Результаты нейропротекторной терапии при первичной открытоугольной глаукоме

Авторы:
  • А. Е. Апрелев
    ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Советская, 6, Оренбург, 460000, Российская Федерация
  • И. Ж. Муханько
    ГБУЗ СК Минераловодская районная больница, ул. Гагарина, 67А, Минеральные Воды, 357202, Российская Федерация
  • Ю. А. Барбос
    ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Мира, 310, Ставрополь, 355017, Российская Федерация; ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», ул. Семашко, 1, Ставрополь, 355030, Российская Федерация
  • Н. Л. Чередниченко
    ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Мира, 310, Ставрополь, 355017, Российская Федерация
  • З. Ф. Абдулгазизова
    ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», ул. Аксакова, 23, Оренбург, 460018, Российская Федерация
  • В. В. Суменко
    ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Советская, 6, Оренбург, 460000, Российская Федерация
Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(6): 53-58
Просмотрено: 1624 Скачано: 372

Наиболее распространенной формой глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Это заболевание входит в список важных медико-социальных проблем в системе здравоохранения как одна из основных причин необратимой слепоты. ПОУГ имеет хроническое течение и требует пожизненной терапии: могут применяться различные комбинации гипотензивных препаратов и монотерапия, лазерные, хирургические вмешательства, а также дополнительная терапия антиоксидантами, пептидами и т. д., в том числе препаратом «Ретиналамин», направленная на максимальное сохранение качества зрения [1].

Проведено немало исследований по изучению эффективности применения различных препаратов в нейропротекторной терапии пациентов с глаукомой [2—5]. Интересным представляется выявление корреляции между различными видами нейропротекторного лечения и улучшением показателей органа зрения.

Цель настоящего исследования — оценить корреляцию между изменениями функциональных показателей зрения и терапией препаратом «Ретиналамин», а также отследить динамику показателей зрительных функций у пациентов с разной нейропротекторной терапией.

Материал и методы

Многоцентровое простое рандомизированное проспективное параллельное контролируемое исследование проводили с июня 2017 по март 2018 г. на базе нескольких исследовательских центров Оренбурга, Минеральных Вод и Ставрополя. Работа одобрена локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» (протокол № 174 от 16.06.17).

В исследование включены 146 пациентов (291 глаз) в возрасте от 40 до 85 лет с установленным диагнозом ПОУГ, без аллергических реакций на препарат, которые подписали информированное согласие. Пациенты, соответствующие критериям отбора и включения и не имеющие критериев невключения, случайным образом были разделены на две группы (основную и контрольную группы) в условиях рандомизации 2:1. Способ рандомизации: он-лайн генератор случайных чисел — http://случайное число. рф (по тройкам пациентов: 1 и 3 — основная, 2 — контрольная). Пациенты основной группы получали внутримышечные инъекции Ретиналамина № 10 (однократный курс) на фоне традиционного нейропротекторного лечения (антиоксиданты, витамины, сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы). Пациенты контрольной группы получали только традиционную нейропротекторную терапию.

Из исследования исключали пациентов с другими формами глаукомы и без компенсации, незрелой и зрелой катарактой, диабетической ретинопатией, возрастной макулярной дистрофией, онкологическими заболеваниями, острыми заболеваниями центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, психическими расстройствами, аллергическими реакциями на препарат и женщин в период беременности и лактации.

Пациентам для стабилизации уровня внутриглазного давления (ВГД) назначали гипотензивные препараты. Сразу после компенсации ВГД включали в исследование с назначением нейропротекторной терапии в зависимости от рандомизации. Начальный уровень ВГД фиксировали для дальнейшей интерпретации ответа на нейропротекторное лечение.

Пациентам проводили комплексное обследование, которое повторялось на каждом из трех визитов (первичный осмотр, через 1 и 3 мес) и включало сбор анамнеза, визометрию, тонометрию по Маклакову, офтальмоскопию, определение полей зрения по Ферстеру на белый стимул, фотостресс-тест по методу В.И. Товкача, определение контрастной чувствительности (КЧ) по способу, предложенному группой авторов: Т.А. Бирич, Ю.Г. Федоровым, А.Ю. Чекиной, В.В. Моторным [6].

Статистический анализ и оценку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 10.0 и Microsoft Exсel 2010. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. Поскольку данные имеют ненормальное распределение и выборки зависимые (внутри каждой группы сравниваем первый и второй визит, первый и третий визит), при расчетах использовали двухвыборочный критерий Уилкоксона (Wilcoxon rank-sum test). При оценке различий показателей основной и контрольной групп по подгруппам применяли t-критерий Стьюдента. Для выявления корреляции между изучаемыми параметрами и применением исследуемого препарата проведен корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациентов составил 63,1±9,2 года. В итоге рандомизации получены две группы: основная (с применением Ретиналамина) — 96 человек (191 глаз, 65,6%) и контрольная — 50 человек (100 глаз, 34,4%). Каждая группа разделена на 6 подгрупп (табл. 1)

Таблица 1. Распределение пациентов по группам и подгруппам (число глаз (%))
по начальному уровню ВГД [2] до компенсации и стадии ПОУГ — I A; I B и C; II A; II B и C; III A; III B и C (где, А — нормальный уровень ВГД до 25 мм рт.ст. по Маклакову; В — умеренно повышенные значения ВГД от 26 до 32 мм рт.ст. и С — высокие показатели ВГД более 33 мм рт.ст.).

Аналогичные подгруппы основной и контрольной групп по остроте зрения были сопоставимы (т.е. разница между показателем внутри подгрупп статистически не значима, p>0,05 по Стьюденту).

В подгруппе I A стадии ПОУГ основной группы ко 2-му визиту выявлены статистически значимое расширение полей зрения по меридианам — верхнему, верхне- и нижневисочному, нижненосовому и суммарного поля зрения, улучшение остроты зрения без коррекции, КЧ и снижение времени на восстановление после засвета (фотостресс-тест) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика параметров в подгруппе I A стадии ПОУГ основной группы
К 3-му визиту вышеописанные показатели дополнительно улучшились, а также расширились поля зрения с виска и снизу (p<0,05), что представлено в табл. 2.

В подгруппе I A стадии контрольной группы ко 2-му и 3-му визитам выявлено статистически значимое расширение суммарного поля зрения и по меридианам — верхнему, нижнему, верхне- и нижневисочному. При этом время фотостресс-теста статистически значимо увеличилось, а данные КЧ незначимо снизились (табл. 3).

Таблица 3. Динамика параметров в подгруппе I A стадии ПОУГ контрольной группы Примечание. Здесь и в табл. 4: прочерк — показатель не изменился.
Следует отметить статистически значимое снижение уровня ВГД в данной подгруппе к 3-му визиту.

В подгруппах I В и С основной группы ко 2-му визиту статистически значимо изменились только 3 параметра: расширилось поле зрения сверху с виска (z=2,25, p=0,024391) и увеличилось суммарное поле зрения (z=2,04, p=0,041328), улучшилась острота зрения без коррекции (z=2,37, p=0,017961). К 3-му визиту значимо изменились 5 параметров: расширились поля зрения сверху (z=1,99, p=0,046854) и сверху с виска (z=2,80, p=0,005062), увеличилось суммарное поле зрения (z=2,07, p=0,038167), улучшились КЧ (z=2,52, p=0,011719) и острота зрения без коррекции (z=2,37, p=0,017961). Остальные параметры улучшились, но изменения оказались статистически незначимы.

В подгуппах I В и С контрольной группы ко 2-му визиту поля зрения изменились незначимо (p>0,05): слегка расширились по верхневисочному, верхнему, верхне- и нижненосовому, носовому меридианам и сузились по височному, нижневисочному и нижнему меридианам. Показатели К.Ч., фотостресс-теста и острота зрения не изменились. К 3-му визиту по сравнению с 1-м визитом статистически значимо снизился уровень ВГД (z=2,25, p=0,024391) и расширилось поле зрения в верхнем меридиане (z=2,02, p=0,043115); поля зрения изменились незначимо (p>0,05), КЧ и острота зрения не изменились, время фотостресс-теста у 41,7% пациентов снизилось незначимо (z=0,36, p=0,722283), в 33,3% случаев увеличилось и в 25% не изменилось.

Выраженные изменения получены в подгруппе II A стадии ПОУГ основной группы. Так, ко 2-му визиту выявлено статистически значимое расширение полей зрения по следующим меридианам: с носовой стороны, сверху и снизу с носа, сверху и снизу (табл. 4).

Таблица 4. Динамика параметров в подгруппе II A стадии ПОУГ основной группы
Получены значимое улучшение показателей суммарного поля зрения, КЧ и снижение времени фотостресс-теста. К 3-му визиту все исследуемые показатели улучшились, из них только поля зрения с височного меридиана и уровень ВГД статистически незначимо (p>0,05). Острота зрения без коррекции не изменилась на протяжении всего наблюдения (см. табл. 4).

В подгруппе II A стадии контрольной группы к 3-му визиту выявлено статистически значимое расширение суммарного поля зрения и по меридианам: верхнему и верхневисочному. Время фотостресс-теста статистически не значимо (p>0,05) снизилось с 25,1±5,85 до 24,4±5,69 с на 2-м визите и до 21,8±5,88 с — на 3-м. КЧ и острота зрения не изменились за весь период наблюдения.

В подгруппе II B и C стадий основной группы ко 2-му визиту статистически значимо расширились поля с носового меридиана (z=2,52, p=0,011719) и снизилось время фотостресс-теста (z=2,50, p=0,012454). Остальные параметры имели тенденцию к улучшению (p>0,05). К 3-му визиту статистически значимо расширились поля с носового меридиана (z=2,52, p=0,011719), снизилось время фотостресс-теста (z=2,57, p=0,010058) и повысилась на одну строку острота зрения без коррекции (z=2,02, p=0,043115).

В подгруппе II B и C стадий контрольной группы параметры оставались стабильными, без статистически значимых изменений, кроме расширения поля зрения сверху с носа (z=2,55, p=0,010863) и суммарного поля зрения (z=2,58, p=0,009926).

В подгруппах III стадии ПОУГ (А, В и С) изменения некоторых параметров отмечены только в основной группе (p<0,05). Показатель К.Ч. повысился ко 2-му визиту на 0,6 и 1,2 балла (в подгруппе III A z=2,20, p=0,027709 и подгруппе III B и C основной группы z=2,37, p=0,017961 соответственно) и сохранялся неизменным к 3-му визиту.

В результате проведения корреляционного анализа по Спирмену выявлено наличие корреляции между некоторыми изучаемыми параметрами и применением/неприменением исследуемого препарата.

Прием Ретиналамина прямо коррелирует с улучшением остроты зрения у пациентов с I стадией ПОУГ (I A — r=0,19, p=0,04189 — слабая положительная с низкой статистической значимостью связь; I B/C — r=0,33, p=0,08980 — умеренная положительная статистически незначимая связь).

Применение Ретиналамина имеет умеренную обратную с высокой статистической значимостью корреляцию с показателями фотостресс-теста через 1 мес у пациентов с глаукомой I A стадии (r=0,48, p=0,0000000375), через 3 мес — у пациентов с глаукомой I A (r=0,62, p=0,0000000000006) и II A (r=0,38, p=0,00066) стадиями, т. е. при использовании препарата у пациентов данной группы время восстановления зрения после засвета уменьшается.

В группе пациентов II В и С стадий ПОУГ выявлена умеренная обратная корреляция времени фотостресс-теста с применением Ретиналамина, но низкая статистическая значимость связи (через 1 мес r=0,37, p=0,02658; через 3 мес r=0,40, p=0,01762).

Через 3 мес показатель КЧ умеренно (при всех стадиях ПОУГ, кроме III B, C) и сильно (при III B, C ПОУГ) прямо коррелирует с терапией Ретиналамином (табл. 5).

Таблица 5. Корреляция терапии Ретиналамином с контрастной чувствительностью (по Спирмену)

Анализ данных исследования показал положительное влияние нейропротекторного лечения при глаукоме. Наиболее выраженное улучшение состояния получено у пациентов, которые применяли исследуемый препарат (основная группа).

Заключение

Препарат «Ретиналамин» (Россия) оказывает пролонгированное нейропротекторное действие при ПОУГ. Наиболее эффективно применение данного препарата при II A и I A стадиях глаукомного процесса.

У пациентов в подгруппах I стадии ПОУГ применение Ретиналамина к завершению исследования расширяет поля зрения (p<0,05), улучшает остроту зрения без коррекции (А — p=0,000004; B и C — p=0,017961), контрастную чувствительность (А — p=0,00000005; B и C — p=0,011719), при ПОУГ I, А стадии дополнительно снижает время при фотостресс-тесте (p=0,00000004).

У исследуемых основной группы ПОУГ II A стадии получены улучшение показателей суммарного поля зрения (p<0,0001), контрастной чувствительности (2-й визит p=0,020796; 3-й визит p=0,000007) и снижение времени фотостресс-теста (2-й визит p=0,005004; 3-й визит p=0,00000002).

В основной группе обследованных с ПОУГ II B и C стадий расширились поля с носового меридиана (p=0,011719) и снизилось время фотостресс-теста (2-й визит p=0,012454; 3-й визит p=0,010058).

У обследованных в основной группе ПОУГ III независимо от стадии показатель контрастной чувствительности увеличился (p<0,03).

Препарат ускоряет процесс восстановления светочувствительности сетчатки, что подтверждается ростом показателя контрастной чувствительности на фоне его применения и уменьшением времени восстановления зрения после засвета (фотостресс-тест).

Выявлены прямая корреляция применения Ретиналамина с параметрами остроты зрения без коррекции, контрастной чувствительности и обратная — с временем фотостресс-теста, т. е. параметры улучшаются при приеме препарата и ухудшаются/не изменяются при его отсутствии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А., Ю.Б., И.М.

Сбор и обработка материала: З.А., Ю.Б., И.М., Н.Ч.

Статистическая обработка: В.С.

Написание текста: Ю.Б.

Редактирование: А.А., Ю.Б., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Барбос Юлиана Александровна — заочный аспирант кафедры офтальмологии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СтГМУ, врач офтальмологического отделения ГБУЗ СК СККБ

e-mail: juliana_alex-na@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4130-6132

Список литературы:

  1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей. Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
  2. Лоскутов И.А., Саверская Е.Н., Лоскутова Е.И. Ретинопротекция как терапевтическая стратегия глаукомы: обзор современных мировых тенденций. Национальный журнал глаукома. 2017;16(4):86-97.
  3. Doozandeh A, Yazdani S. Neuroprotection in glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(2):209-220.
  4. Garway-Heath DF, Crabb DP, Bunce C, Lascaratos G, Amalfitano F, Anand N, Azuara-Blanco A, Bourne RR, Broadway DC, Cunliffe IA, Diamond JP, Fraser SG, Ho TA, Martin KR, Mc Naught AI, Negi A, Patel K, Russell RA, Spry PG, Suzuki K, White ET, Wormald RP, Xing W, Zeyen G. Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;385(9975):1295-1304. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62111-5
  5. Скоробогатов Ю.В., Морозов М.А., Флоренцева С.С., Соколов В.О., Морозова Н.В., Астахов Ю.С. Нейропротекция в дополнительном лечении ПОУГ ранних стадий. Офтальмологические ведомости. 2015;8(3):65-70. https://doi.org/10.17816/OV2015365-70
  6. Бирич Т.А., Федоров Ю.Г., Чекина А.Ю., Моторный В.В. Определение контрастной чувствительности глаза с помощью таблицы контрастных оптотипов методом экспресс-диагностики: инструкция по применению (патент №9853). Минск. 2008.