Хирургия осложненной катаракты с подвывихом хрусталика в настоящее время вызывает затруднения даже у опытных хирургов. Несмотря на развитие и совершенствование новых технологий, процент осложнений в этой группе пациентов достаточно высок [1—10]. Использование капсульных колец для фиксации сводов капсульного мешка, иридокапсулярных ретракторов, используемых для удержания капсульного мешка от смещения его в стекловидное тело при выполнении факоэмульсификации, не смогло до конца решить проблему сохранения задней капсулы хрусталика неповрежденной [4, 11—14]. Это связано с возникновением синдрома патологической подвижности задней капсулы.

Патологическая подвижность задней капсулы — это ее способность под воздействием ирригационно-аспирационных потоков, работы вакуумной системы наконечника факоэмульсификатора, прорыва окклюзии с резким падением давления в передней камере активно двигаться вперед за счет слабости связочного аппарата хрусталика [15]. Это происходит при инволюционном поражении связочного аппарата хрусталика и разрушении гиалоидо-капсулярной связки (связки Вигера). При патологической подвижности задней капсулы передняя гиалоидная мембрана остается на месте, в достаточном отдалении от наконечника факоэмульсификатора, что позволяет ей оставаться неповрежденной [15, 16].

Для удаления фрагментов ядра III—IV степени плотности по классификации Буратто при разрыве задней капсулы используется разработанная в 2012 г. техника имплантации трехчастной интраокулярной линзы (ИОЛ) под фрагменты ядра, выведенные в переднюю камеру. ИОЛ используется как барьер, разделяющий переднюю и заднюю камеры глаза, что уменьшает возможность выпадения стекловидного тела в переднюю камеру и смещение фрагментов ядра в стекловидное тело. Эту технологию авторы назвали скаффолд-технологией. Термин «скаффолд» (от англ. scaffold — подмостки) применяется авторами для обозначения выполнения имплантированной трехчастной ИОЛ функции барьера для удержания фрагментов хрусталика или искусственной задней капсулы [16, 17]. В 2016 г. Rohit Om Parkash и соавт. [18] описали использование скаффолд-технологии при факоэмульсификации морганиевой катаракты для защиты задней капсулы от повреждения при эмульсификации фрагментов ядра. В 2019 г. эти же авторы [19] описали технологию факоэмульсификации катаракты с использованием фрагментов ядра для поддержки каркаса капсульного мешка в зоне ослабления и разрыва волокон цинновой связки с дополнительным использованием в этой ситуации капсульного кольца и имплантацией в капсульный мешок трехчастной ИОЛ перед удалением частей ядра хрусталика. Процент потери эндотелиальных клеток авторами не указан, а выведение фрагментов ядра в переднюю камеру может увеличить риск операционной травмы роговицы при использовании скаффолд-технологии для защиты задней капсулы, что ведет к повреждению эндотелиального слоя роговицы и отрицательно сказывается на ее функции [20—23].

Цель исследования — оптимизировать технологию факоэмульсификации осложненной катаракты с подвывихом хрусталика I—II степени на основе использования скаффолд-технологии, определить показания к ее применению.

Материал и методы

В исследование был включен 61 пациент (61 глаз) с подвывихом хрусталика I—II степени по классификации Н.П. Паштаева (1986).

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (основная) — 29 пациентов (29 глаз, 100%; из них 15 женщин и 14 мужчин; средний возраст — 80,00 [73,00; 82,00] года), которым выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией иридокапсулярных ретракторов и капсульного кольца с применением скаффолд-технологии, т.е. факоэмульсификации части фрагментов ядра после имплантации ИОЛ в капсульный мешок. В 1-й группе были четыре пациента (четыре глаза, 9,37%) с перезрелой морганиевой катарактой, пять больных (пять глаз, 17,24%) с набухающей зрелой катарактой и 20 человек (20 глаз, 68,97%) с бурой ядерной катарактой. В трех глазах (10,35%) наблюдался псевдоэксфолиативный синдром I степени, в 10 (34,48%) — II степени, в 16 глазах (55,17%) — III степени по классификации Е.Б. Ерошевской (1997). Подвывих хрусталика I степени наблюдался в 25 глазах (86,21%), II степени — в четырех глазах (13,79%). Плотность катаракты в 1-й группе была IV степени по классификации Буратто.

Группу сравнения (2-ю группу) составили 32 пациента (32 глаза, 100%; 21 женщина и 11 мужчин; средний возраст — 82,00 [79,00; 85,00] года), которым была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией иридокапсулярных ретракторов и капсульного кольца без использования скаффолд-технологии. В нее вошли четыре пациента (четыре глаза, 12,5%) с перезрелой морганиевой катарактой, семь больных (семь глаз, 21,88%) с набухающей зрелой катарактой и 21 пациент (21 глаз, 65,62%) с бурой ядерной катарактой. В 2 глазах (6,25%) наблюдался псевдоэксфолиативный синдром I степени, в 12 (37,50%) — II степени, в 18 глазах (56,25%) — III степени по классификации Е.Б. Ерошевской (1997). Подвывих хрусталика I степени наблюдался в 29 глазах (90,63%), II степени — в трех глазах (9,37%). Плотность катаракты во 2-й группе была IV степени по классификации Буратто.

Всем пациентам до операции, при выписке, а также через 1, 6 и 12 мес после хирургического вмешательства выполняли ряд исследований: автокераторефрактометрию, определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), пневмотонометрию, эхобиометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (по возможности), ультразвуковую биомикроскопию, эндотелиальную биомикроскопию. После проведения эндотелиальной биомикроскопии проводилось оптическое измерение толщины роговицы в ее центральной зоне, плотности эндотелиальных клеток на единицу площади роговицы (CD, кл/мм²), количества гексагональных клеток или процента гексагональности (HEX) и коэффициента вариации размеров клеток (CV), который показывал их разброс по величине и являлся объективным показателем полимегетизма.

Срок наблюдения составил 12 мес после проведенного лечения.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакетов программ Statistica 10.0 (Dell Inc., США). Поскольку распределение большинства признаков отличалось от нормального (проверяли по критерию Шапиро—Уилка), данные представлены в виде медианы (Ме) [25-го; 75-го перцентилей]. Операционные осложнения представлены в виде абсолютных и процентных значений. Статистическую значимость различий оценивали с использованием непараметрического критерия Вилкоксона и критерия Фишера. Различия принимались статистически значимыми при p<0,05.

МКОЗ до операции у пациентов 1-й группы была равна 0,010 [0,001; 0,050], внутриглазное давление (ВГД) составляло 16,70 [15,70; 19,00] мм рт.ст. МКОЗ у пациентов 2-й группы составляла 0,001 [0,001; 0,100], ВГД — 15,60 [13,10; 19,30] мм рт.ст.

Толщину роговицы у пациентов 1-й и 2-й групп измеряли при помощи эндотелиального биомикроскопа в центральной зоне роговицы. CD в 1-й группе составила 2141,5 [1952,5; 2364,5] кл/мм², CV был равен 36,00 [28,50; 39,50]%, HEX в 1-й группе составил 55,00 [47,00; 60,00]%.

Во 2-й группе CD была равна 2064,0 [1867,0; 2228,0] кл/мм², CV составил 34,00 [29,00; 39,00]%, HEX — 58,50 [48,50; 66,00]%.

Техника операции. Для проведения факоэмульсификации использовался факоэмульсификатор Infiniti (Alcon, США). Выполнялись два парацентеза — на 3 и 9 часах. Под защитой пузырька воздуха производилось окрашивание передней капсулы 0,1% раствором трипанового синего. Далее в переднюю камеру вводился вискоэластик. Проводилось вскрытие передней капсулы.

При набухающей катаракте вначале выполняли капсулорексис диаметром 2,0 мм, аспирационно-ирригационной системой вымывали разжиженные хрусталиковые массы из переднего и заднего отделов хрусталика, а затем формировали капсулорексис диаметром 5 мм.

При морганиевой катаракте после вскрытия передней капсулы удаляли жидкие молокообразные хрусталиковые массы и формировали передний капсулорексис.

Вскрытие передней капсулы и формирование переднего капсулорексиса при наличии выраженной слабости зонулярных волокон цинновой связки и большой подвижности хрусталика не всегда было простой процедурой при разных типах осложненных катаракт. Поэтому вскрытие передней капсулы в этом случае производилось острым цистотомом, сделанным из инсулиновой иглы, или ножом для парацентеза. После вскрытия передней капсулы цанговым пинцетом предпринималась попытка выполнения переднего кругового капсулорексиса. При возможности выполнения капсулорексиса в одном сегменте в эту зону через вертикальный парацентез имплантировали первый иридокапсулярный ретрактор, фиксирующий капсульный мешок в данном сегменте. При отсутствии возможности выполнения фрагмента капсулорексиса из-за слабости цинновой связки и разворота хрусталика в сторону планируемого разрыва передней капсулы иридокапсулярный ретрактор имплантировали непосредственно в разрыв передней капсулы, фиксируя свод капсульного мешка в этом месте. Это позволяло продолжить выполнение капсулорексиса в первом и втором сегментах, где имплантировался второй иридокапсулярный ретрактор, а затем по той же схеме третий и четвертый. Первый ретрактор перед завершением переднего кругового капсулорексиса выводился из капсульного мешка и фиксировал радужку в данном сегменте. Далее производили завершение капсулорексиса и иридокапсулярный ретрактор вновь помещали в капсульный мешок. Имплантировали капсульное кольцо, производили гидродиссекцию. Затем выполняли факоэмульсификацию ядра хрусталика методом «faco choh» или «stop and chop». Высота бутылки при работе факоэмульсификатора варьировала от 55 до 75 см в зависимости от глубины передней камеры и состояния связочного аппарата хрусталика, в среднем составляя 60 см. Параметры вакуума, ультразвука и ирригационного потока варьировали и в каждом конкретном случае зависели от плотности катаракты. Вначале выполнялось разделение ядра на фрагменты, которые эмульсифицировались по очереди, причем оставшиеся части ядра находились на задней капсуле, а удаляемый фрагмент располагался выше, опираясь на нижележащие фрагменты. Во всех глазах 1-й (основной) группы последний фрагмент ядра после удаления остальных фрагментов выводили в переднюю камеру (рис. 1, 2). Аспирационно-ирригационной системой остаточные хрусталиковые массы, при их наличии, удаляли с периферии капсульного мешка; имплантировали, по показаниям, трехчастную или моноблочную ИОЛ (рис. 3, см. рис. 2). Последний фрагмент ядра переводили в плоскость радужки и частично в заднюю камеру и эмульсифицировали его над ИОЛ (рис. 4—9), которая удерживала заднюю капсулу на месте, предохраняя ее от повреждения. Удалялись иридокапсулярные ретракторы, из передней камеры вымывался вискоэластик и производилась гидратация основного разреза и парацентезов. В связи с ослабленным связочным аппаратом хрусталика у пациентов с подвывихом 2-й степени и отдельных пациентов с подвывихом 1-й степени в четырех случаях ИОЛ подшита к радужке в двух точках, в двух случаях имплантировано кольцо Малюгина с подшиванием его к склере.

Рис. 1. Выведение фрагмента ядра в переднюю камеру.

Рис. 2. Имплантация ИОЛ в капсульный мешок.

Рис. 3. Имплантация ИОЛ в капсульный мешок при наличии в передней камере половины ядра.

Рис. 4. Удаление фрагмента ядра над ИОЛ.

Рис. 5. Выведение половины ядра в переднюю камеру при морганиевой катаракте.

Рис. 6. Фрагментация половины ядра над ИОЛ.

Рис. 7. Удаление фрагментов ядра над ИОЛ.

Рис. 8. Удаление последнего фрагмента ядра над ИОЛ.

Рис. 9. Факоэмульсификация ядра завершена.

Во 2-й группе (группа сравнения) все этапы хирургического вмешательства выполнялись так же, только последний фрагмент ядра эмульсифицировали в обычном порядке, до имплантации ИОЛ, вымывали хрусталиковые массы из капсульного мешка, имплантировали ИОЛ. Удаляли иридокапсулярные ретракторы, из передней камеры вымывали вискоэластик и производили гидратацию основного разреза и парацентезов. В связи со слабостью цинновой связки четырем пациентам было имплантировано кольцо Малюгина с подшиванием его к склере, в двух случаях имплантированная ИОЛ была подшита к радужке за гаптику в двух точках.

Результаты

Операционные осложнения. У пациентов 1-й группы разрыв задней капсулы произошел в одном случае (1,64%) — при удалении третьего фрагмента ядра, до имплантации ИОЛ в глазу с перезрелой морганиевой катарактой. Оставшаяся часть третьего фрагмента и четвертый фрагмент ядра были выведены в переднюю камеру. Трехчастная ИОЛ была имплантирована в переднюю камеру, на радужку. Под защитой ИОЛ фрагменты ядра были эмульсифицированы. ИОЛ имплантирована в цилиарную борозду, на остатки передней капсулы, и подшита к радужке в двух точках. Выпадения стекловидного тела не наблюдалось, поэтому передняя витрэктомия не производилась. В последующей операции у пациента с морганиевой катарактой полурассосавшееся ядро хрусталика было разделено на две половины. Одна половина была разделена на две части и эмульсифицирована. Вторая половина выведена в переднюю камеру, произведена имплантация трехчастной ИОЛ и под ее защитой эмульсифицирована вторая половина ядра хрусталика с последующим вымыванием вискоэластика и гидратацией роговичных разрезов.

Во 2-й группе разрыв задней капсулы наблюдался в пяти глазах (8,20%). В трех случаях (4,92%) разрыв задней капсулы произошел у пациентов со зрелой и перезрелой катарактой IV—V степени плотности, в двух (3,28%) — у пациентов с морганиевой катарактой. Во всех глазах задний кортикальный слой отсутствовал. В двух глазах во время имплантации ИОЛ произошло выпадение стекловидного тела. Выполнена передняя витрэктомия. Во всех случаях имплантация ИОЛ выполнена на передний капсулорексис, в цилиарную борозду. В связи со слабостью цинновой связки в четырех случаях было имплантировано кольцо Малюгина с подшиванием его к склере, в двух случаях имплантированная ИОЛ была подшита к радужке за гаптику в двух точках (табл. 1).

Таблица 1. Операционные осложнения у пациентов 1-й и 2-й группы, n (%)

Примечание. Различия по осложнениям между группами статистически не значимы (p>0,05).

МКОЗ при выписке на 2—4-й день после операции достоверно повысилась и в I, и во II группе. Групповые значения ВГД после операции были в пределах нормы в обеих группах и составили в 1-й группе 16,50 [14,50; 18,90] мм рт.ст., во 2-й — 14,60 [10,95; 16,45] мм рт.ст. В сроки наблюдения до 1 и 6 мес острота зрения повысилась в обеих группах, в сроки наблюдения 6 мес и 1 год зрительные функции сравнялись и в срок наблюдения 1 год были равны: в 1-й группе 0,70 [0,65; 0,80], во 2-й — 0,70 [0,60; 0,90]. ВГД также было нормализовано в обеих группах весь период наблюдения.

В раннем послеоперационном периоде по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) положение ИОЛ у всех пациентов 1-й и 2-й групп после операции было правильным, дислокации ИОЛ не было выявлено ни у одного пациента. В 1-й группе общее количество ранних послеоперационных осложнений составило 9 (31,04%), во 2-й группе — 14 (43,75%; табл. 2). Все послеоперационные осложнения у пациентов 1-й и 2-й групп были купированы медикаментозно в течение первой недели после операции.

Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов 1-й и 2-й групп, n (%)

Исследования толщины роговицы, проведенные при эндотелиальной биомикроскопии, показали статистически значимое увеличение значения показателя толщины роговицы в 1-й и 2-й группах при выписке по сравнению с дооперационным. Групповые значения толщины роговицы в 1-й группе увеличились с дооперационных 0,518 [0,496; 0,533] мм до 0,536 [0,529; 0,559] мм при выписке, во 2-й группе — с 0,517 [0,493; 0,538] до 0,564 [0,525; 0,577] мм, т.е. увеличение толщины роговицы во 2-й группе более чем в 2 раза превышало увеличение толщины роговицы в 1-й группе. Это свидетельствовало о более травматичном для роговицы течении оперативного вмешательства у пациентов 2-й группы. Через 1 мес после операции групповые значения толщины роговицы в 1-й группе статистически значимо уменьшились по сравнению с предыдущими — до 0,524 [0,511; 0,541] мм, во 2-й группе — до 0,532 [0,502; 0,544] мм, через полгода показатели обеих групп незначительно отличались от дооперационных, через 1 год показатели толщины роговицы полностью сравнялись с дооперационными.

Количество эндотелиальных клеток при выписке статистически значимо изменялось по сравнению с дооперационной величиной и составило у пациентов 1-й группы 2005,0 [1871,0; 2208,0] кл/мм², во 2-й группе — 1912,0 [1743; 2047,0] кл/мм². Потеря эндотелиальных клеток при выписке в 1-й группе была на 1,65% меньше, чем во 2-й группе. Через 1 мес плотность эндотелиальных клеток статистически значимо уменьшилась в обеих группах. Потеря эндотелиальных клеток в 1-й группе составила 174,5 кл/мм², или 8,05 [6,75; 8,85]%, во 2-й группе — 211 кл/мм², или 9,50 [8,10; 11,40]%, что на 1,45% меньше, чем во 2-й группе. В течение 6 мес плотность эндотелиальных клеток продолжала статистически значимо уменьшаться. Потеря эндотелиальных клеток во 2-й группе продолжала нарастать и была на 1,7% больше, чем в 1-й группе. Через 1 год после операции плотность эндотелиальных клеток в 1-й группе составила 1908,0 [1759,0; 2053,0] кл/мм², во 2-й группе — 1801,0 [1634,0; 1917,0] кл/мм². Потеря эндотелиальных клеток в 1-й группе составила 233,5 кл/мм², или 10,85 [9,60; 13,20]%, во 2-й группе — 263 кл/мм², или 12,80 [12,30; 14,50]%, т.е. во 2-й группе на 1,95% больше, чем в 1-й группе.

CV при выписке статистически значимо изменился по сравнению с дооперационным и составил в 1-й группе 35,00 [31,00; 39,00]%, во 2-й группе — 36,00 [32,00; 42,00]%. Через 1 мес изменения CV наблюдались в 1-й и 2-й группах, они составили соответственно 36,00 [31,50; 39,00] и 38,00 [33,00; 43,00]%. В сроки наблюдения 6 мес и 1 год CV в 1-й группе различался незначительно и составил соответственно 38,00 [33,50; 41,00] и 38,00 [33,50; 41,00]%, во 2-й группе в эти сроки CV был практически одинаков и составил соответственно 39,00 [34,00; 44,00] и 39,00 [35,00; 44,00]%.

HEX при выписке статистически значимо уменьшился и в 1-й, и во 2-й группе по сравнению с дооперационными показателями и составил соответственно 50,00 [44,00; 54,00] и 54,50 [41,00; 61,00]%. Через 1 мес после операции снижение HEX продолжалось и составило в 1-й и 2-й группах по 8%. Через 6 мес HEX снизился в 1-й группе на 7% и составил 48,00 [38,00; 51,00]%, во 2-й группе — на 10% и составил 48,5 [39,5; 54,5]%. Через 1 год снижение HEX в 1-й и 2-й группах стало одинаковым и составило 11%, общий HEX в 1-й группе стал равен 44,00 [36,00; 49,00], во 2-й группе — 47,50 [37,00; 53,00]%, различия с дооперационными значениями являются статистически значимыми.

Обсуждение

В группу риска повреждения задней капсулы входят пациенты с наличием псевдоэксфолиативного синдрома, слабостью зонулярного аппарата хрусталика, плотным ядром и отсутствием заднего эпинуклеуса, набухающей катарактой с наличием разжиженных хрусталиковых масс, морганиевой катарактой [14, 18, 24—26].

Профилактикой появления синдрома патологической подвижности задней капсулы является наличие заднего кортикального слоя хрусталиковых масс или наличие фрагментов ядра в капсульном мешке. Факоэмульсификация последнего фрагмента вызывает увеличение подвижности задней капсулы за счет отсутствия механической нагрузки на нее, что может привести к ее повреждению, потере стекловидного тела и люксации фрагмента ядра на сетчатку. Поэтому при отсутствии заднего кортикального слоя во время факоэмульсификации плотной катаракты со слабостью цинновой связки целесообразно перед эмульсификацией последнего фрагмента ядра использовать скаффолд-технологию, т.е. выведение последнего фрагмента ядра в переднюю камеру, имплантацию ИОЛ в капсульный мешок и последующую его факоэмульсификацию под защитой ИОЛ. Данная технология позволила уменьшить количество операционных осложнений с 8,20% в 2-й группе, где она не использовалась, до 1,64% в 1-й группе, где она применялась у всех пациентов, что согласуется с данными литературы. Анализ результатов проведенного исследования показал, что нестабильное положение задней капсулы во время операции приводило к увеличению операционной травмы и удлинению реабилитационного периода, это проявлялось снижением показателей МКОЗ в раннем послеоперационном периоде во 2-й группе по сравнению с 1-й (основной) группой. И только в сроки наблюдения 6 мес и 1 год острота зрения в 1-й и 2-й группах стала одинаковой.

Толщина роговицы при выписке в 1-й группе была более чем в 2 раза меньше, чем во 2-й, несмотря на то что в 1-й группе наблюдалось выведение фрагмента ядра в переднюю камеру. Это свидетельствовало о более выраженном отеке роговицы, и только через полгода показатели обеих групп незначительно различались, а через год показатели полностью сравнялись с дооперационными. Более высокий процент потери эндотелиальных клеток при выписке во 2-й группе сохранялся во все сроки с тенденцией к росту, и к концу периода наблюдения потеря эндотелиальных клеток в 1-й группе достигала 10,85 [9,60; 13,20]%, во 2-й группе — 12,80 [12,30; 14,50]%, т.е. разница составила 1,95%. Коэффициент вариаций эндотелиальных клеток и процент гексагональности в поздние сроки наблюдения незначительно различались в 1-й и 2-й группах. Несмотря на наличие фрагмента ядра у пациентов 1-й группы, количество роговичных осложнений в этой группе было меньше, чем во 2-й, за счет уменьшения количества операционных осложнений.

Таким образом, применение скаффолд-технологии при факоэмульсификации катаракты с подвывихом хрусталика и с патологической интраоперационной подвижностью задней капсулы способствовало уменьшению операционной травмы и снижению числа интра- и послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Использование скаффолд-технологии при патологической подвижности задней капсулы во время факоэмульсификации катаракты позволило снизить количество операционных осложнений на 12,18% и послеоперационных на 12,71% по сравнению с традиционной методикой.

2. Факоэмульсификация осложненной катаракты с использованием скаффолд-технологии способствовала уменьшению операционной травмы, что подтверждалось разницей в послеоперационной толщине роговицы и величине потери эндотелиальных клеток.

3. Применение скаффолд-технологии показано при наличии псевдоэксфолиативного синдрома со слабостью зонулярного аппарата, подвывиха хрусталика I—II степени, наличии плотного ядра с отсутствием заднего кортикального слоя, при набухающей катаракте, морганиевой катаракте для стабилизации задней капсулы и защиты ее от повреждения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Н., О.Ф.

Сбор и обработка материала: С.Н., Е.П.

Статистическая обработка: Е.П.

Написание текста: С.Н., Е.П.

Редактирование: О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.