Глаукома — хроническое заболевание, требующее в большинстве случаев длительного консервативного лечения с использованием глазных капель для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД). Целью медикаментозной терапии при глаукоме является достижение стойкого гипотензивного эффекта при использовании наименьшего числа лекарственных средств и количества суточных инстилляций. Ожидаемый от приема лекарственного средства результат должен быть значительным, а любые возможные побочные эффекты минимальными [1].

ВГД считается основным повреждающим фактором в развитии глаукомы, а его контроль значительно снижает скорость и степень прогрессирования заболевания [2]. Это подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что понижение уровня ВГД на 1 мм рт.ст. снижает риск прогрессирования заболевания на 10% [3].

В консервативной терапии больных глаукомой особое место занимают аналоги простагландинов, играющие первостепенную роль среди местных гипотензивных препаратов, по мнению большинства экспертов. Это достигается хорошим профилем эффективности, безопасностью и удобством однократного применения препаратов данной группы [4].

Исследования последних лет позволяют предполагать, что аналоги простагландинов оказывают благоприятное воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, снижая риск прогрессирования глаукомного поражения, связанного с нарушением метаболизма соединительно-тканных структур роговицы и склеры [5, 6].

Среди используемых в настоящее время в клинической практике аналогов простагландина F2α наибольшей и практически полной селективностью к специфическим FP-простаноидным рецепторам обладает травопрост. Высокая селективность препарата предполагает более выраженный гипотензивный эффект при наличии меньшего числа нежелательных явлений по сравнению с другими препаратами этой группы [7, 8].

Клинические исследования свидетельствуют о возможном назначении травопроста в качестве препарата выбора при лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и первом назначении гипотензивного режима. Травопрост также может быть предложен в качестве препарата замены при отсутствии нормализации уровня ВГД при применении одного и более препаратов местной гипотензивной терапии, как препарат перехода при нормализации значений ВГД с использованием двух и более препаратов и числом их инстилляций более 2 раз в день для оптимизации местной гипотензивной терапии в комбинации с β-блокаторами [9—12].

Нами было проведено исследование препарата «Травапресс», выпускаемого фармацевтической компанией «Rompharm» (Румыния) и содержащего действующее вещество травопрост 0,004%.

Цель работы — определить гипотензивную эффективность и безопасность применения препарата «Травапресс» (травопрост 0,004%) для лечения ПОУГ в качестве монотерапии и в комбинации с тимололом 0,5% и дорзоламидом 2%.

В исследование включено 50 пациентов (91 глаз), в том числе 17 мужчин и 33 женщины в возрасте от 45 до 74 лет (в среднем 59,7±17,3 года) с диагнозом ПОУГ в начальной (53 глаза) или развитой (38 глаз) стадии заболевания. Критериями исключения являлись наличие возрастной макулярной дегенерации, осложненной миопии, выраженного помутнения оптических сред глаза, диабетической ретинопатии, сосудистых окклюзий, неглаукомной атрофии зрительного нерва, а также лазерные и хирургические вмешательства в анамнезе, грубая патология сердечно-сосудистой системы (в том числе мерцательная аритмия, сердечная недостаточность выше IIА степени, клинически значимый стеноз сосудов бассейна сонных артерий).

Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 23 пациента (41 глаз) с впервые выявленной ПОУГ и больные ПОУГ, ранее получавшие гипотензивную терапию, но прошедшие перед исследованием период «вымывания» от применявшихся ранее гипотензивных препаратов в течение 3 нед. Во 2-ю группу были включены 27 больных (50 глаз) ПОУГ, которым ранее была назначена монотерапия B-блокаторами (тимолол малеат 0,5% 2 раза в день) — 17 больных (32 глаза) или ингибиторами карбоангидразы (дорзоламид 2% 2 раза в день) — 10 больных (18 глаз).

Всем пациентам был назначен препарат «Травапресс». Закапывание проводилось 1 раз в день по 1 капле в исследуемый глаз. В 1-й группе Травапресс был назначен как единственный препарат гипотензивной терапии, во 2-й — как дополнительный в составе комбинированной терапии. Для определения его эффективности в зависимости от приема по времени суток внутри 1-й группы были сформированы 2 подгруппы: в 1-й подгруппе препарат применяли в 9 ч (10 человек, 18 глаз), во 2-й — в 21 ч (13 человек, 23 глаза).

Уровень ВГД измеряли контактным тонометром IСare PRO (IСare, Финляндия) при каждом плановом осмотре (через 2 нед, 1, 3 и 6 мес от начала исследования) в 10, 12, 14 и 16 ч. Гипотензивный эффект препарата оценивали по степени уменьшения значений ВГД от исходного уровня.

Для оценки слезопродукции и времени разрыва слезной пленки через 3 и 6 мес от начала терапии выполняли пробы Норна и Ширмера.

При оценке переносимости препарата учитывали субъективные симптомы (дискомфорт/жжение, зуд, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение), местные и общие побочные эффекты (гиперемия конъюнктивы, усиление роста ресниц, изменение цвета радужки, блефарит, сонливость/гиперактивность, диспепсические расстройства, обострение хронических заболеваний). Степень проявления субъективных симптомов оценивали по специальным шкалам, описывающим 4 степени выраженности: 0 — «отсутствие», I — «умеренное», II — «выраженное» и III — «сильно выраженное». Оценку осуществляли при каждом плановом визите испытуемого.

Результаты периметрии (Нeidelberg Edge Perimeter, программа SAP — II 30−2, Heidelberg Engineering, Германия) оценивали с учетом среднего (MD) и стандартного (PSD) отклонений. При гейдельбергской ретинальной томографии (Heidelberg Retina Tomograph 3, «Heidelberg Engineering», Германия) определяли площадь (rim area) и объем (rim volume) нейроретинального пояска, среднюю толщину слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness) и отношение диаметра экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) к его диаметру (lin. cup/disc); при оптической когерентной ретинальной томографии (ОКТ) (Spectralis, «Heidelberg Engineering», Германия) оценивали комплекс «ганглиозные клетки — внутренний плексиформный слой» макулярной зоны (GCIPL) и минимальное расстояние от окончания мембраны Бруха до внутренней пограничной мембраны (BMO-MRW).

Статистическую обработку количественных результатов проводили в программе SPSS Statistics 20 с расчетом среднего значения параметра и среднего отклонения (M±σ), при сравнении показателей групп использовали двусторонний критерий ранговых сумм U-критерий Манна—Уитни. Достоверными считали различия при уровне значимости меньше 0,05.

Исследование закончили 42 (84%) пациента (79 глаз). Из них на монотерапии препаратом «Травапресс» в течение периода наблюдения находились 20 (47,6%) пациентов (37 глаз), на комбинированной — 22 (52,3%) пациента (42 глаза).

До окончания срока исследования один пациент из 1-й группы был переведен на комбинированную терапию по причине прогрессирования глаукомной оптической нейропатии; 2 пациента 2-й группы были направлены на хирургическое лечение в связи с недостаточной компенсацией уровня ВГД. Выраженная гиперемия конъюнктивы явилась причиной отмены препарата «Травапресс» до окончания срока наблюдения у 2 больных. По другим причинам, не связанным с действием назначенных лекарств, исследование не закончили 3 пациента.

Средний уровень ВГД на начальном визите в 1-й группе составил 26,5±2,7 мм рт.ст., во 2-й группе в подгруппе с тимололом 0,5% уровень ВГД составил 24,4±2,1 мм рт.ст., в подгруппе с дорзоламидом 2% — 25,3±2,3 мм рт.ст.

В 1-й группе статистически достоверное (р<0,05) снижение офтальмотонуса на 5,0±1,3 мм рт.ст. отмечалось уже на 2-й неделе исследования. Максимальное снижение, зафиксированное на 3-м месяце исследования, составило 7,3±1,2 мм рт.ст. (27,5% от исходного). К 6 мес уровень ВГД был снижен в среднем на 6,8±1,5 мм рт.ст. (25,6% от исходного) (рис. 1).

Во 2-й группе назначение Травапресса больным, получавшим тимолол 0,5% 2 раза в день, позволило получить дополнительное снижение ВГД в среднем на 4,9±1,7 мм рт.ст. (20% от исходного), которое сохранялось до конца исследования (рис. 2).

Дополнительное снижение офтальмотонуса у больных, получавших дорзоламид 2%, составило в среднем 4,3±1,3 мм рт.ст. (16,9%) (рис. 3).

В обеих группах Травапресс обеспечивал устойчивый гипотензивный эффект в течение всего периода наблюдения с минимальными колебаниями офтальмотонуса (при измерении в 10, 12, 14 и 16 ч) в границах циркадного ритма изменений уровня ВГД здоровых лиц. Исследование суточной эффективности препарата «Травапресс» не показало значительной разницы в уровне среднего ВГД за 24 ч при утреннем и вечернем назначении капель (p=0,33). Однако при использовании препарата вечером колебания уровня ВГД были достоверно меньше (p=0,002) относительно значений при утреннем приеме (3,0±1,2 и 3,8±1,7 мм рт.ст. соответственно) (табл. 1).

Местные побочные эффекты на фоне лечения Травапрессом, которые характерны для всех препаратов группы аналогов простагландина F2α, были зафиксированы у 9 (21,4%) пациентов обеих групп. Наиболее часто наблюдалась транзиторная гиперемия конъюнктивы в 1-й месяц от начала лечения (5 (11,9%) пациентов), интенсивность которой была ниже 1 балла по шкале 0—3 балла. Гиперемия конъюнктивы интенсивностью 2 балла стала причиной отмены препарата до окончания срока наблюдения у 2 (4,7%) пациентов.

Усиленный рост ресниц и утолщение пушковых волос кожи в периорбитальной зоне были выявлены у 2 (4,7%) человек.

Наиболее частыми жалобами при длительном использовании Травапресса были: жжение/резь — 2 (4,7%) человека, ощущение инородного тела — 1 (2,3%) человек, зуд — 1 (2,3%) человек, слезотечение — 1 (2,3%) человек (табл. 2).

Признаков воспаления и возникновения случаев кистовидного отека макулы не наблюдалось.

Общих побочных явлений (сонливость/гиперактивность, диспепсические расстройства, обострение хронических заболеваний), связанных с применением Травапресса, зарегистрировано не было.

Оценка слезопродукции (тест Ширмера) и времени разрыва слезной пленки (проба Норна), проведенная у пациентов обеих групп, не выявила достоверных различий показателей стабильности слезной пленки и слезопродукции через 3 мес от начала лечения Травапрессом. Однако через 6 мес было установлено достоверное уменьшение времени разрыва слезной пленки во 2-й группе (p<0,05) (табл. 3).

В течение 6 мес наблюдения ухудшение состояния поля зрения отмечено только у одного пациента 1-й группы. По данным HRT и OКT, в обеих группах сохранялась стабильность средних значений морфометрических показателей ДЗН и макулы.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что препарат «Травапресс» (травопрост 0,004%) является эффективным лекарственным средством, оказывающим выраженный гипотензивный эффект при использовании в виде монотерапии (снижение уровня ВГД на 25—27% от исходных значений) или в комбинации с другими препаратами. Добавление препарата «Травапресс» 1 раз в день к 0,5% тимололу 2 раза в день или 2% дорзоламиду 2 раза в день позволяет получить дополнительное снижение уровня ВГД на 17—20%.

Травапресс обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект с минимальными колебаниями офтальмотонуса в пределах циркадного ритма изменений показателей ВГД здоровых лиц.

Травапресс хорошо переносится больными ПОУГ, вызывая незначительное число местных побочных эффектов, характерных для препаратов простагландинового ряда. Основным из них является гиперемия конъюнктивы легкой степени.

В течение 6 мес наблюдения подтверждена достаточная безопасность применения препарата «Травапресс» — не отмечено достоверной разницы в значениях остроты зрения, полей зрения и в состоянии ДЗН. Не наблюдалось также признаков увеита и возникновения случаев кистовидного отека макулы.

Таким образом, благодаря одноразовому режиму дозирования, минимальному числу побочных реакций и стойкому гипотензивному эффекту, препарат «Травапресс» (травопрост 0,004%) может быть рекомендован для широкого применения в лечении больных ПОУГ в виде монотерапии или в комбинации с 0,5% тимололом и 2% дорзоламидом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.К., Е.И.

Сбор и обработка материала: Л.В., Д.Х.

Написание текста: О.К., Л.Я., Д.Х.

Редактирование: А.Б., Е.И.

Авторы за являют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бессмертный Александр Маркович — д-р мед. наук, старший научный сотрудник отдела глаукомы

e-mail: bessmeram@gmail.com

https://orcid.org/0000-0001-6541-8211