Значение офтальмотонометрии в диагностике глазной патологии трудно переоценить. Не вызывает сомнений необходимость проведения данного исследования у пациентов всех возрастных групп [1]. В сравнительных исследованиях различных способов офтальмотонометрии установлено, что у новорожденных при использовании аппланационных и импрессионных тонометров показатели внутриглазного давления (ВГД) находятся на верхней границе нормы или даже слегка превышают ее, что позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. Представляют интерес результаты офтальмотонометрии, выполненной различными методами, в зависимости от основных метрических характеристик фиброзной капсулы глаза [1]. К примеру, данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных) [2].
J.M. Martinez-de-la-Casa и соавт. [3] отметили корреляцию между показателями ВГД и центральной толщиной роговицы (ЦТР), причем более высокие показатели ВГД были получены при увеличении ЦТР. В отличие от этого не было обнаружено корреляции между кривизной роговицы или длиной переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока и ВГД, определенным с использованием любого тонометра.
Ряд исследователей считают аномальные показатели ЦТР возможным фактором риска развития глаукомы у взрослых, так как количество глаукомных повреждений зрительного нерва значительно коррелировало с тонкой роговицей [4]. Прогрессирование же глаукоматозной нейропатии зрительного нерва не зависело от ЦТР, и это позволяет предположить, что ЦТР не может играть основную роль в патогенезе прогрессирующего глаукоматозного повреждения зрительного нерва [5].
Ввиду дешевизны и простоты исследования стандартом измерения толщины роговицы стала ультразвуковая пахиметрия, являющаяся высокоточным и воспроизводимым методом [6]. Проведенные исследования не свидетельствуют о необходимости обязательной пахиметрии в протоколах скрининга глаукомы на основе тонометрии, вместе с тем выявление более высоких, чем ожидалось, показателей ВГД у пациентов с толстой роговицей обязывает учитывать ЦТР при тонометрии, особенно у очень маленьких детей и у пожилых людей [7]. Доступные формулы, по-видимому, не позволяют адекватно интерпретировать параметры ВГД, связывая его показатели с биомеханическими свойствами только роговицы, тогда как на точность тонометрии влияют и другие факторы: гидратация роговицы, структура соединительной ткани и эластичность склеры, т.е. все биофизические свойства оболочек глаза, составляющие биомеханику глаза [8]. По данным некоторых авторов, для более точного описания влияния толщины роговицы на показатели ВГД необходимо учитывать анизотропию роговицы и ее жесткость на изгиб [9]. При ЦТР 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса у детей с прогрессирующей миопией может свидетельствовать о юношеской глаукоме [2]. Безусловно, при оценке ВГД ребенка необходим индивидуальный подход с учетом свойств фиброзной капсулы глаза (плотность эндотелиальных клеток роговицы, показатели ЦТР и радиуса кривизны роговицы, корнеальный гистерезис, фактор резистентности роговицы), возможностей современных методов офтальмотонометрии, приборов для ее осуществления [10]. Учитывая вышеизложенное, мы провели исследования тонометрического ВГД у детей с различными значениями ЦТР при врожденной инфантильной глаукоме (ВИГ).
Цель исследования — определить показатели ЦТР у детей в зависимости от уровня ВГД и стадии ВИГ.
Материал и методы
Клинические исследования проведены в офтальмологическом отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института. Обследовано 18 больных (36 глаз) в возрасте от 9 до 11 лет (9,3± 1,6 года) с установленным диагнозом ВИГ. Все пациенты госпитализированы впервые, при этом ранее хирургического и консервативного гипотензивного лечения они не получали.
Пациенты были распределены на четыре группы: в 1-ю группу (начальная стадия ВИГ) вошли 5 человек (10 глаз), во 2-ю (развитая стадия ВИГ) — 4 (8 глаз), в 3-ю (далекозашедшая стадия ВИГ) — 4 (8 глаз), в 4-ю (терминальная стадия ВИГ) — 5 больных (10 глаз). Сочетание разных стадий заболевания на парных глазах выявлено у четырех детей, одинаковая стадия на двух глазах — у 12 пациентов. Односторонний процесс отмечен у двух больных.
При постановке диагноза и оценке уровня ВГД руководствовались классификацией Н.А. Качан и Т.К. Тойкулиева [11]. Градация уровней ВГД: I — нормальный (до 23 мм рт.ст. включительно); II — субнормальный (24—26 мм рт.ст.); III — высокий (27—33 мм рт.ст.); IV — очень высокий (выше 33 мм рт.ст.).
Всем пациентам до хирургического и консервативного лечения проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию, тонографию, тонометрию по Маклакову (10,0 г). В дополнение к стандартным методам проводили определение величины ПЗО глазного яблока, измерение ЦТР с помощью автоматического бесконтактного тонометра-пахиметра фирмы NIDEK (США). Толщина роговицы оценивалась согласно градации Л.И. Балашевича и соавт. [12]: «ультратонкая» ЦТР — менее 480 мкм, «тонкая» — от 481 до 520 мкм, «нормальная» — от 521 до 560 мкм, «толстая» — от 561 до 600 мкм и «ультратолстая» — более 600 мкм.
При обработке полученных результатов использовали метод статистического анализа с помощью современных стандартных пакетов статистической обработки данных Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Расчеты выполнялись в редакторе электронных таблиц MS Excel. Различия между средними величинами (М±σ) считали значимыми при p≤0,05. Коэффициент корреляции вычисляли по методу Пирсона.
Результаты и обсуждение
Суммарный анализ показателей ЦТР по градации Л.И. Балашевича и соавт. [12] показал следующее: «ультратонких», «тонких» и «ультратолстых» роговиц выявлено не было, «нормальная» роговица отмечена в 28%, «толстая» — в 72% случаев. При начальной стадии заболевания отмечена «нормальная» роговица, при остальных стадиях — «толстая». При этом, по данным литературы, ЦТР у здоровых детей в возрасте наших пациентов имеет следующие показатели: 561,7±33,0 мкм [13], 588±19 и 563±3,0 мкм [10, 13], поэтому «возрастная детская» роговица, согласно классификации Л.И. Балашевича и соавт. [12], относится к «толстой». Результаты пахиметрии представлены в табл. 1.
Таблица 1. Значения ЦТР у детей при различных стадиях ВИГ
| Стадия ВИГ | ЦТР, мкм | p* |
| Начальная (n=10) | 553,5±3,4 | <0,05 |
| Развитая (n=8) | 566,6±3,6 | <0,05 |
| Далекозашедшая (n=8) | 577,1±20,1 | <0,05 |
| Терминальная (n=10) | 588,1±1,67 | >0,05 |
| Возрастная норма ЦТР** | 588±19 |
Примечание. n — количество глаз (здесь и в табл. 2, 3); * — значимость различий показателей ЦТР в сравнении с возрастной нормой; ** — возрастная норма согласно данным P. Krzyzanowska-Berkowska и соавт. [13].
При начальной, развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы значения ЦТР оказались достоверно ниже возрастной нормы. Это свидетельствует о растяжении фиброзной капсулы и истончении роговицы при глаукоме. При терминальной стадии показатели ЦТР практически не отличались от возрастной нормы, но были выше, чем при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях ВИГ. Отмеченное утолщение корнеальной оболочки при терминальной стадии, возможно, объясняется отеком роговичной ткани вследствие повышенного уровня ВГД (табл. 2).
Таблица 2. Параметры глазного яблока у обследуемых детей
| Параметр | Стадия ВИГ | |||
| начальная (n=10) | развитая (n=8) | далекозашедшая (n=8) | терминальная (n=10) | |
| Pt, мм рт.ст. | 24,5±0,6* | 25,3±0,3 | 27,3±0,6* | 30,0±1,4* |
| ПЗО, мм | 22,8±0,77 | 24,2±2,16 | 24,4±0,31* | 25,22±0,5 |
| Э/Д | 0,25±0,5 | 0,35±0,6 | 0,67±0,6 | 0,87±1,6 |
| ЦТР, мкм | 553,5±3,4 | 566,6±3,6* | 577,1±20,1 | 588,1±1,67* |
Примечание. * — p≤0,05 (значимость различий по стадиям).
Биометрические и тонометрические показатели глаз у пациентов были следующие (см. табл. 2): при начальной стадии заболевания (средний возраст детей — 9,5±1,1 года) горизонтальный диаметр роговицы равен 11,45±0,59 мм, ЦТР — 553,5±3,4 мкм, ПЗО глазного яблока — 22,8±0,77 мм, ВГД — 24,5±0,6 мм рт.ст., экскавация диска зрительного нерва (Э/Д) — 0,25±0,5; при этом манифестная рефракция была миопической и составила в среднем (–)1,0±0,4 дптр.
У пациентов с развитой стадией ВИГ (средний возраст детей — 9,5±0,5 года) горизонтальный размер роговицы увеличился до 12,18±0,98 мм, ЦТР составила 566,6±3,6 мкм, ПЗО глаза — 24,2±2,16 мм, ВГД — 25,3±0,3 мм рт.ст., Э/Д — 0,45±0,6; манифестная рефракция усилилась до (–)3,0±0,5 дптр.
При далекозашедшей стадии (средний возраст детей — 9,5±0,6 года) — горизонтальный диаметр роговицы достигал 12,5±0,27 мм, ЦТР — 577,1±20,1 мкм, ПЗО глаза — 24,4±0,31 мм, ВГД — 27,3±0,6 мм рт.ст., Э/Д — 0,7±0,6; миопическая манифестная рефракция составила (–)4,0±1,5 дптр.
При терминальной стадии инфантильной глаукомы (средний возраст детей — 9,5±0,6 года) диаметр роговицы был 12,75±0,35 мм, среднее значение ЦТР составило 588,1±1,67 мкм, ПЗО глаза — 25,22±0,5 мм, ВГД — 20,0±1,4 мм рт.ст., Э/Д — 0,87±1,6; при этом манифестная миопическая рефракция усилилась до (–)6,0±0,5 дптр.
Гониодисгенез I степени установлен у 6% детей при начальной стадии и у 24% — при развитой стадии ВИГ, гониодисгенез II степени выявлен у 6% пациентов при развитой стадии и у 54% — при далекозашедшей стадии, гониодисгенез III степени выявлен у 10% — при терминальной стадии заболевания.
Мы провели анализ корреляции (r) между следующими параметрами глаза у детей одинаковой возрастной группы (9,3±1,6 года) при различных стадиях ВИГ: Pt — ПЗО; Pt — Э/Д; Pt — ЦТР; ПЗО — ЦТР, — а также определили ошибку репрезентативности коэффициента корреляции (mr) Результаты анализа представлены в табл. 3.
Таблица 3. Корреляция между параметрами глаза при различных стадиях ВИГ
| Параметры | Стадия ВИГ | |||
| начальная (n=10) | развитая (n=8) | далекозашедшая (n=8) | терминальная (n=10) | |
| Pt — ПЗО | r=0,4 | r=0,4 | r=0,3 | r=0,4 |
| Pt — Э/Д | r=0,1 | r=0,2 | r=0,35 | r=0,6 |
| Pt — ЦТР | r=0,5 | r=0,4 | r=0,41 | r=0,44 |
| ПЗО — ЦТР | r=0,29 | r=0,5 | r=0,5 | r=0,4 |
Анализ корреляционных связей показал при начальной стадии ВИГ положительную, но разную по силе зависимость между всеми параметрами: Pt — ПЗО (r=0,4; mr=0,34), Pt — ЦТР (r=0,5; mr=0,32) и ПЗО — ЦТР (r=0,29; mr=0,34) — умеренная; между Pt и Э/Д (r=0,1; mr=0,35) — слабая.
При развитой стадии зависимость также была положительной: Pt — ПЗО (r=0,3; mr=0,36), Pt — ЦТР (r=0,4; mr=0,37) и ПЗО — ЦТР (r=0,5; mr=0,37) — умеренная; между Pt — Э/Д (r=0,2; mr=0,4) — слабая.
При далекозашедшей стадии зависимость между всеми перечисленными выше параметрами — положительная умеренная.
При терминальной стадии зависимость между указанными параметрами была следующей: ПЗО — ЦТР (r=0,4; mr=0,15), Pt — Э/Д (r=0,6; mr=0,33), Pt — ПЗО (r=0,4; mr=0,25), Pt — ЦТР (r=0,44; mr=0,32) — положительная умеренная.
В детской офтальмологии до сегодняшнего дня остается спорным вопрос интерпретации показателей ВГД у детей с различной толщиной роговицы, что особенно важно при подозрении на врожденную глаукому, для оценки динамики глаукомного процесса и выбора тактики лечения. В связи с этим правомерным является вопрос: можно ли при оценке ВГД у детей использовать коэффициент поправки показателей ВГД с учетом ЦТР для взрослых [14]. Для интерпретации показателей тонометрического давления при детской глаукоме нужно учитывать не только параметры толщины роговой оболочки в сравнении с возрастными, но и стадию заболевания и рефракцию. Таким образом, для детских офтальмологов вопрос о коррекции показателей ВГД в зависимости от ЦТР остается открытым. Исследования в данном направлении продолжаются.
Заключение
Таким образом, для объективной характеристики тяжести глаукомного процесса у детей необходимо учитывать толщину роговицы и ее соответствие возрастной норме. У детей в возрасте от 9 до 11 лет при начальной, развитой и далекозашедшей стадиях ВИГ роговица достоверно истончается по сравнению с возрастной нормой. При терминальной стадии ВИГ у детей в возрасте от 9 до 11 лет наблюдалось достоверное увеличение показателей ЦТР в зависимости от повышения ВГД, что объясняется отеком роговицы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ю.Х.,Л.Х.
Сбор и обработка материала: Ю.Х.
Статистическая обработка данных: Л.Б.
Написание текста: Ю.Х., Л.Х.
Редактирование: Л.Х.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.