Дирофиляриоз — это паразитарное заболевание, вызываемое нематодой рода Dirofilaria, которое относится к тканевым гельминтозам и характеризуется медленным развитием, а также хроническим течением [1, 2].

Дирофилярии имеют нитевидное тело, покрытое тонкой исчерченной кутикулой и окрашенное в молочный или серо-желтый цвет. Длина самок в зависимости от вида варьирует в пределах от 120 до 300 мм, а самцов — от 50 до 180 мм. Диаметр особей обоих полов может составлять от 0,4 до 1,0 мм. Самки дирофилярий являются живородящими и отрождают в кровь хозяина личинки — микрофилярии длиной 0,30—0,36 мм [2—4].

Согласно данным литературы, существует большое количество разновидностей дирофилярий, распространенных в разных регионах планеты: D. repens, D. imittis, D. ursi, D. spectans, D. tenuis, D. striata, D. lutrae и др. Возбудители дирофиляриоза, обитающие на территории России (D. repens, D. imittis, D. ursi), являются облигатными паразитами плотоядных животных семейства псовых, кошачьих и медвежьих. Человек заражается трансмиссивным путем через присасывание кровососущих комаров, зараженных личинками Dirofilaria. При этом источником заражения комаров чаще всего являются инвазированные собаки [1—3, 5—8].

Как правило, в жизненном цикле дирофилярий человек является биологическим тупиком [1, 3, 7, 9]. Однако, по данным литературы последних лет, установлена возможность развития возбудителя в организме человека до половозрелой (имагинальной) стадии, сопровождающейся отсевом личинок в кровь (микрофиляремия) [10—12].

Глазной дирофиляриоз впервые описан португальским врачом Амато Лузитано в 1566 г., который удалил гельминта из глаза трехлетней девочки [13]. В дальнейшем отдельные случаи глазного дирофиляриоза неоднократно описаны отечественными и зарубежными специалистами [13—15]. Более подробно дирофилярии изучены советским гельминтологом К.И. Скрябиным в 1917—1948 гг. [12, 14].

Повышенное внимание офтальмологов к данной проблеме в настоящее время обусловлено ростом заболеваемости и расширением ареала распространенности дирофиляриоза, что, вероятно, связано с изменением климатических, социальных и экологических условий, а также с ростом миграционной активности населения [2, 10, 12, 16]. При этом от 38 до 88% случаев приходится на долю глазного дирофиляриоза с поражением органа зрения, его придаточного аппарата и орбиты, что подтверждают многие авторы. Т.И. Авдюхина и соавторы в 1996 г. представили реестр больных дирофиляриозом, в котором из 110 случаев 50 приходилось на дирофиляриоз органа зрения [2, 8, 17—21]. В связи с полиморфизмом клинических проявлений глазной дирофиляриоз часто протекает под маской различных офтальмологических, дерматологических, хирургических, онкологических и инфекционных заболеваний, что затрудняет его диагностику [3, 4, 8, 16, 21—23]. Кроме того, систематизированные сведения о клиническом течении данной патологии в литературе практически отсутствуют [8, 24, 25]. Это обусловливает необходимость создания рабочей классификации глазного дирофиляриоза, что позволит систематизировать данную патологию по клиническим формам, тем самым облегчить ее своевременную диагностику и лечение.

Нами проанализировано 142 случая глазного дирофиляриоза, выявленных на территории нынешней Российской Федерации и постсоветского пространства в период с 1915 по 2016 г. и описанных в отечественной литературе. Полученные данные о клинических формах, вариантах течения заболевания, локализации, частоте, методах и этапах диагностики систематизированы и представлены в табл. 1—5.

Для глазного дирофиляриоза со свободно мигрирующим паразитом характерна клиническая картина, обусловленная возможностью перемещения паразита в тканях со скоростью от 10 до 30 см/сут [2, 8, 25, 41]. При этом развивается характерный симптомокомплекс. В случае неглубокой подкожной или подконъюнктивальной локализации паразита авторы описывали типичную клиническую картину с визуализацией четких извитых петлеобразных, периодически меняющих конфигурацию контуров в сочетании с субъективными жалобами больного на чувство «шевеления» или «ползания» [3, 16, 26, 28, 31, 42]. При этом диагностика не представляла больших затруднений: правильный диагноз при визуальном осмотре установлен в 70,6% случаев при подкожной локализации паразита [26, 28, 34, 43], а при подконъюнктивальной локализации дирофилярий с помощью биомикроскопии — в 85,7% случаев [3, 6, 11, 24—25, 28—30, 32, 41, 44] (см. табл. 2). В 3 случаях внутриглазной локализации свободно мигрирующего паразита диагноз установлен на основании данных офтальмоскопии [45, 46, 47] (см. табл. 2). В доступной литературе найдено описание лишь одного случая орбитальной локализации дирофилярии со свободно мигрирующим паразитом [24]. Диагностику затрудняло то, что заболевание протекало под маской псевдотумора орбиты, окончательный диагноз установлен лишь после интраоперационного обнаружения паразита.

Из 67 случаев дирофиляриоза со свободно мигрирующим паразитом в 14 отмечена инфильтрация окружающих тканей, у остальных пациентов (53 случая) инфильтрация отсутствовала, что позволило нам выделить соответствующие клинические формы (см. табл. 1). В случаях инфильтрации вокруг паразита формировался клеточный перифокальный инфильтрат (гранулема), локализующийся под кожей, конъюнктивой или в толще мягких тканей, возникали характерные симптомы, описанные в литературе как «рецидивирующее воспаление» или «перемещающаяся опухоль». В связи с миграцией гельминта клеточная инфильтрация вокруг паразита исчезала в одном месте, а затем появлялась в другом [9, 18, 22, 30, 48].

Для глазного дирофиляриоза с инкапсулированным паразитом, по данным литературы, характерно образование плотной соединительно-тканной капсулы (паразитарной кисты), отграничивающей гельминта от окружающих тканей, заполненной серозной или гнойно-сукровичной жидкостью, внутри которой находится гельминт [5, 27, 35, 36, 38, 39, 49, 50]. При этом капсула не позволяет паразиту перемещаться по организму. Инкапсулированная дирофилярия может сохранять свою жизнеспособность длительное время (до 12 лет) [1, 14, 15]. Относительно миграции инкапсулированного паразита в литературе нет убедительных данных. В случаях, когда авторы описывали миграцию паразитарного инфильтрата, как правило, речь шла о миграции паразита, вокруг которого формировалась воспалительная гранулема, а не соединительнотканная капсула [9, 18, 22, 30, 48]. К.И. Скрябин высказал предположение, что на образование капсулы вокруг паразита нужно смотреть как на реакцию самозащиты организма человека и проявление иммунитета [7, 14].

При локализации инкапсулированного паразита под кожей, в толще мягких тканей век или периорбитальной области в 31 случае авторы описывают различные болезненные или безболезненные опухолевидные образования, сочетающиеся, как правило, с циклическим рецидивирующим перифокальным воспалением, проявляющимся выраженным зудом, разлитым отеком век и перифокальной гиперемией (см. табл. 3). Для процесса характерно хроническое течение с периодами обострения и ремиссии [36, 39, 51, 52]. Диагностика дирофиляриоза при этих формах представляла определенные трудности, на дооперационном этапе правильный диагноз установлен в 16,1% случаев [6, 16, 19.] (см. табл. 4). У остальных пациентов глазной дирофиляриоз протекал под маской различных заболеваний: кисты [20, 53, 54], халазиона [5, 15, 51], абсцедирующей флегмоны [3], дакриоаденита [27], атеромы [6, 40, 50], инородного тела конъюнктивы [42], неврита лицевого нерва [55], липомы [14]. В указанных случаях диагноз установлен только после удаления паразитарной кисты и ревизии удаленного образования, при которой в ее полости обнаружен паразит, находящийся в опалесцирующей жидкой среде (рис. 1).

В 31 случае глубокой локализации инкапсулированного паразита в мягких тканях орбиты клиническая картина обусловлена воспалением различных орбитальных структур (экстраокулярных мышц, ретробульбарной клетчатки (см. табл. 3). Заболевание протекало с явлениями экзофтальма, сопровождалось диплопией и ограничением подвижности глазного яблока. Данные случаи были наиболее сложны для диагностики, и требовалось дополнительное применение ультразвуковых методов исследования. Патогномоничный признак капсульных форм дирофиляриоза при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) орбиты — наличие гипоэхогенного объемного образования без кровотока с подвижными включениями средней эхогенности и усилением эхогенности в перифокальных тканях (рис. 2)

В абсолютном большинстве (42 из 51) описанных в литературе случаев паразитарные кисты плотно фиксированы к окружающим тканям (см. табл. 1) и спаяны в зависимости от локализации с надкостницей, мышцей, склерой и другими окружающими структурами [3, 36, 38, 52, 54, 58]. Этим обусловлены трудности при выделении паразитарной кисты, что в большинстве случаев приводило к интраоперационному разрыву капсулы [14, 36, 37, 50, 53, 54]. Только в 6,3% случаев при инкапсулированном паразите не было фиксации капсулы к окружающим тканям (см. табл. 1) [5, 35]. Определить клиническую форму дирофиляриоза не удалось в 24 случаях в связи с недостаточным количеством представленной информации [4, 8, 15, 19, 37, 40, 49]. Из них в 3 случаях имелось указание на периокулярную локализацию паразита [37, 40].

Результаты проведенного анализа литературных источников суммированы в табл. 5. Полученные данные свидетельствуют о том, что капсульная форма с формированием соединительнотканной паразитарной кисты встречалась чаще, чем бескапсульная. Обе формы имели сходную локализацию, за исключением внутриглазной (характерной только для мигрирующих форм) и интрасклеральной (описанной только в случае с инкапсулированным паразитом). Диагностика бескапсульных форм обычно не вызывала затруднений, так как они имели характерные клинические проявления и не было необходимости в применении дополнительных методов исследования, в то время как в случаях капсульной формы для установления окончательного диагноза понадобилось проведение УЗИ орбиты.

Полученные в ходе анализа литературы данные позволили систематизировать формы глазного дирофиляриоза и предложить его классификацию.

По локализации

1. Подкожно-мягкотканная локализация (под кожей, в подкожной клетчатке, в толще мягких тканей век, надбровных дуг и периорбитальной области).

2. Подконъюнктивальная локализация (пальпебральная, бульбарная конъюнктива, субтеноново пространство, слезное мясцо).

3. Орбитальная локализация (пристеночно, в толще мягких тканей орбиты, ретробульбарное пространство).

4. Склеральная локализация (интрасклеральная, эписклеральная).

5. Внутриглазная локализация (передняя камера, задняя камера, стекловидное тело).

По клинической форме

1. Капсульная форма

— по реакции организма:

а) с перифокальным рецидивирующим воспалением;

б) с ареактивным течением;

— по наличию/отсутствию фиксации капсулы к окружающим тканям:

а) с фиксированной капсулой;

б) с нефиксированной капсулой.

2. Бескапсульная (мигрирующая) форма

а) с инфильтрацией окружающих тканей;

б) без инфильтрации окружающих тканей.

1. Глазной дирофиляриоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

2. В специализированной литературе имеются единичные сведения о глазных проявлениях дирофиляриоза.

3. Отсутствие общепринятой классификации, позволяющей систематизировать данную патологию по клиническим формам, затрудняет своевременную диагностику глазного дирофиляриоза, особенно при капсульных формах.

4. При ультразвуковом исследовании можно выявить патогномоничные признаки капсульных форм глазного дирофиляриоза.

5. Предложенная рабочая классификация глазного дирофиляриоза позволит практикующим офтальмологам осуществлять своевременную диагностику данного заболевания, что, несомненно, повысит качество оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гущина М.Б. — к.м.н., научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии; е-mail: mbg1411@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

Терещенко А.В. — д.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, директор Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Южакова Н.С. — аспирант кафедры глазных болезней, врач-офтальмолог; e-mail: natalie.timohina@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5361-0393

Автор, ответственный за переписку: Южакова Наталья Сергеевна — аспирант; е-mail: natalie.timohina@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5361-0393