Основным методом хирургического лечения глаукомы являются операции, направленные на снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) путем создания нового пути оттока водянистой влаги преимущественно в субконъюнктивальное пространство. Наиболее распространенной среди них является синусотрабекулэктомия (СТЭ). Несмотря на высокую эффективность, СТЭ сравнительно травматична и сопровождается развитием осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [1, 2]. Большинство осложнений связаны с избыточной фильтрацией в раннем послеоперационном периоде, сопровождающейся развитием гипотонии с последующей отслойкой сосудистой оболочки. В отдаленном периоде, напротив, избыточное рубцевание приводит к уменьшению оттока и снижению гипотензивного эффекта. Отчасти эта проблема была решена применением дренажных устройств, создающих соустье между передней камерой и субконъюнктивальным пространством. Фиксированный диа-метр дренажа предотвращал избыточный отток с развитием гипотонии и связанных с ней осложнений, а более низкая травматичность операции приводила к меньшей выраженности пролиферативных процессов в новой зоне оттока [3, 4].
Тем не менее большинство дренажных устройств рассчитаны на имплантацию при таком же доступе к зоне операции, как при СТЭ. Для этого требуются разрез конъюнктивы, создание склерального лоскута и каутеризация сосудов операционного поля с последующим ушиванием разрезов. Таким образом, остаются актуальными большинство факторов, обусловливающих травматичность операции и индуцирующих послеоперационное воспаление. Эта проблема привела к появлению концепции глаукомной хирургии MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery — минимально инвазивная хирургия глаукомы), направленной на снижение уровня ВГД путем минимально травматичных манипуляций с доступом преимущественно ab interno и использованием, по возможности, физиологических путей оттока. Антиглаукомные дренажные устройства нового поколения создаются для применения с учетом этой концепции и устанавливаются преимущественно через парацентез. Большинство современных дренажных устройств, созданных в рамках концепции MIGS, разными путями воздействуют на шлеммов канал (стентирование, разрез либо механическое расширение). Минимальная травматичность вмешательств такого рода делает их оптимальными при глаукоме начальной либо продвинутой стадии, или же в сочетании с факоэмульсификацией. Тем не менее отсутствие фильтрации под конъюнктиву ограничивает их гипотензивную эффективность и как следствие — применение при далеко зашедшей стадии заболевания.
На сегодняшний день известны два дренажных устройства, разработанных для фильтрации влаги в субконъюнктивальное пространство: InnFocus («Santen Pharmaceutical», Япония) и XEN («Allergan, Plc», Ирландия). Гипотензивная эффективность обоих шунтов сравнима со СТЭ. Из них InnFocus имлантируется ab externo через доступ, сходный при СТЭ, XEN — ab interno. Оба дренажа показали хорошую эффективность, однако на текущий момент отсутствуют исследования, сравнивающие их [5].
Структура и экспериментальные исследования XEN
Дренаж XEN представляет собой шунт из гидрофильного свиного желатина, подвергнутого кросс-линкингу с глютеральдегидом для стабилизации. Материал широко применяется в медицине благодаря хорошей биосовместимости, не вызывающей реакции отторжения [6]. При гистопатологических исследованиях после имплантации дренажа в глаза собак (срок 12 мес), кроликов (12 мес) и приматов (6 лет) не было обнаружено изменений в окружающих тканях [7—9]. В ходе раннего экспериментального исследования после удаления дренажа из-под конъюнктивы через 6 мес снаружи и в просвете не было обнаружено признаков пролиферации ткани и фиброзирования [8]. В ходе длительного исследования тока жидкости через имплантат не было выявлено изменений в толщине стенки и ширине просвета [8, 10].
Дренаж разрабатывался с вариантами ширины просвета 140, 63 и 45 мкм (XEN-140, XEN-63, XEN-45) и длиной 6 мм (рис. 1).
Ламинарный поток влаги сквозь дренаж рассчитывается уравнением Хагена—Пуазейля — общим законом гидродинамики для определения скорости тока жидкости при перепаде давления на разных концах цилиндрической трубки с учетом известной вязкости жидкости и просвета трубки. Учитывая продукцию внутриглазной жидкости на уровне 2 мкл в 1 мин (3 мл в день), сопротивление оттоку осуществляется за счет просвета дренажа и внешним сопротивлением со стороны субконъюнктивального пространства. Нормальная подвижная конъюнктива обеспечивает незначительное сопротивление (противодействие в несколько мм рт.ст. при выполнении субконъюнктивальной инъекции).
Диаметры дренажей XEN были рассчитаны с помощью уравнения Хагена—Пуазейля с учетом важности сопротивления за счет узкого просвета (пассивное сопротивление) для предотвращения ранней послеоперационной гипотонии. В модели XEN-45 при разнице давления 5 мм рт.ст. на разных концах ток влаги происходит со скоростью 1,2 мкл/мин (0,02 мкл/с), обеспечивая сопротивление 6—8 мм рт.ст., что минимизирует риск резкого снижения давления. В стандартном же силиконовом дренаже с просветом 305 мкм при градиенте давления 5 мм рт.ст. скорость тока влаги составит 582 мкл/мин (9,7 мкл/с), что в 290 раз превышает скорость секреции [8].
Особенности имплантации XEN
Процесс имплантации был впервые описан R. Lewis и впоследствии дополнен другими авторами [8, 11]. Игла инжектора вводится в переднюю камеру через разрез на глубине 2 мм и двигается к противоположному углу передней камеры. Вращаясь, игла создает склеральный туннель и входит на 3 мм вглубь от лимба в субконъюнктивальное пространство. Дренаж высвобождается из иглы ползунком на инжекторе (хирургом или ассистентом) и остается под конъюнктивой. В момент извлечения иглы глаз удерживается через боковой парацентез. В идеале в субконъюнктивальном пространстве должно остаться 2 мм общей длины дренажа, 3 мм должно быть в толще склеры и 1 мм — в передней камере. За счет короткого отрезка в передней камере минимизируется риск контакта с эндотелием, а длинная интрасклеральная часть способствует фиксации в толще ткани.
Есть данные о проведении интраоперационных инъекций цитостатиков для торможения процессов фиброзообразования, но в настоящее время это выполняется не по официальным показаниям [12].
После операции инстилляции антибиотиков рекомендовано продолжать в течение 1 нед; противовоспалительных препаратов — в течение 1 мес с плавной отменой. На протяжении всего периода наблюдения осуществляются контроль уровня ВГД и оценка состояния фильтрационной подушки.
Тактика лечения послеоперационных осложнений в целом сходна с таковой после СТЭ. При атипичном заживлении конъюнктивы могут развиться фиброз и инкапсуляция фильтрационной подушки (ФП), что является показанием для массажа и нидлинга. В ходе клинического исследования XEN нидлинг проводился по усмотрению врача. Тактика лечения гипотонии и цилиохориоидальной отслойки зависит от изменения глубины передней камеры: при глубокой передней камере не предпринимают никаких действий, при ее обмельчании применяют циклоплегию, наполнение виско-эластиком либо хирургическое лечение. Интраоперационные меры профилактики цилиохориоидальной отслойки сходны с таковыми при СТЭ и включают в себя контроль артериального давления и пульса и предотвращение резких перепадов уровня ВГД.
Реже развиваются вторичная гипертензия на фоне приема глюкокортикоидов или злокачественная глаукома. Оба состояния поддаются лечению при условии своевременной диагностики.
Клинические исследования XEN
Самым крупным исследованием дренажа XEN является проспективное нерандомизированное мультицентровое исследование APEX с наблюдением пациентов в течение 2 лет при участии 21 исследовательского центра в Европе. К текущему моменту опубликован предварительный результат. Из 215 пациентов у 111 дренаж XEN-45 имплантировали изолированно, у 104 — в сочетании с факоэмульсификацией. Среднее снижение уровня ВГД составило 34%, 7,6±4,8 мм рт.ст.; значимое различие между группами по показателям ВГД стало проявляться только к 9-му месяцу, когда у пациентов без факоэмульсификации оно в среднем стало на 2 мм рт.ст. выше. К концу 1-го года наблюдения значения ВГД меньше 15 мм рт.ст. наблюдались у 69,5% больных, при этом 55,5% к этому времени не использовали местно гипотензивные препараты.
Из всех больных у 2 развились серьезные побочные эффекты: в одном случае операция была переведена в СТЭ, в другом — потребовалось удаление имплантата. Интраоперационные осложнения зафиксированы в 12 глазах, из них в 6 было кровотечение в передней камере, в 2 — кровотечение в субконъюнктивальной области, блокирующее обзор дренажа. На одном глазу произошла перфорация конъюнктивы. В 32 (14,9%) глазах наблюдалась ранняя послеоперационная гипотония, которая позже разрешилась сама; при этом в одном глазу потребовалось повторное введение вискоэластика в переднюю камеру. Послеоперационные осложнения развились в 56 глазах (26% случаев), однако в целом сопровождались благоприятным течением без нежелательных последствий [13].
В работе A. De Gregorio и соавторов на 41 глазу была проведена факоэмульсификация с имплантацией дренажа XEN-45. Средний уровень ВГД до операции составлял 22,5±3,7 мм рт.ст. при применении 2,5±0,9 гипотензивных препаратов. После операции средние значения ВГД составили 12,5±7,3 мм рт.ст., при этом гипотония наблюдалась только в одном случае. Спустя 12 мес уровень ВГД снизился на 41,82% и составил 13,1±3,7 мм рт.ст. Успех был достигнут в 97,5% наблюдений, при этом в 80,4% без применения антиглаукомных препаратов. Операция и послеоперационный период протекали благополучно. Кровоизлияния в субконъюнктивальной области или в передней камере возникли в 25 случаях, тем не менее репозиция дренажа во время операции потребовалась только в 5 случаях [14].
V. Pérez-Torregrosa и соавторы провели сходное исследование на 30 глазах. Уровень ВГД до факоэмульсификации с имплантацией XEN-45 составлял 21,2±3,4 мм рт.ст. с применением 3,07 гипотензивных препаратов. На 1-й день снижение ВГД составило 61,65%, на 1-й месяц — 37,26%, к 3 мес — 31% и к одному году — 29,34%. Количество применяемых препаратов сократилось при этом на 94,57%. Осложнения наблюдались в 3 случаях: в 2 — из-за кровотечения последовала неудачная репозиция дренажа с экструзией, в одном через 5 мес развилась инкапсуляция ФП. В процессе операции в 8 случаях для успешной имплантации пришлось сместить векорасширитель в назальную сторону, так как в начальном положении его орбитальный край мешал прохождению иглы. Небольшие кровоизлияния в переднюю камеру успешно купировались введением вискоэластика. Ни в одном случае не наблюдалось послеоперационной гипотонии либо других тяжелых осложнений [15].
В другой работе коллектив авторов под руководством A. Olate-Pérez и соавторы провели исследование ФП с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) у 30 пациентов после факоэмульсификации с имплантацией XEN-45. Среди 30 ФП было 3 нефункционирующих — одна плоская и две инкапсулированные; функционирующие подразделялись на кистозные, диффузные и наиболее многочисленные — так называемые слоистые. К 1-му году средний уровень ВГД составлял 14,0; 13,0 и 14,8 мм рт.ст. среди кистозных, диффузных и слоистых ФП соответственно. В течение исследования процент ФП с плотными высокорефлективными стенками вырос с 48,15% на 3-м месяце до 77,78% к одному году, что сопровождалось ростом средних значений ВГД среди испытуемых с 14,23 до 15,14 мм рт.ст. за этот же период [16].
Подобное исследование провели A. Fea и соавторы на 11 глазах, перенесших имплантацию XEN-45. В течение 1 года проводили ОКТ и конфокальную микроскопию Ф.П. По данным инструментальных исследований, признаки функционирующей ФП с хорошим прогнозом сходны с таковыми при СТЭ. В сравнении с нефункционирующими ФП для благополучных характерны сравнительно большая плотность микрокист (тем не менее в этом исследовании разница вне статистической значимости), большая высота ФП, большая общая площадь гипорефлективных кистозных пространств, меньшая плотность стромы и рефлективность [17].
В мультицентровом исследовании M. Schlenker и соавторы на 354 глазах проводили СТЭ либо имплантацию XEN-45. Авторы делают вывод о сравнимой эффективности и безопасности двух процедур. Лучший результат при СТЭ наблюдался при остроте зрения менее 0,4 или при уровне ВГД менее 21 мм рт.ст., большая же острота зрения или большие значения ВГД ассоциировались с лучшим исходом при имплантации XEN-45. Наиболее значимым фактором риска как для СТЭ, так и для имплантации дренажа оказался сахарный диабет, в то время как цвет кожи, отличающийся от белого, оказался фактором риска только при СТЭ. К концу срока наблюдения 30 мес гипотензивную терапию принимали четверть больных с XEN-45 и треть пациентов, перенесших СТЭ. Нидлинг потребовался в 43,2% случаев при имплантации XEN-45 и в 30,8% — после СТЭ. Осложнения возникли в 22 случаях при имплантации дренажа и в 30 — при СТЭ и купировались преимущественно консервативной терапией. В 6 случаях (4 — XEN-45, 2 — СТЭ) развилась злокачественная глаукома, в 1 случае после СТЭ наблюдался блебит, который также был вылечен консервативно.
При статистической обработке было выявлено, что вероятность эффективности к сроку 10 мес и эффективности при применении капель через 2 года у обеих процедур одинаковы и составляют 75%. Определенно, на основании этого фактора, а также сравнимых расчетных данных времени до декомпенсации у 25% больных каждой группы исследователи делают заключение о равной эффективности СТЭ и дренажа XEN-45 [18]. Однако другие авторы в ответах на данную работу этот вывод подвергают сомнению, основываясь на собственном опыте меньшей необходимости нидлинга при СТЭ и в целом большей ее успешности [19, 20].
D. Grover и соавторы имплантировали XEN-45 65 пациентам с неудачной фильтрующей хирургией либо циклодеструкцией в анамнезе. Спустя 12 мес среднее снижение уровня ВГД составило 9,1 мм рт.ст. (35,6%), количество инстиллируемых препаратов снизилось с 3,5 до 1,7. По данным анализа Каплана—Мейера, вероятность сохранения функционирующей операции в течение года составляет 75%, что соответствует данным предыдущего исследования. Ни в одном случае не отмечено серьезных побочных явлений; в 16 случаях наблюдалась транзиторная гипотония, которая купировалась самостоятельно.
Техника операции в данном исследовании отличалась от предыдущих: цитостатический препарат был введен путем 2-минутной экспозиции губок, смоченных в препарате. Таким образом, был проведен разрез конъюнктивы с последующим ушиванием. Авторы предполагают, что эта манипуляция могла спровоцировать рубцевание, что обусловило сравнительно высокую частоту нидлинга — в 32,3% наблюдений [21].
А. Galal и соавторы имплантировали XEN-45 на 13 глазах — в 10 случаях одномоментно с факоэмульсификацией и в 3 — при артифакии. Изначально (до операции) уровень ВГД составлял 16±4 мм рт.ст., на 1-й неделе — 9±5, на 1-м месяце — 11±6, на 3-м месяце — 12±5 и к 1-му году — 12±3 мм рт.ст. (снижение на 29,4%). Среднее количество гипотензивных препаратов снизилось с 1,9±1 до 0,3±0,49. В 2 случаях потребовался нидлинг, в 4 — развилась гипотония с цилиохориоидальной отслойкой, которая купировалась при медикаментозном лечении. В одном глазу произошла экструзия дренажа, потребовавшая репозиции с доступом через конъюнктиву. В 2 случаях пришлось сделать СТЭ из-за декомпенсации ВГД [22].
Несмотря на преимущественно хорошую переносимость и нетяжелые побочные эффекты, описан клинический случай супрахориоидального кровоизлияния. После имплантации дренажа XEN-45 у пациентки 84 лет уровень ВГД на 1-й день после операции составлял 4 мм рт.ст. с глубокой передней камерой, на 2-й день на фоне резкого болевого синдрома развилось повышение ВГД до 54 мм рт.ст. с обмельчанием передней камеры. При ультразвуковом исследовании подтвердилось массивное супрахорио-идальное кровоизлияние. На фоне терапии атропином и маннитолом значения ВГД снизились до 8 мм рт.ст., и осложнение полностью купировалось через 6 нед [23].
По данным проведенного в Канаде анонимного опроса 17 глаукомных хирургов, имплантирующих дренаж XEN-45, большинство этапов операции были оценены как легкие в выполнении. Наиболее сложными в освоении оказались создание склерального туннеля и последующее высвобождение дренажа из инжектора. Тренировка перед первой имплантацией заняла в среднем 1,71±0,77 ч. Большинству опрашиваемых врачей потребовалось 6—10 случаев, чтобы полностью освоить процедуру, более четверти чувствовали себя уверенно после 1—5 случаев. Дренаж предпочитали имплантировать преимущественно пациентам с продвинутой (88,2% опрашиваемых) и далекозашедшей (76,5%) стадиями; большинство хирургов (83,3%) имплантировали XEN-45 также при ранее перенесенной антиглаукомной операции [24].
На текущий момент антиглаукомный дренаж XEN является единственным дренажным устройством, обеспечивающим фильтрацию водянистой влаги под конъюнктиву и при этом не требующим разреза конъюнктивы для имплантации. По данным имеющихся исследований, дренаж обеспечивает хороший гипотензивный эффект, обладая при этом минимальным риском развития гипотонии в раннем периоде после имплантации. Микроинвазивная процедура имплантации обеспечивает низкий уровень осложнений, позволяет применять дренаж при начальной и продвинутой стадиях глаукомы и совмещать установку дренажа с факоэмульсификацией катаракты. Среди имеющихся дренажей, созданных в концепции MIGS, дренаж XEN потенциально является самым универсальным устройством.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Петров Сергей Юрьевич — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела глаукомы
e-mail: post@glaucomajournal.ru
https://orcid/org/ 0000-0001-6922-0464