Внутрикапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) является, безусловно, наилучшим и наиболее физиологичным методом коррекции афакии, позволяющим располагать главную оптическую плоскость ИОЛ максимально близко к главной оптической плоскости естественного хрусталика и отделять имплантат от реактивных структур радужной оболочки и цилиарного тела [1, 2]. Однако в клинической практике часто встречаются ситуации, когда имплантация ИОЛ в капсульный мешок невозможна технически или связана с высоким риском послеоперационных позиционных осложнений, таких как децентрация и дислокация. Оптимальным методом коррекции афакии у таких пациентов является внекапсульная имплантация ИОЛ.

В настоящее время существуют три основных подхода к внекапсульной имплантации ИОЛ: переднекамерные ИОЛ с ангулярной фиксацией, ИОЛ с фиксацией к радужной оболочке и заднекамерные ИОЛ с шовной или бесшовной фиксацией. Основными критериями их оценки являются техническая сложность выполнения имплантации, травматичность вмешательства, а также количество и степень тяжести осложнений [3, 4].

Первыми ИОЛ с внекапсульной фиксацией были переднекамерные линзы с жесткой (модели Strampelli, Choyce) или гибкой (модели Dannheim, Barraquer) гаптикой и ангулярной фиксацией, которые были разработаны с учетом неудач первых заднекамерных имплантаций ИОЛ H. Ridley. Однако от их применения быстро отказались ввиду очень большого числа случаев буллезной дистрофии роговицы [5]. В дальнейшем на новом технологическом уровне различные модели переднекамерных ИОЛ с ангулярной фиксацией стали находить достаточно широкое применение при осложненном течении операции или при вторичной имплантации ИОЛ. В НИИ глазных болезней была разработана модель универсальной ИОЛ с четырьмя гибкими перекрещивающимися опорными элементами, которую можно имплантировать как в переднюю камеру с ангулярной фиксацией, так и в заднюю — с фиксацией в цилиарной борозде [6].

В настоящее время для имплантации в переднюю камеру достаточно широко используются ИОЛ с гибкими опорными элементами Kelman. Наиболее эффективной и чаще других применяемой моделью переднекамерной линзы является модель Kelman Multiflex™ AC-IOL c Z-образной гаптикой и четырьмя точками опоры в углу передней камеры, которая обеспечивает, по данным многих исследований, наиболее стабильную фиксацию и наименьшее количество осложнений [3, 7]. Однако одной из основных проблем, которая возникает после имплантации переднекамерных ИОЛ с гибкими опорными элементами, несмотря на их техническое усовершенствование, остается достаточно высокая частота буллезной дистрофии роговицы.

С 1958 г. C. Binkhorst стал использовать принцип фиксации ИОЛ в области зрачка, получивший название ирис-клипс линзы. Предложенная им модель ИОЛ имела 2 петли в передней камере, и 2 петли в задней камере, что обеспечивало фиксацию ИОЛ без контакта с задней поверхностью роговицы и структурами угла передней камеры [8]. В России первую модель ирис-клипс линзы предложил в 1964 г. С.Н. Федоров [9]. В последующие годы было предложено большое количество моделей ирис-клипс линз с различным количеством и конфигурацией гаптических элементов, а также способов их имплантации.

Внедрение в клиническую практику методов экстракапсулярной экстракции катаракты способствовало появлению иридокапсулярной фиксации ИОЛ, когда оптика ИОЛ расположена в передней камере, а гаптические элементы фиксируются между листками передней и задней капсулы хрусталика [10]. На протяжении многих лет в России часто использовалась модель ИОЛ Т-19 с тремя опорными петлями для зрачковой и иридокапсулярной фиксации [11]. Развитие современных методов факоэмульсификации способствовало разработке и внедрению в практику ирис-клипс линз из эластичных материалов. В российской современной офтальмохирургической практике при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки применяется ИОЛ из сополимера коллагена (модель РСП-3, «гриб»), которую можно имплантировать через малый разрез до 2,2 мм. Данная модель имеет оптику в виде центрального округлого цилиндра диаметром 6 мм, располагающуюся в передней камере и зрачке, и гаптический элемент в виде усеченного диска 6×10 мм, имплантируемый за радужку [12].

М.М. Красновым был предложен метод фиксации оригинальных моделей ИОЛ к периферической зоне радужной оболочки с дополнительной шовной фиксацией. Под его руководством впервые в мире были выполнены операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией экстрапупиллярной ирис-линзы [13]. В последующие годы во Всесоюзном НИИ глазных болезней были внедрены в клиническую практику и другие модели экстрапупиллярных ирис-линз с шовной фиксацией к радужной оболочке [14].

На современном технологическом уровне факохирургии шовная ирис-фиксация ИОЛ в области середины гаптического элемента применяется достаточно редко и чаще всего используется при репозиции сублюксированных заднекамерных ИОЛ [4, 15]. Основной проблемой всех ИОЛ с шовной фиксацией к радужке остаются осложнения, связанные с контактом оптики и опорных элементов ИОЛ с радужной оболочкой.

В 1971 г. J. Worst доложил о первых результатах применения ИОЛ с оригинальной фиксацией к радужке с помощью гаптических элементов в виде клешни, получившей название «Iris-claw lens» [16, 17]. Впоследствии им же и P. Fechner была разработана ирис-кло линза для имплантации в факичный глаз с целью коррекции миопии высокой степени (Worst-Fechner iris-claw lens) [18]. D. Singh разработал другую модификацию ирис-кло ИОЛ, в которой гаптический элемент расположен под углом 45°, и провел на большом клиническом материале ее изучение при переднекамерной фиксации к радужной оболочке [19].

В 1996 г. были созданы новые модификации ирис-кло линзы — ИОЛ Артисан для коррекции афакии [20, 21] и для имплантации в факичный глаз с целью коррекции миопии и гиперметропии высокой степени [22, 23]. Ирис-кло линза АС 205 Артисан представляет собой жесткую ИОЛ с диаметром гаптики 8,5 мм и двояковыпуклой оптикой диаметром 5,4 мм. На краю каждого гаптического элемента имеется прорезь шириной 0,2 мм для захвата радужной оболочки [24, 25].

В первые годы после внедрения в хирургическую практику с целью коррекции афакии ирис-кло ИОЛ имплантировали в переднюю камеру, что способствовало развитию характерных для переднекамерных ИОЛ и ИОЛ с ирис-фиксацией осложнений [16, 19, 26]. С 1980 г. стали появляться сообщения об успешном применении ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ, в том числе с одновременным выполнением сквозной кератопластики. Ткань задней поверхности радужной оболочки захватывается фиксирующим элементом («клешней») ирис-кло линзы с минимальной травматизацией и одновременно с высокой степенью надежности, не вызывая при правильной технике имплантации каких-либо деформаций зрачка и нарушения его диафрагмальной функции [20, 27, 28].

C учетом известных проблем, свойственных переднекамерным и зрачковым ИОЛ, в последние годы были разработаны методы ретропупиллярной имплантации ирис-кло ИОЛ в осложненных клинических ситуациях для реимплантации и вторичной имплантации в афакичный глаз с фиксацией к задней поверхности радужной оболочки, а также усовершенствованы инструменты для данной технологии. Заднекамерная фиксация ирис-кло линзы Артисан обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ, минимальный наклон оптики, сохранение диафрагмальной функции зрачка при наименьшей по сравнению с другими методами ирис-фиксации и заднекамерной шовной фиксации травматизации внутриглазных структур. Несомненными преимуществами ретропупиллярных ирис-кло линз являются относительная простота имплантации, а также расположение главной оптической плоскости ИОЛ близко к таковой естественного хрусталика [21, 24, 25, 29, 30].

Появившиеся в 70-е годы XX века модели ИОЛ с двумя гибкими опорными элементами первоначально имплантировались в капсульный мешок или цилиарную борозду при наличии полностью сохранной или незначительно поврежденной (ограниченный окончатый разрыв) задней капсулы. В настоящее время заднекамерная имплантация ИОЛ в цилиарную борозду с бесшовной фиксацией находит свое применение в случаях осложненного течения факоэмульсификации, когда возможна имплантация ИОЛ с двумя гибкими опрными элементами на остатки передней капсулы хрусталика [31, 32].

В 1986 г. E. Malbran и соавт. [33] впервые сообщили об успешном применении транссклеральной шовной фиксации ИОЛ при полном отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки, в частности после интраокапсулярной экстракции катаракты. При транссклеральной шовной фиксации гаптические элементы ИОЛ, как правило, с несколько большей длиной и большим общим диаметром по сравнению с аналогичными параметрами ИОЛ для внутрикапсульной импантации располагают в цилиарной борозде [33—36] или в зоне плоской части цилиарного тела [37, 38].

Нить фиксируют к гаптическому элементу чаще всего с помощью двойной петли, реже — узлом. Для предотвращения скольжения фиксирующей нити по гаптическому элементу и связанной с этим угрозы децентрации ИОЛ предложены гаптические элементы с микрокольцами (ушками) на них. Для фиксации в цилиарной борозде, в том числе в случаях транссклеральной шовной фиксации, чаще всего имплантируют ИОЛ с С-образными или модифицированными С-образными опорными элементами. Важным качеством гаптических элементов ИОЛ для стабильной транссклеральной шовной фиксации, и вообще для sulcus-фиксации, является конфигурация (радиусы кривизны) опорного элемента, обеспечивающая в сжатом в цилиарной борозде положении максимальный по протяженности контакт гаптического элемента с поверхностью цилиарной борозды [4, 38—40]. K. Teichmann предложил гаптические элементы, имеющие по 2 микрокольца на расстоянии 2 мм друг от друга, что позволяет выполнять четырехточечную транссклеральную фиксацию, которая обеспечивает более стабильное положение и способствует предупреждению ротации ИОЛ по оси ее гаптических элементов [41]. При имплантации современных монолитных акриловых ИОЛ для стабильной фиксации нити к ее опорному элементу А.А. Касьянов предлагает прошивать эластичный гаптический элемент [42].

На сегодняшний день предложено большое число методов транссклеральной фиксации ИОЛ при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки, которые принципиально можно разделить по направлению проведения фиксирующей ИОЛ нити на ab interno [38, 43, 44] и ab externo [45—47]. Ю.Н. Юсеф впервые в мире выполнил факоэмульсификацию при выраженном подвывихе хрусталика с транссклеральной фиксацией ab interno эластичной ИОЛ [48].

Помимо этого, все способы транссклеральной фиксации ИОЛ принято подразделять на имеющие [4, 46, 49] и не имеющие [4, 45, 50] склеральный лоскут (чаще всего основанием к лимбу) для покрытия узла. При этом, согласно многочисленным современным исследованиям, формирование склеральных лоскутов, покрывающих фиксирующий узел, не предотвращает его возможной протрузии и инфицирования вследствие атрофии склерального лоскута, возможной децентрации или дислокации ИОЛ в отдаленном периоде, но значительно увеличивает продолжительность и травматичность вмешательства. Перед затягиванием фиксирующих узлов производят центрацию ИОЛ в задней камере [4, 38, 51]. С целью предупреждения характерного для внекапсульной имплантации заднекамерной ИОЛ с двумя опорными элементами осложнения — захвата оптики зрачком, а также для снижения нежелательных эффектов умеренной децентрации ИОЛ предложено имплантировать ИОЛ с увеличенным до 6,5 или до 7 мм диаметром оптики или использовать линзы с овальной оптикой [52, 53]. Однако это существенно увеличивает вес ИОЛ, что повышает давление на сосудистую оболочку в зоне цилиарной борозды и может негативно отражаться на центрации линзы в отдаленном периоде. В НИИ глазных болезней для предупреждения синдрома захвата оптики зрачком разработана модель ИОЛ с двумя дополнительными овальными элементами из нити полиметилметакрилата, которые расположены в меридиане, перпендикулярном двум основным опорным элементам, что препятствует захвату оптики зрачком при ротации ИОЛ по оси основных гаптичесих элементов [54].

Развитие микроинвазивных технологий факохирургии привело к разработке методов инжекторной имплантации определенных моделей эластичных ИОЛ для их транссклеральной фиксаци [42].

Известные недостатки транссклеральной шовной фиксации и возможность развития осложнений, связанных с проведением нити и наличием узла, особенно при отсутствии склерального лоскута, привели к внедрению в хирургическую практику методов бесшовной интрасклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ в случаях отсутствия капсулярно-зонулярной поддержки [53, 55—57]. Для формирования интрасклеральных тоннелей, в которых располагают концы гаптических элементов, используют тонкие одноразовые инъекционные иглы или специальные троакары и аналогичные им инструменты [51, 57—59]. С целью более надежной фиксации гаптических элементов в склеральном тоннеле предложено использовать специально приготовленный биоклей [49, 60, 61], который, по мнению многих других хирургов, незначительно повышает надежность фиксации гаптических элементов при интрасклеральной бесшовной фиксации.

Анализ данных офтальмохирургической литературы показывает, что, несмотря на большое число предложенных моделей ИОЛ и способов их имплантации при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки, не определены оптимальные методы хирургических вмешательств для коррекции афакии в конкретных осложненных клинических ситуациях. Наиболее актуальным и одновременно дискутабельным вопросом внекапсульной имплантации ИОЛ на сегодняшний день является сравнительная оценка имплантации ретропупиллярной ирис-кло линзы и транссклеральной фиксации эластичных моделей через минимально возможный разрез фиброзной оболочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Юсеф Ю.Н. — д-р мед. наук, заведующий отделом современных методов лечения в офтальмологии; e-mail: zrenie-centre@mail.ru

Юсеф С.Н. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии; e-mail: polishka-194@mail.ru

Иванов М.Н. — д-р мед. наук, ученый секретарь ФГБНУ «НИИГБ»; e-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Фокина Н.Д. — канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней; e-mail: ndf808@mail.ru

Алхарки Л. — научный сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии; e-mail: zrenie-centre@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Иванов Михаил Николаевич — e-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310