Глаукома занимает одно из ведущих мест в мире как причина инвалидизации населения вследствие слабовидения и слепоты [1—3]. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) установлено, что во всем мире 105 млн человек страдают глаукомой и 5 млн человек полностью лишены зрения вследствие этого заболевания [2, 4]. Единственным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы является повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) [5—7], поэтому основным направлением в терапии глаукомы является его снижение [8—12]. Однако, несмотря на достижение целевых значений ВГД, у части пациентов может наблюдаться прогрессирование глаукомного процесса, сопряженного с гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и ухудшением зрения [8, 9, 13—15]. Для предотвращения гибели ГКС на фоне компенсированного офтальмотонуса применяется ретинопротекторная терапия [16, 17]. Мишенями для такой терапии являются эксайтотоксичность и оксидативный стресс [18, 19], стабилизация кровообращения и аксоноплазматического тока [20, 21], дисфункция митохондриальной ДНК [22] и ряд других. Выделяют две группы нейропротекторов — прямого и непрямого действия. Одним из препаратов прямого нейропротекторного действия является пептидный биорегулятор ретиналамин (ООО «Герофарм», Россия), являющийся комплексом водорастворимых пептидных фракций, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота. Молекулярная масса фракций не превышает 10 кДа. Механизм действия ретиналамина определяется его метаболической активностью: препарат улучшает метаболизм тканей глаза и нормализует функции клеточных мембран, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. В свою очередь, нормализация метаболических процессов в сетчатке может приводить к увеличению кислородного тканевого запроса и компенсаторному увеличению кровотока в сосудистом русле сетчатки. O. Olafsdottir и соавт. [23—25] в своих исследованиях, измеряя насыщение сетчатки кислородом, выявили статистически значимое увеличение насыщения кислородом венозной крови у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы, тем самым показав косвенное снижение кислородного тканевого запроса. Таким образом, предполагая способность пептидного биорегулятора ретиналамина влиять на метаболические процессы в сетчатке и, соответственно, на тканевой запрос и гемодинамику в тканях глаза, мы поставили цель исследования — оценить влияние кратности курсов ретинопротекторной терапии на показатели регионарной гемодинамики глаза.
Материал и методы
В рамках многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования было проведено дополнительное обследование части пациентов при помощи оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТ-ангиографии) с использованием аппарата Revo NX (Optopol Technology SA, Польша). В 2019—2020 гг. на базе МАУЗ ГКБ №2 Челябинска обследовано 17 пациентов (34 глаза) с диагнозом первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия. В 1-ю группу вошли 9 пациентов (все женщины, 18 глаз), получающие курс ретинопротекторной терапии ретиналамином внутримышечно 4 раза в год (каждые 3 мес), во 2-ю группу — 8 пациентов (6 женщин и двое мужчин, 16 глаз), получающие курс ретинопротекторной терапии ретиналамином внутримышечно 2 раза в год (каждые 6 мес).
Стандартные офтальмологические исследования, в том числе стандартная автоматическая периметрия по программе 24-2 Octopus (Haag-Streit International, Швейцария), структурная ОКТ при помощи двух приборов, Revo NX (Optopol Technology SA, Польша) и Spectralis OCT (Spectralis; Heidelberg Engineering, Германия), были проведены на обоих глазах всем пациентам.
ОКТ-ангиография. Используя стандартную автоматическую сегментацию слоев сетчатки, мы получили отдельные карты поверхностного и глубокого сосудистого сплетения для макулярной области и капиллярного сосудистого сплетения сетчатки перипапиллярной области. Для расчета плотности сосудистого русла, по сути, отражающей площадь сосудистого русла, и фрактальной размерности, отражающей протяженность сосудистого русла, использовалось аппаратное программное обеспечение Revo NX (Optopol Technology SA, Польша). Каждому пациенту проводилось сканирование области диска зрительного нерва (ДЗН; 4×4 мм) и макулярной области (3×3 мм) при каждом визите. Протокол ОКТ формировался из 320 В-сканов, состоял из 320 А-сканов, глубина аксиального сканирования — 4,0 мм. Два последовательных В-скана были получены перед продольным смещением оси сканирования, со скоростью 4,1 мс, что соответствует скорости В-сканирования 243 В-скан/с.
Критерии включения и невключения. Критерии включения: регион проживания — город Челябинск; развитая стадия первичной открытоугольной глаукомы, возраст на момент включения в исследование — от 45 до 89 лет (средний, пожилой и старческий возраст по классификации ВОЗ 2012 г.; www.who.int/ru); клиническая рефракция в диапазоне ±6,0 дптр и астигматизм ±1,5 дптр; центральная толщина роговицы (ЦТР) — любая; режим местной антиглаукомной гипотензивной терапии — любой.
Критерии невключения: любая другая форма первичной глаукомы, кроме указанной выше; помутнения оптических сред, препятствующие выполнению периметрических исследований с помощью стандартной автоматической периметрии; другие заболевания сетчатки (возрастная макулодистрофия — любая форма), состояния после окклюзий сосудов глаза, диабетическая ретинопатия и ее осложнения, как это принято согласно методике проведения клинических исследований (https://clinicaltrials.gov); оперативное офтальмологическое лечение в анамнезе, травмы и заболевания органа зрения и его придаточного аппарата; сахарный диабет, а также другие общие заболевания, требующие гормональной терапии.
Верификация диагнозов и методы. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования по данным медицинской документации.
Методы статистического анализа. Обработка полученных данных проводилась в программах R Core Team (2016). R: A language and environment for statistical computing (R Foundation for Statistical Computing, Австрия; https://www.R-project.org/). Приводимые параметры представлены в формате: медиана (Me) [25-й; 75-й перцентили]. При сравнении мер центральной тенденции применялся критерий Уилкоксона. Для анализа распределения номинативных переменных применялся критерий χ2 Пирсона, для построения трендов динамики показателей — метод наименьших квадратов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным p<0,05.
Результаты и обсуждение
Под наблюдением всего находилось 17 пациентов (34 глаза). Пациенты 1-й группы, получающие ретиналамин каждые 3 мес, и пациенты 2-й группы, получающие ретиналамин каждые 6 мес, статистически значимо не различались по возрасту, гендерному составу групп, ЦТР, офтальмотонусу, размеру диска зрительного нерва (ДЗН), отношению размера экскавации к размеру ДЗН (Э/Д), толщине слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), измеренной двумя приборами ОКТ, и глобальным периметрическим индексам (табл. 1).
Таблица 1. Демографические и клинические характеристики групп
| Показатель | 1-я группа — 3 мес; n=9; 18 глаз | 2-я группа — 6 мес; n=8; 16 глаз | p3 vs 6 | ||
| Me [25-й; 75-й перцентили] | диапазон | Me [25-й; 75-й перцентили] | диапазон | ||
| Возраст, лет | 72 [68; 69] | От 64 до 83 | 70 [69; 80] | От 67 до 83 | W=133,5; p=0,767 |
| Пол (м/ж) | 0/9 | 2/8 | X2=2,976; p=0,084 | ||
| МКОЗ | 1,0 [1,0; 1,0] | От 1,0 до 1,0 | 0,8 [0,7; 1,0] | От 0,5 до 1,0 | W=196; p=0,041 |
| ЦТР, мкм | 508 [499; 514] | От 476 до 530 | 524 [512; 536] | От 441 до 536 | W=119; p=0,397 |
| Po, мм рт.ст. | 13 [11,2; 15] | От 9 до 18 | 12,5 [9,75; 16] | От 6 до 16 | W=159; p=0,6146 |
| Э/Д | 0,645 [0,602; 0,73] | От 0,31 до 0,89 | 0,58 [0,435; 0,69] | От 0,24 до 0,86 | W=183,5; p=0,1779 |
| ДЗН, мм2 | 1,76 [1,41; 2,08] | От 1,29 до 3,51 | 1,98 [1,85; 2,13] | От 1,6 до 3,4 | W=91,5; p=0,072 |
| СНВСo, мкм | 77,5 [66,0; 86,2] | От 66 до 98 | 76,5 [71,8; 83,8] | От 65 до 91 | W=159; p=0,616 |
| СНВСs, мкм | 67 [63; 79] | От 56 до 92 | 71,5 [64,5; 76,2] | От 52 до 86 | W=139,5; p=0,89 |
| MD, дБ | –3,55 [–5,07; –2,7] | От –8,9 до –1,3 | –3,8 [–7,58; –3,4] | От –10,3 до –1,2 | W=184; p=0,1727 |
| PSD, дБ | 3,85 [3,0; 5,63] | От 1,9 до 7,7 | 4,45 [3,75; 6,22] | От 1,9 до 9,8 | W=113,5; p=0,3 |
Примечание. МКОЗ — максимально корригированная острота зрения, Po — истинный уровень ВГД; СНВСo и СНВСs — слой нервных волокон сетчатки, измеренный приборами для ОКТ Revo NX и Spectralis; MD — среднее отклонение светочувствительности сетчатки; PSD — стандартное отклонение средней светочувствительности сетчатки; p3 vs 6 — статистическая значимость межгрупповых различий в группах терапии каждые 3 мес и каждые 6 мес.
При этом группы различались по МКОЗ: у пациентов 1-й группы она составила 1,0 [1,0; 1,0], у пациентов 2-й группы — 0,8 [0,7; 1,0]. Такое обстоятельство не оказывает существенного влияния на сравнение групп с учетом МКОЗ как коварианты, что вполне разумно с клинической точки зрения. Статистически значимых различий регионарной гемодинамики в наблюдаемых группах в начале и в конце исследования не выявлено (табл. 2—4).
Таблица 2. Показатели гемодинамики капиллярного сосудистого сплетения перипапиллярной области
| Показатель | 1-я группа — 3 мес; n=9; 18 глаз | 2-я группа — 6 мес; n=8; 16 глаз | p3 vs 6 | ||
| Me [25-й; 75-й перцентили] | p0 vs 6 | Me [25-й; 75-й перцентили] | p0 vs 6 | ||
| RPC_d_0, % | 36,6 [35,7; 36,8] | W=177,5; p=0,63 | 36,3 [35,0; 36,7] | W=111; p=0,53 | W=160; p=0,58 |
| RPC_d_5, % | 35,7 [33,9; 37,8] | 36,9 [34,4; 37,7] | W=127,5; p=0,58 | ||
| RPC_s_0, 1/мм | 19,8 [19,1; 20,3] | W=133,5; p=0,37 | 19,4 [18,3; 19,9] | W=158,5; p=0,25 | W=167,5; p=0,427 |
| RPC_s_5, 1/мм | 19,0 [18,3; 20,3] | 19,8 [18,8; 20,2] | W=113; p=0,292 | ||
Примечание. RPC_d_0 и RPC_d_5 — плотность радиальных перипапиллярных капилляров (radial peripapillary capillaries dencity) до начала терапии ретиналамином и через 6 мес; RPC_s_0 и RPC_s_5 — фрактальная размерность радиальных перипапиллярных капилляров (radial peripapillary capillaries skeleton) до начала терапии ретиналамином и через 6 мес. В табл. 2—4: p0 vs 6 — статистическая значимость различий на старте и через 6 мес терапии; p3 vs 6 — статистическая значимость межгрупповых различий в группах терапии каждые 3 мес и каждые 6 мес.
Таблица 3. Гемодинамические показатели поверхностного сосудистого сплетения макулярной области
| Показатель | 1-я группа — 3 мес; n=9; 18 глаз | 2-я группа — 6 мес; n=8; 16 глаз | p3 vs 6 | ||
| Me [25-й; 75-й перцентили] | p0 vs 6 | Me [25-й; 75-й перцентили] | p0 vs 6 | ||
| S_d_0, % | 38,1 [36,0; 39,7] | W=163,5; p=0,97 | 37,8 [36,5; 39,2] | W=148; p=0,46 | W=146; p=0,95 |
| S_d_5, % | 38,3 [37,1; 39,3] | 38,7 [36,9; 39,7] | W=124; p=0,5 | ||
| S_s_0, 1/мм | 18,8 [17,2; 19,7] | W=183,5; p=0,5 | 18,6 [18,2; 19,8] | W=115; p=0,63 | W=137; p=0,82 |
| S_s_5, 1/мм | 19,1 [17,7; 20,3] | 17,9 [17,0; 20,8] | W=155; p=0,71 | ||
Примечание. S_d_0 и S_d_5 — плотность сосудистого русла поверхностного сосудистого сплетения (superficial dencity) до начала терапии ретиналамином и через 6 мес; S_s_0 и S_s_5 — фрактальная размерность поверхностного сосудистого сплетения (superficial skeleton) до начала терапии ретиналамином и через 6 мес.
Таблица 4. Гемодинамические показатели глубокого сосудистого сплетения макулярной области
| Показатель | 1-я группа — 3 мес; n=9; 18 глаз | 2-я группа — 6 мес; n=8; 16 глаз | p3 vs 6 | ||
| Me [25-й; 75-й перцентили] | p0 vs 6 | Me [25-й; 75-й перцентили] | p0 vs 6 | ||
| D_s_0, % | 21,0 [19,8; 21,8] | W=187; p=0,43 | 21,5 [20,1; 22,0] | W=123; p=0,86 | W=130; p=0,64 |
| D_s_5, % | 21,3 [20,1; 22,2] | 21,0 [20,0; 22,2] | W=156; p=0,69 | ||
| D_d_0, 1/мм | 42,5 [42,1; 42,9] | W=154,5; p=0,82 | 42,5 [42,3; 42,7] | W=128; p=1,0 | W=146; p=0,958 |
| D_d_5, 1/мм | 42,6 [42,1; 43,0] | 42,4 [42,0; 43,2] | W=144,5; p=1,0 | ||
Примечание. D_s_0 и D_s_5 — фрактальная размерность глубокого сосудистого сплетения (deep skeleton) до начала терапии ретиналамином и через 6 мес; D_d_0 и D_d_5 — плотность сосудистого русла глубокого сосудистого сплетения (deep dencity) до начала терапии ретиналамином и через 6 мес.
Однако при рассмотрении трендов плотности сосудистого русла и фрактальной размерности просматриваются разнонаправленные тенденции. Так, для капиллярного сплетения сетчатки в перипапиллярной области (рис. 1) просматривается тенденция к уменьшению протяженности и плотности сосудистого русла в группе, пациенты которой применяют ретиналамин каждые 3 мес (Wd=177,5; pd=0,63; Ws=133,5; ps=0,37).
Рис. 1. Линия тренда с 95% доверительным интервалом (ДИ) динамики протяженности (а) и плотности (б) сосудистого русла капиллярного сплетения сетчатки в перипапиллярной области.
При этом в поверхностном сосудистом сплетении (рис. 2) тренд плотности сосудистого русла в обеих группах практически не меняется (см. рис. 2, б), в то же время фрактальная размерность сосудистого русла, отражающая его протяженность (см. рис. 2, а), в 1-й группе проявляет тенденцию к увеличению в процессе лечения, а во 2-й группе, напротив, просматривается тенденция к ее снижению.
Рис. 2. Линия тренда с 95% ДИ динамики протяженности (а) и плотности (б) сосудистого русла в поверхностном сосудистом сплетении.
В глубоком сосудистом сплетении (рис. 3) прослеживается та же тенденция, что и в поверхностном сосудистом сплетении (см. рис. 2), но очевидно более выраженная: так, плотность сосудистого русла хоть и снижается в обеих группах, но во 2-й группе линия тренда имеет более выраженный наклон по сравнению с 1-й группой. Сходная картина наблюдается и при рассмотрении графиков фрактальной размерности сосудистого русла глубокого сплетения. Стоит отметить, что фрактальная размерность сосудистого русла увеличилась в 1-й группе и проявляет незначительную тенденцию к снижению во 2-й группе.
Рис. 3. Линия тренда с 95% ДИ динамики протяженности (а) и плотности (б) сосудистого русла в глубоком сосудистом сплетении.
Таким образом, мы наблюдаем изменения гемодинамики во всех сосудистых сплетениях сетчатки, которые можно попытаться объяснить возросшим кислородным запросом тканей внутреннего ядерного слоя в результате действия ретиналамина, что, возможно, приводит к перераспределению поступающей в глаз крови в более глубокие слои сосудистой сети сетчатки.
Ограничения исследования. Основным ограничением исследования можно считать небольшое количество наблюдений, что обусловлено его характером (пилотное исследование), а предполагаемый механизм действия ретиналамина не предполагает прямого воздействия на механизмы регуляции гемодинамики сетчатки и зрительного нерва. Однако, предположительно, нормализация функциональной активности нейросенсорной сетчатки приведет к увеличению тканевого запроса кислорода, что должно привести к увеличению перфузии крови через сосуды сетчатки.
На гемодинамику глаза в целом и сетчатки в частности [26, 27] оказывает влияние как ВГД, так и артериальное давление. В нашем исследовании не проводилось измерение последнего в процессе наблюдения пациентов и непосредственно перед процедурой.
Отсутствие группы контроля не позволяет судить об оказываемом эффекте ретиналамина в сравнении с интактными пациентами. Группа контроля не была включена в исследование, потому что цель многоцентрового исследования — выяснить, целесообразно ли увеличение кратности курсов ретинопротекторной терапии препаратом ретиналамин до одного раза в 3 мес, т.е. 4 раза в год, или достаточно двух курсов в год, как показано в исследованиях Е.А. Егорова, В.В. Страхова, В.П. Еричева и соавт. [16, 17, 28].
Заключение
У пациентов, получающих лечение пептидным биорегулятором, не было отмечено статистически значимых изменений гемодинамических показателей, однако общий тренд демонстрирует потенциальный положительный эффект, особенно для показателей глубокого сосудистого сплетения. Для подтверждения гемодинамических изменений при лечении пептидным биорегулятором необходимы более масштабные и более продолжительные исследования. Наше исследование будет продолжено, предполагаемый срок наблюдения — 3 года.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Д.Д., Е.К.
Сбор и обработка материала: Д.Д., Е.К., А.К.
Статистическая обработка: Д.Д.
Написание текста: Д.Д., Е.К., А.К.
Редактирование: Д.Д., О.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.