Глаукомой страдает более 66 млн людей в мире. Она поражает каждого 200-го человека в возрасте 50 лет и одного из 10 старше 80 лет, занимая второе место среди заболеваний, приводящих к слепоте [1].

Основным фактором риска развития глаукомы и фокусом ее лечения является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД). В целом повышение значений ВГД является следствием дисбаланса между продукцией водянистой влаги (ВВ) цилиарными отростками и ее дренажом через трабекулярную сеть (ТС), шлеммов канал (ШК) и коллекторные каналы (КК) в общую систему кровообращения. При открытоугольной глаукоме (ОУГ) снижается отток ВВ через дренажную систему.

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) — наиболее частая причина (20—25%) развития ОУГ во всем мире [2, 3]. Пациенты с ПЭС — это в основном пожилые люди, у которых может быть катаракта и глаукома одновременно [4].

Предложенная H. Sugar и позже J. Fronimopoulus трабекулэктомия (ТЭК) с начала 70-х годов стала золотым стандартом в лечении ОУГ [5]. Эта процедура предназначена для снижения уровня ВГД и включает в себя хирургическое формирование путей оттока ВВ из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство (фильтрационную подушку (ФП)). Как относительно нефизиологический подход данный метод, приводя к образованию рубцов склеры и конъюнктивы, обусловил необходимость применения антиметаболитов. Были опубликованы многочисленные сообщения об осложнениях, таких как гипотония, макулопатия, гифема, супрахориоидальное кровоизлияние, потеря остроты зрения, инкапсуляция ФП, приводящая к повышению уровня ВГД, инфицирование ФП, эндофтальмит и повышенный риск формирования катаракты [6]. Вышеуказанные результаты привели к поиску более физиологичного (непроникающего) и независимого от ФП хирургического вмешательства, способствующего снижению ВГД. В 1995 г. R. Stegmann описал технику вискоканалостомии (без внешней фильтрации) [7]. Основной целью явилось расширение коллапсированного ШК с помощью вискоэластика Healon GV (Advanced Medical Optics). ВВ, оттекая через трабекулу и десцеметову мембрану (ДМ), попадает в интрасклеральное озеро (как при глубокой склерэктомии), а также через микротрещины расширенного ШК и далее следует по физиологическому пути оттока. Тем не менее основной причиной неудачи вискоканалостомии является реколлапс ШК, а также то обстоятельство, что большое количество КК расположено в нижненосовой части [8, 9]. Из последних технологических достижений для более атравматичного доступа по всей длине ШК необходимо отметить такие гибкие микрокатетеры, как iTrack (iScience Interventional) и Glaucolight (DORC).

Каналопластика — это непенетрирующая и не зависящая от ФП антиглаукоматозная операция. Она восстанавливает физиологический отток ВВ, воздействуя на юкстаканаликулярную ТС и внутреннюю стенку Ш.К. Полипропиленовый шов (10−0) вводится посредством микрокатетера в ШК с целью растянуть его внутреннюю стенку [10].

Учитывая отсутствие в литературе результатов длительного наблюдения после факоканалопластики на глазах пациентов с далеко зашедшей псевдоэкофолиативной глаукомой (ПЭГ), представлены наблюдения факоканалопластики с помощью микрокатетера Glaucolight, которые проводятся в Национальном центре офтальмологии им. Зарифы Алиевой с начала 2011 г. [11].

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность факоканалопластики в течение длительного периода на глазах с далеко зашедшей ПЭГ, сочетающейся с катарактой.

Материалом для исследования послужили 56 пациентов (27 (48,2%) мужчин и 29 (51,8%) женщин) (57 глаз) в возрасте 53—86 лет (в среднем 71,25±8,2 года), которым была произведена факоканалопластикa с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Клиническое обследование включало визометрию, биомикроскопию, тонометрию (Perkins, Haag-Streit UK), гониоскопию (применялась гониолинза Sussman), офтальмоскопию, периметрию (Humphrey Field Analyzer II-i), рефрактометрию, зеркальную микроскопию и пахиметрию роговицы (Tomey EM-3000, Япония). Для оценки повреждений диска зрительного нерва применяли Гейдельбергскую ретинальную томографию (Heidelberg Retina Tomograph — HRT). Стадию глаукомы определяли по шкале градации глаукомы «Glaucoma Grading Scale Hodapp-Parrish-Anderson — HPA», подставляя данные периметрии в номограмму [12]. Пациенты находились под регулярным наблюдением в течение 48 мес (табл. 1).

Все процедуры были выполнены одним хирургом (Д.В. Гасанов). Вид анестезии (топический + субтеноновый, ретробульбарный, интубационный) варьировал в зависимости от соматического состояния и неврологического статуса пациента.

Для оценки пути оттока ВВ перед основной процедурой на операционном столе проводили провокационную гониоскопию (применяли гониолинзу Swan—Jacob). Для уменьшения уровня ВГД ниже эписклерального венозного давления (<10 мм рт.ст.) производили роговичный парацентез, далее аспирировали В.В. Для контроля ВГД использовали TonoPen AVIA. Частичное заполнение ШК кровью наблюдали на 45 глазах, полное ее отсутствие — на 12 глазах.

1. Конъюнктива и тенонова капсула иссекаются по лимбу.

2. Отсепаровывается поверхностный склеральный лоскут параболической формы (4×5 мм) c толщиной 200—300 мкм, что составляет примерно половину толщины склеры.

3. Отсепаровывается глубокий склеральный лоскут (3×4 мм) с последующим обнажением ШК.

4. Для легкого скольжения микрокатетера Glaucolight в устье ШК вводится вискоэластик, далее проводится механическое расширение ШК (по окружности 360°). Красное свечение микрокатетера обеспечивает визуальный контроль при продвижении катетера вдоль Ш.К. При неполной катетеризации ШК мы переходим на ТЭК.

5. После полной круговой дилатации ШК на дистальный конец микрокатетера привязывается полипропиленовая нить (10:0), далее микрокатетер вытягивается обратно, размещая нить в ШК.

6. Глубокий склеральный лоскут отсепаровывается от ДM. Для увеличения оттока ВВ удаляется юкстаканаликулярная ТС.

7. Свободные концы полипропиленовой нити завязывают, что приводит к натяжению внутренней стенки Ш.К. Степень натяжения оценивается по степени прогибания ДМ.

8. Плотно накладываются швы на склеру.

9. Через темпоральный роговичный разрез выполняется факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией ИОЛ (табл. 2).

10. Плотно накладываются швы на конъюнктиву для предотвращения образования ФП.

Детали хирургической процедуры были опубликованы ранее [10], в том числе — нами [11].

Для сравнения показателей ВГД и количества используемых гипотензивных капель до и после факоканалопластики использовали парный t-критерий Стьюдента и тест Уилкоксона (Wilcoxon signed-rank test). Количественные величины были представлены как среднее ± стандартное отклонение. Все статистические анализы были выполнены с помощью компьютерной программы SPSS (версия 18.0, SPSS Inc./IBM).

Эффективность факоканалопластики определяли по следующим критериям: успех считался полным, если истинное ВГД было меньше 21 мм рт.ст., и квалифицированным, если для поддержания такого ВГД применяли гипотензивные капли.

Из осложнений в операционном периоде факоканалопластики (выполненной на 57 глазах) была перфорация ДМ на 4 (7%) глазах, в раннем послеоперационном периоде — гифема на 37 (65%) глазах, повышение уровня ВГД — на 4 (7%), воспаление — на 4 (7%). Не наблюдалось мелкой передней камеры, макулопатии, отслойки хороидеи, эндофтальмитa и образования ФП (табл. 3).

При гониоскопии в послеоперационном периоде угол передней камеры был открытый во всех случаях, все структуры хорошо просматривались (табл. 4).

Через 48 мес после факоканалопластики среднее значение ВГД в интервалах 11—15 и 15—20 мм рт.ст. было на 40 (70%) и 17 (30%) глазax соответственно (табл. 5).

Уровень ВГД при каждом послеоперационном визите (через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 мес) был значительно ниже предоперационного (р<0,0001) (табл. 6).

В послеоперационном периоде на 6 (10%) глазах возобновили использование гипотензивных капель. Среднее количество антиглаукомных капель до факоканалопластики составляло 1,92±0,8 (0—3), после операции существенно уменьшилось до 0,12±0,4 (0—3) (p<0,0001) (табл. 7).

Результаты многолетних исследований показывают, что TЭК не является лучшей хирургической альтернативой для глаз с ОУГ [6, 13]. Одно из основных преимуществ непенетрирующей антиглаукоматозной операции перед TЭК — отсутствие осложнений, связанных с ФП и гипотонией [14]. В нашей практике факоканалопластикa является процедурой первого выбора на глазах с далеко зашедшей ОУГ (в случае неполной катетеризации ШК мы переходим на ТЭК), особенно имеющих повышенный риск интра- и послеоперационныx осложнений. Поэтому в наше исследование вошли глаза с такими сопутствующими диагнозами, как высокая миопия — 4 (7%), непролиферативная диабетическая ретинопатия — 2 (3,5%), окклюзия ветви центральной вены сетчатки — 1 (1,8%), ранее проведенная ТЭК — 1 (1,8%) и cтарческая дегенерация макулы — 1 (1,8%).

Транзиторная гифема (37 (65%) глаз) была самым частым послеоперационным осложнением. Гифема вследствие рефлюкса крови из эписклеральных вен является позитивным признаком эффективности каналопластики [15].

Учитывая вышеперечисленное, были имплантированы мультифокальные и торические линзы для достижения запланированного рефракционного результата. Острота зрения увеличилась от 0,15±0,18 (0,01—0,8) до 0,6±0,3 (0,01—1,2) (р<0,0001).

Для глаз, нуждающихся в более низком уровне ВГД, TЭК является более эффективной процедурой (снижение ВГД на 44,6%), чем TЭК в сочетании c ФЭ (снижение ВГД на 31,2%) [16—18]. Каналопластика, комбинированная c ФЭ, напротив, является более эффективной, чем каналопластика без ФЭ [19—21]. Именно поэтому на глазах с далекозашедшей ПЭГ мы проводили факоканалопластику, даже если катаракта была в начальной стадии развития.

Продолжительные исследования (53,1±20,9 мес) выявили, что после Фако-TЭК с применением антиметаболитов сохраняется длительный гипотензивный эффект (15,0±4,0 мм рт.ст.) [22, 23]. Наше исследование показало, что уровень ВГД при каждом послеоперационном визите (1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 мес) был значительно снижен относительно предоперационного (12,6±3,1; 15,0±2,0; 14,8±1,8; 14,4±1,9; 14,0±1,9; 13,6± 2,2; 13,2±2,1 и 12,9±3,5 мм рт.ст.) (р<0,0001).

Гипотензивные капли применялись на 55 (96,4%) глазах до операции и на 6 (10,5%) глазах спустя 48 мес после операции.

Через 4 года успех был полным в 89,5% случаев (51 глаз) и квалифицированным — в 10,5% (6 глаз). Результаты нашего исследования могли бы быть сопоставимыми с результатами Фако-TЭК.

В отличие от Фако-TЭК, после факоканалопластики уровень ВГД со временем понижается [19]. Спустя 3—6 мес после операции (42 (73,7%) глаза) мы наблюдали снижение ВГД. Разница средних значений ВГД между 3-м и 48-м месяцем составляла 2,5 мм рт.ст. Мы предполагаем, что это связано с реабилитацией трабекулярного пути оттока ВВ, т. е. после деколлапсa ШК восстанавливается работа (улучшается отток ВВ) ШК, КК и эписклеральных сосудов вследствие нагрузки на них. На протяжении всего ШК, особенно в зоне КК, расположены перегородки, соединяющие внутреннюю и наружную стенки Ш.К. Согласно результатам исследования, при уровне ВГД 40 мм рт.ст. ШК в значительной степени может быть коллапсированным [24], за исключением зоны К.К. Вследствие этого устья KK остаются открытыми [25, 26]. Поэтому мы можем получить удовлетворительный гипотензивный эффект после факоканалопластики, несмотря на то что во время провокационнoй гониоскопии не наблюдается даже частичный рефлюкс крови в ШК [27]. Мы предполагаем, что для частичного или полного возобновления работы всего пути оттока ВВ необходимо около 6 мес. В зависимости от степени поражения всего пути оттока ВВ и продолжительности течения глаукомы реабилитация может длиться дольше или ее вовсе может не быть. Анализ историй болезней пациентов показал, что реабилитация трабекулярного пути оттока ВВ была эффективнее на глазах даже с высоким уровнем ВГД, но с коротким течением заболевания, чем на глазах с умеренным ВГД, но затяжным течением заболевания и длительным приемом антиглаукомных капель.

Основным недостатком факоканалопластики на глазах с далеко зашедшей ПЭГ является невысокая результативность стентирования ШК по всей длине. Многократные попытки стентировать коллапсированный ШК являются причиной увеличения продолжительности операции, a поломка одноразового хрупкого микрокатетера ведет к повышению расходов на операцию.

Факоканалопластикa на глазах с далеко зашедшей ПЭГ восстанавливает трабекулярный путь оттока ВВ и приводит к значительному снижению уровня ВГД с минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.В.

Сбор и обработка материала: Д.В.

Статистическая обработка: Д.В.

Написание текста: Д.В., Э.М.

Редактирование: Д.В., Э.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Гасанов Джамиль Вагифович — главный консультант отд. роговицы, глаукомы и травмы

e-mail: jgasanov@yahoo.com