Кератоконус (КК) — дегенеративное заболевание, которое проявляется прогрессирующим истончением роговицы, приводящим к ее деформации, стойкому снижению остроты зрения (ОЗ), побочным оптическим эффектам (диплопия, искажение контуров и линий, блики, светорассеяние), что в целом приводит к снижению качества зрения (КЗ) и качества жизни пациента. КЗ играет значительную роль в повседневной жизни человека, в социальной адаптации и профессиональной деятельности. Несмотря на применяемые средства коррекции последствий КК, часть пациентов вынуждены менять работу и условия жизни, и это имеет негативный социально-экономический эффект [1].

Система мониторирования и лечения КК представляет собой совокупность поэтапных шагов, но в зависимости от стадии впервые выявленного КК тактика может быть выжидательной или радикальной. Наиболее щадящими методами коррекции проявлений КК являются контактная коррекция любыми видами линз, особенно склеральными (корнеосклеральными), и кросслинкинг роговичного коллагена в его различных модификациях [2]. В дальнейшем могут применяться интракорнеальные имплантаты разных форм и из разных материалов, а также передняя глубокая послойная кератопластика [3, 4].

С развитием тех или иных методов коррекции КК возникает интерес к оценке КЗ при них. Для этого используют методы анализа пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), аберраций высшего порядка (АВП), зрительного разрешения в разных условиях освещенности, трансферную модулирующую функцию и др. [5—7]. В последнее время большое внимание уделяется субъективной оценке зрительного восприятия на основе анкетирования, что может отчасти характеризовать качество жизни пациента до и после операции [8, 9].

Цель исследования — оценить изменение КЗ пациента с КК при коррекции эктазии интрастромальным аллотрансплантатом в форме широкого неполного кольца.

Клинический случай

Пациент Н., 1991 года рождения, в 2020 г. обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на прогрессирующее снижение зрения на обоих глазах, зрение снижено с 10 лет. КК впервые выявлен в 2017 г. Было рекомендовано ношение жестких газонепроницаемых контактных линз, от которых он впоследствии отказался по причине возникшей непереносимости. По результатам исследований (биомикроскопия, кератотопография) и данных анамнеза был поставлен диагноз «прогрессирующий КК III стадии (по Амслеру) на левом глазу, II стадии на правом». Учитывая низкую ОЗ без коррекции (некорригированная острота зрения — НКОЗ), недостаточную ОЗ с коррекцией (корригированная острота зрения — КОЗ), наличие иррегулярного астигматизма, прогрессирование заболевания, пациенту была предложена операция — бандажная лечебно-оптическая кератопластика (БЛОК), которая была выполнена по оригинальной методике в сентябре 2020 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. Тактика медикаментозного ведения была стандартной, как при кератопластике.

Хирургическая технология и трансплантат. Суть произведенной операции БЛОК изложена нами ранее [10, 11]. Она направлена на нормализацию рефракции роговицы, повышение ОЗ, стабилизацию процесса прогрессирования эктазии. Операция выполняется с фемтолазерным сопровождением и заключается в интрастромальном размещении аллотрансплантата кастомизированных размеров с максимально возможным перекрытием участка эктазии в форме неполного широкого кольца. Данному пациенту был имплантирован на глубину 370 мкм (минимальная толщина роговицы реципиента 488 мкм) донорский аллотрансплантат (толщина неполного кольца 300 мкм, ширина ленты 2,75 мм, внутренний диаметр кольца 3,0 мм, наружный диаметр — 8,5 мм). Ширина зрачка пациента в фотопических условиях 3,0 мм, в скотопических условиях 5,5 мм. Внешнее совпадение зрачка и центральной свободной зоны аллотрансплантата было практически полным. Трансплантат отличался по прозрачности роговицы пациента в сторону снижения, что создавало легкий эффект виньетирования (затемнения), определяемый при биомикроскопии.

Методы исследования. ОЗ по оптотипам 100% контрастности определяли с помощью проектора Reichert с расстояния 5 м. Субъективную коррекцию выполняли линзами из набора линз MSD. Оценивали НКОЗ и КОЗ вдаль и вблизи (33—40 см).

ОЗ с глэр-эффектом (glare) определяли BAT-тестером при трех уровнях освещенности: low — 12 фут-Лб (41 кд/м²), medium — 100 фут-Лб (342 кд/м²), high — 400 фут-Лб (1370 кд/м²). Пациенту предлагали смотреть через диафрагму ВАТ-тестера размером 12 мм на таблицу оптотипов без коррекции и с коррекцией (ВАТ-НКОЗ, ВАТ-КОЗ) [12].

Степень устойчивости к зрительной нагрузке (качество зрительного восприятия — КЗВ, пропускная способность зрительного анализатора — ПС, зрительная продуктивность — ЗП; при этом КЗВ равно произведению ЗП и ПС) проверяли по тест-картам и методике Т.С. Егоровой (RU 107937 U1). Тест-карты подбирали в зависимости от ОЗ из девяти тест-карт на бумажном носителе. Каждая тест-карта для подсчета заданной одной буквы всего массива состояла из 10 различных контрастных буквенных знаков, числом от 550 до 160, напечатанных шрифтом от 6-го до 24-го кегля [13—15]. Исследование проводили при коррекции для близи. До операции данному пациенту предъявляли тест-карту №6, после — №4.

АВП («сферическая», «кома» и др.), а также кератометрические оптические и топографические показатели измеряли кератотопографом Galilei G6 (Германия).

ПКЧ исследовали на приборе с программным обеспечением «Зебра» (ООО «Астроинформ СПЕ», Россия) в фотопических (54 кд) и мезопических (8 кд) условиях в трех диапазонах пространственных частот: низких (0,5—1,0 цикл/град), средних (2,0—4,0 цикл/град) и высоких (8,0—16,0 цикл/град).

Тиаскопия — исследование, с помощью которого определяют сохранность липидного слоя слезной пленки, имеющего значение в ее формировании и определяющего качество зрительного разрешения, посредством фоторегистрации цветового феномена интерференции. Изображения интерференционной картины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки получали с помощью фотощелевой лампы со специальным осветителем. Анализ полученных данных проводили при помощи компьютерной программы Lacrima [16].

Оценку КЗ проводили монокулярно до и через 6 мес после операции.

Результаты. Кератометрические показатели в центральной 3-миллиметровой зоне: показатель K_max снизился с 55,9 до 48,0 дптр, K_min — с 39,8 до 39,4 дптр. Минимальная толщина роговицы до операции составляла 488 мкм, после операции — 492 мкм (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Топография роговицы и кератопахиметрия глаза пациента с КК III стадии до (а) и через 6 мес после (б) операции интрастромальной кератопластики с широким аллотрансплантатом.

ОЗ оперированного глаза вдаль до операции была равна 0,1, с коррекцией (sph –9,0 cyl –5,0 ax 155) — 0,35, после операции она повысилась до 0,8 и не корригировалась. ОЗ вдаль с коррекцией и без коррекции при динамической оценке глэр-эффекта в условиях разной интенсивности засвета до операции: НКОЗ без глэр — 0,1, с глэр — 0,15, КОЗ без глэр — 0,35, с глэр — 0,5. После операции ОЗ не менялась и составила 0,5 и 0,8 соответственно (рис. 2). ОЗ вблизи до операции была равна 0,1, с коррекцией (sph –6,5) — 0,3, после операции — 0,4 и 0,5 (sph +0,75) соответственно.

Рис. 2. Диаграмма изменения ОЗ вдаль при динамическом глэр-тестировании у пациента с КК и широким интрастромальным аллотрансплантатом до и через 6 мес после хирургического лечения.

АВП, такие как «coma» и «spherical», после операции уменьшились почти в 3 раза, при этом «trefoil» увеличился также в 3 раза (см. таблицу).

До- и послеоперационные показатели АВП у пациента с широким интрастромальным аллотрансплантатом

На всех частотах ПКЧ, кроме низких в фотопических условиях, после операции отмечено значительное повышение контрастной чувствительности. Данные ПКЧ представлены в виде графиков на рис. 3, а, б.

Рис. 3. Графики ПКЧ в фотопических (а) и мезопических (б) условиях у пациента с интрастромальным широким аллоимплантатом до и через 6 мес после хирургического лечения.

Данные скорочтения по тест-картам были следующими: до операции КЗВ было равно 82,7%, после операции повысилось до 93%, ПС повысилась с 4,0 до 4,87, ЗП — с 3,31 до 4,53.

Данные интерференционной картины липидного слоя представлены нами в виде диаграммы (рис. 4, а, б), величина каждого столбца соответствует величине относительной площади исследуемой зоны в процентах с определенной толщиной слезной пленки: n/d (зона неопределения, где толщина слезной пленки очень мала, компьютерный анализ невозможен); 0,07—0,13; 0,13—0,27; 0,27—0,5; >0,5 мкм. В программу введен коэффициент распределения липидов для оценки равномерности их распределения по поверхности водного слоя [17]. У пациента до и после операции значимых изменений площади зоны с толщиной липидного слоя слезной пленки 0,07—0,13; 0,13—0,27; 0,27—0,5; >0,5 мкм не наблюдалось.

Рис. 4. Тиаскопия. Компьютерный анализ (слева) и компьютерная модель (справа) до (а) и через 6 мес после (б) имплантации интрастромального широкого аллоимплантата у пациента с КК III стадии (n/d — зона неопределения липидного слоя слезной пленки, где толщина слишком мала), в процентах.

В цифрах указаны толщина липидного слоя в микрометрах и величина относительной площади исследуемой зоны (%).

Обсуждение

В нашем примере интрастромальная имплантация аллотрансплантата, которая кардинально меняет клиническую рефракцию и топографию центральной оптической зоны роговицы, конечно же, должна влиять на изменение КЗ пациента. Эти изменения описаны с помощью примененных в исследовании методов. Альтернативные методы лечения, в частности ношение контактных склеральных линз, кросслинкинг роговичного коллагена, имплантация роговичных сегментов (РС) и глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), конечно, тоже должны оказывать положительное влияние на КЗ [6]. Особенность примененной нами хирургической методики состоит в том, что лента аллотрансплантата имеет значительную ширину, создает эффект виньетирования (затемнения), а это может влиять на КЗ. Вместе с тем форма аллотрансплантата обеспечивает более мягкое распределение стромального натяжения в роговице и материал аллотрансплантата имеет меньшую рефлексность при прохождении света по сравнению с небиологическими имплантатами, что может оказывать положительное влияние на КЗ. Кросслинкинг роговичного коллагена в меньшей степени меняет иррегулярный астигматизм и может давать помутнения оптической среды в центральной зоне [18]. Основными недостатками, влияющими на КЗ при РС, являются светобоязнь и побочные оптические феномены [5].

В нашем случае уплощение роговицы было значительным (на 8 дптр), иррегулярность оптической зоны также снизилась, что привело к повышению НКОЗ и КОЗ. Эти изменения аналогичны применению других РС [7, 8, 19]. В то же время произошло значительное утолщение роговицы в парацентральной и периферической зонах. Изменения АВП отличались от таковых при РС. Так, в нашем случае, как и при РС, АВП «coma» снизилась более чем в 2 раза, сферическая аберрация поменяла знак, зато выросло значение АВП «trefoil». При имплантации РС из полиметилметакрелата сферическая аберрация возрастает, зато «trefoil» не увеличивается [19, 20], что можно объяснить разностью в послеоперационной деформации роговицы, отражающейся на центральной оптической зоне. Это также соответствует состоянию липидного слоя слезной пленки, которая значимо не менялась по толщине и площади.

Важное значение имеет то обстоятельство, что ОЗ до операции зависела от величины глэр прямо пропорционально. Это можно объяснить тем, что сужение зрачка снижало роль аберраций. Но после операции ОЗ не зависела от величины глэр, и это опровергает предположение, что виньетирование трансплантатом имеет существенное значение для ОЗ и КЗ при сохранении и повышении освещенности.

Более существенная разница в полученных данных отмечена при исследовании ПКЧ в фотопических и мезопических условиях. В фотопических условиях на частоте 4—8 цикл/град отмечено существенное повышение ПКЧ, на частоте 16 цикл/град произошло увеличение в 23 раза, хотя в целом ПКЧ была снижена относительно нормы. В мезопических условиях показатели ПКЧ на средних частотах также повысились в 2 раза по сравнению с дооперационными. Однако в мезопических условиях в абсолютном выражении они были ниже в 12,5 раза по отношению к ПКЧ в фотопических условиях, но при этом выше после операции. Это подтверждает обычную закономерность для ПКЧ, но в то же время может свидетельствовать об эффекте виньетирования трансплантата на оптическую зону при более широком зрачке.

В последнее время во многих исследованиях уделяют большое внимание качеству жизни, зависящему от КЗ, у пациентов с интракорнеальными имплантатами [5, 8]. Оно улучшается, хотя пациенты не всегда могут оценить степень влияния результата операции. Мы применили оценку ЗП, ПС и КЗВ на примере скорочтения. ЗП увеличилась на 36,8%, ПС — на 21,7% и КЗВ — на 11%. Скорее всего, скорочтение является кумулятивной функцией, сочетающей не только возможности зрительного анализатора, но и уровень необходимого психосознания, что влияет на качество жизни.

Заключение

Использование широкого интрастромального аллотрансплантата для коррекции деформации и стабилизации роговицы при КК повышает КЗ пациента и его зрительную работоспособность. При этом влияние эффекта виньетирования трансплантата было ничтожным в фотопических условиях (без светобоязни и снижения контраста) и имело значение в мезопических условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict to interest.