально нового метода исследования — ОКТ в ангиографическом режиме (ОКТ-А), в основе которого лежит разработанный Y. Jia и соавт. алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography — SSADA), позволяющий неинвазивно определять форму, калибр, структуру и локализацию новообразованных сосудов, движение крови по ним [19—23].

В современной литературе существует немного работ по применению ОКТ-А в офтальмоонкологии [24—29], однако для выявления особенностей васкуляризации начальной меланомы и ОГХ метод до настоящего времени не использовали.

Цель работы — изучить особенности васкуляризации начальной меланомы и ОГХ с помощью ОКТ-А.

Проанализированы результаты комплексного обследования — общеофтальмологического, биомикроофтальмоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной периметрии, ФАГ, спектральной ОКТ (СОКТ), ОКТ-А — 23 больных с внутриглазными опухолями в возрасте от 40 до 65 лет (в среднем 47,9±1,3 года).

При биомикроофтальмоскопии оценивали цвет фокуса, форму, границы, степень пигментации, характер поверхности, наличие локальных зон отложения коричневого и оранжевого пигмента, друз, субретинального экссудата, собственных сосудов новообразования. Все опухоли локализовались в центральной или парацентральной областях глазного дна.

Проминенция опухолей, по данным УЗИ, составила от 0,8 до 2,0 (в среднем 1,1±0,3) мм, диаметр основания — от 6 до 10 (в среднем 8,1±0,6) мм.

ФАГ и СОКТ выполняли с помощью ретиноангиотомографа HRA+OCT («Heidelberg», Германия).

ФАГ проводили по стандартному методу с использованием внутривенного введения 5 мл 10% раствора флюоресцеина («Novartis Pharma AG», Швейцария). Ее удалось провести 7 пациентам (3 — с меланомой и 4 — с ОГХ). У остальных больных отмечали поливалентную аллергию.

ОКТ-А выполняли с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti («Optovue», США) с применением алгоритма SSADA в режиме AngioRetina. Скорость сканирования составляла более 70 000 сканов в 1 с, проводили En-Face-сканирование сетчатки во фронтальной плоскости, — 3D-сканирование с применением технологии коррекции движений. Размеры зон сканирования составляли 3×3 и 6×6 мм. У всех пациентов сканирование проводили в макулярной и парамакулярной зонах.

При анализе сканов ОКТ-А уровень расположения слоя сканирования (En-Face) выставлялся в четырех режимах (поверхностное сосудистое сплетение, глубокое сосудистое сплетение, наружные слои сетчатки, слой хориокапилляров) с анализом локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров.

После проведенных исследований 23 пациентов распределили по двум группам: в 1-ю группу вошли 13 больных с диагнозом начальной меланомы хориоидеи, во 2-ю — 10 человек с ОГХ.

В 1-й группе офтальмоскопически выявили 7 пигментированных, 5 слабопигментированных и 1 беспигментную меланому. Форма опухолей была овальной, границы — нечеткими, неровными, поверхность — гладкой (рис. 1). При беспигментных и слабопигментированных опухолях на их поверхности отмечали субретинальный экссудат (6 пациентов). Над пигментированными новообразованиями выявляли изменения в виде сливных друз (7 пациентов) и оранжевого пигмента (2 пациента). Собственные сосуды опухоли клинически не визуализировались ни в одном случае. Таким образом, офтальмоскопически все малые меланомы оказались аваскулярны.

ФАГ удалось провести только 3 пациентам с меланомой (2 — со слабопигментированными опухолями и 1 — с пигментированной), так как у остальных 10 больных были противопоказания в виде поливалентной аллергии. Ангиографически отмечали наличие единичных собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования только у 2 из 13 больных со слабопигментированной меланомой (рис. 2). При ФАГ пигментированной опухоли сосуды не выявили.

СОКТ провели всем 13 пациентам с меланомой и обнаружили дугообразное изменение хориоидального профиля (13 больных), наличие интра- и субретинальной жидкости над опухолью и в сопредельной зоне в виде отслойки нейроэпителия щелевидной формы (12 больных), отслойки ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с гиперрефлективным содержимым и дезорганизацию пигмента в РПЭ с формированием пигментных фокусов и/или окончатых дефектов (13 больных), гиперрефлективную полосу на уровне хориокапилляров с эффектом тени (13 больных) (рис. 3).

ОКТ-А у всех 13 больных с меланомой показала наличие под РПЭ неоваскулярного компонента в зоне новообразования с ограничивающей аваскулярной зоной, соответствующей склону опухоли. При этом отмечали петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки (рис. 4). По характеру и особенностям расположения они соответствовали сосудам, выявляемым ангиографически, т. е. оказались коленчато извитыми с неравномерным просветом.

Клинически все 10 гемангиом оказались розово-желтого цвета, округлой формы, с неровными, нечеткими границами, гладкой поверхностью, наличием субретинального экссудата. Собственные сосуды опухоли не просматривались из-за экссудата.

ФАГ осуществляли 4 пациентам с отграниченной гемангиомой (у остальных 6 больных имелись противопоказания: варикозное расширение вен нижних конечностей у 1, бронхиальная астма у 1, поливалентная аллергия у 4). Ангиографически отмечали наличие множественных собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования у всех 4 обследованных пациентов (рис. 5).

СОКТ проводили всем пациентам и диагностировали дугообразное изменение хориоидального профиля, наличие интра- и субретинальной жидкости в виде сегментарных отслоек нейроэпителия над опухолью и веретенообразных в сопредельной зоне, наличие округлых полостей на уровне хориокапилляров.

ОКТ-А у всех 10 больных с гемангиомой показала наличие под РПЭ неоваскулярного компонента в зоне новообразования. В отличие от меланомы при гамартоме диагностировали древовидную форму сосудов крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек (4 больных), а также наличие диффузно-рассыпного типа васкуляризации в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений (6 больных) (рис. 6).

Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль с высоким риском метастазирования, полиморфность клинической картины которой диктует необходимость поиска новых методов диагностики (выявление) основного ее признака — васкуляризации [1—3]. Существует ряд заболеваний, симулирующих меланому. К их числу относят и ОГХ.

Появившийся алгоритм SSADA в сочетании с ОКТ, разработанный Y. Jia, D. Huang и S. Gao в 2012 г., в настоящее время применяют для неинвазивного выявления неоваскулярного компонента при разных заболеваниях глазного дна, что необходимо для определения тактики лечения [19—23].

В доступной литературе существуют единичные работы по применению ОКТ-А в офтальмоонкологии [24—29]. Так, описано использование метода при остеоме хориоидеи, осложненной интраретинальным кровоизлиянием. В этом случае ФАГ оказалась неинформативной в плане диагностики субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) над образованием из-за экранирующего ее субретинального кровоизлияния. ОКТ-А дала возможность диагностировать аномальный сосудистый поток во внутренних слоях сетчатки, связанный с мембраной 2-го типа. Пациентка прошла курс анти-VEGF-терапии, которая привела к рассасыванию кровоизлияния, регрессу СНМ и интраретинальной жидкости при остеоме хориоидеи [24]. Этот случай показал, что ОКТ-А в некоторых ситуациях может быть более информативной по сравнению с ангиографией. ОКТ-А сразу позволяет уточнить причину накопления интра- и субретинальной жидкости, появления кровоизлияний — неоваскулярного компонента в СНМ, что дает возможность назначить адекватное лечение, предупредить развитие осложнений основного заболевания.

Другие исследователи изучали макулярную зону у больных после брахитерапии увеальной меланомы и доказали увеличение аваскулярной зоны и уменьшение парафовеолярной плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении даже при клиническом отсутствии макулопатии [25, 26].

B. Lumbroso и соавторы описали наличие васкуляризации при меланоме и отсутствие ее при невусах хориоидеи на примере нескольких пациентов, но приведенные сведения имеют описательный характер [20]. Сравнения калибра сосудов и характера их ветвления при меланоме и гемангиоме хориоидеи в указанных работах не проводили.

Целью работы A. Valverde-Megías и соавт. [27]послужило исследование макулярной зоны у больных с меланомой и невусом хориоидеи: измерение толщины сетчатки фовеа, площади поверхностной и глубокой аваскулярной зоны макулы, плотности поверхностной и глубокой васкуляризации парамакулярных зон в больном и здоровом глазу. Работа доказала, что у пациентов с невусом хориоидеи показатели не различались в здоровом и больном глазу. В то же время при меланоме отмечали утолщение сетчатки макулы, увеличение поверхностной аваскулярной зоны и плотности поверхностной васкуляризации парамакулярных зон, связанных с увеличением проминенции меланомы [27]. Однако работ, посвященных использованию ОКТ-А в комплексной дифференциальной диагностике беспигментной начальной меланомы и ОГХ, не выявлено.

Полученные нами результаты ОКТ-А при начальной меланоме хориоидеи решают ряд существующих проблем диагностики малых опухолей. В частности, даже при пигментированных опухолях в ряде случаев не всегда удается визуализировать сосуды опухоли как офтальмоскопически, так и ангиографически, тогда как ОКТ в ангиографическом режиме в таких ситуациях позволяет выявить неоваскулярный комплекс во всех случаях. Кроме того, ОКТ-А является неивазивным методом диагностики, что позволяет ее проводить больным с полиаллергией, бронхиальной астмой, инсультами и инфарктами в анамнезе.

При малых опухолях менее 1,5 мм УЗДГ не позволяет в полной мере достоверно определить характер васкуляризации, уточнить, является ли она собственно опухолевого происхождения или соответствует хориокапиллярам. В то время как ОКТ-А дает возможность четко проследить уровень залегания сосудов, выявить их морфологическую структуру и форму.

Таким образом, появление в современной офтальмологии ОКТ-А позволяет решить ряд существующих диагностических проблем начальных новообразований хориоидеи, что в итоге даст возможность уточнить диагноз на ранних стадиях развития опухоли и провести своевременное адекватное органосохраняющее лечение.

1. ОКТ-А позволяет диагностировать наличие васкуляризации опухоли при начальной меланоме хориоидеи и ОГХ во всех случаях.

2. При начальной меланоме хориоидеи с помощью метода ОКТ-А диагностируют петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки.

3. Для ОГХ, в отличие от начальной меланомы, характерно наличие сосудов крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек древовидной формы (в 4 случаях) и диффузно-рассыпного типа васкуляризации в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений (у 6 пациентов), обнаруженных с помощью метода ОКТ-А.

4. Выявление сосудов опухоли и особенностей их ветвления даст возможность своевременно установить диагноз злокачественного новообразования и провести своевременное органосохраняющее лечение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Н., С.С., Е.М., Т.О., В.Ф.

Сбор и обработка материала: Е.М., Т.О., В.Ф.

Статистическая обработка: Е.М.

Написание текста: Е.М.

Редактирование: В.Н., С.С., Е.М., Т.О., В.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мякошина Елена Борисовна — канд.мед.наук, науч. сотр. отд. офтальмоонкологии и радиологии

e-mail: myakoshina@mail.ru