Трансназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты — метод хирургического лечения, используемый для удаления медиальной и нижней стенок орбиты с целью декомпрессии ее содержимого [1]. Наиболее частым показанием к декомпрессии орбиты (ДО) является эндокринная офтальмопатия (ЭОП), также ДО может быть выполнена при ятрогенных осложнениях (ретробульбарная гематома), абсцессе орбиты, травмах или неопластических заболеваниях. Частота развития клинически выраженной ЭОП при болезни Грейвса составляет 30—50% [2]. Большинство пациентов имеют легкую степень ЭОП и нуждаются в консервативной терапии и междисциплинарном подходе, 3—5% пациентов необходима ДО [3].

Выполнение медиальной декомпрессии орбиты (МДО) трансназальным путем под эндоскопическим контролем, отсутствие кожного рубца делают этот метод более привлекательным при выборе хирургического вмешательства, но, к сожалению, он не лишен осложнений [1, 4, 5]. Осложнениями МДО являются впервые возникшее косоглазие и диплопия, увеличение угла ранее существующего косоглазия, рубцово-спаечный процесс в полости носа, воспалительные заболевания придаточных пазух носа, мукоцеле придаточных пазух носа, ликворея, орбитальный целлюлит и ретробульбарная гематома.

Цель исследования — оценить осложнения МДО как в качестве единственного метода лечения, так и в комбинации с латеральной декомпрессией орбиты (ЛДО) у пациентов с ЭОП [6—9].

Материал и методы

Рандомизированное проспективное клиническое исследование было выполнено в 2019—2022 гг. в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и в клинике болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). В исследование вошли 40 пациентов (75 орбит) с подтвержденным диагнозом ЭОП.

МДО была проведена 40 пациентам (28 женщин, 12 мужчин) с ЭОП в активной стадии, стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии основного процесса. Оценка активности ЭОП была проведена на основе шкалы клинической активности (Clinical Activity Score, CAS). У 12 пациентов (22 орбиты) отмечали жировую форму ЭОП; шесть пациентов (11 орбит) имели миогенную форму офтальмопатии. У 22 пациентов (42 орбиты) выявлена смешанная форма. Всего было прооперировано 75 орбит.

Пациенты были разделены на три группы:

1-я группа — пациенты, которым МДО проводили в качестве единственного метода оперативного лечения (12 пациентов, 21 орбита);

2-я группа — пациенты с одномоментно выполненной МДО и ЛДО (9 пациентов, 18 орбит);

3-я группа — пациенты, которым МДО проводилась в качестве второго этапа после ЛДО (19 пациентов, 36 орбит).

Показания к проведению МДО: 24 пациента (48 орбит) — оптическая нейропатия (ОН); 16 пациентам (27 орбит) ДО выполнена с целью уменьшения экзофтальма.

Критерии исключения из исследования: 1) миопатия различного генеза; 2) ранее оперированное косоглазие; 3) врожденные аномалии развития структур орбиты; 4) онкологическая патология орбиты; 5) хирургические вмешательства на орбите; 6) травмы орбиты; 7) снижение остроты зрения, не связанное с ОН; 8) несоблюдение графика консультаций.

Всем пациентам перед проведением МДО и/или ЛДО, а также после хирургического лечения и через 1; 3; 6 мес после операции в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» проводили следующее офтальмологическое обследование: визометрию, экзофтальмометрию Hertel, определение характера зрения, угла гетеротропии/гетерофории с помощью синоптофора, теста Maddox и по методу Гиршберга, подвижности глазных яблок монокулярно, определение полей бинокулярного двоения, оценку афферентного зрачкового дефекта и цветового зрения (тест Ishihara). Пациентам с ОН дополнительно проводили компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) диска зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки. После каждого этапа лечения проводили фотофиксацию. Мультиспиральную компьютерную томографию орбит и околоносовых пазух проводили до и после каждого этапа хирургического вмешательства на орбите.

Декомпрессию орбиты проводили в условиях интубационного наркоза. Объем хирургического вмешательства определяли в зависимости от наличия у пациента ОН и ее тяжести, анатомических особенностей полости носа и орбиты. В пред- и послеоперационном периоде проводили системную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

При необходимости первым этапом МДО выполняли септопластику или резекцию латеральных порций булл средних носовых раковин. Объем полисинусотомии зависел от анатомических особенностей решетчатого лабиринта и смежных областей. При выраженном экзофтальме после расширения соустья верхнечелюстной пазухи дополнительно резецировали медиальную треть нижней стенки орбиты. Надкостницу вскрывали серповидным ножом. Удаление орбитального жира не проводили. Операцию завершали выполнением гемостаза и тампонадой общих носовых ходов эластичными тампонами в течение суток, наложением на глаза давящей повязки. Интраоперационно проводили антибактериальную терапию [4].

Доступ при ЛДО выполняли транскутанно, мягкие ткани и надкостницу височной и орбитальной поверхности орбиты отсепаровывали, с помощью высокоскоростных устройств удаляли часть латеральной стенки орбиты, представленной скуловой костью и большим крылом клиновидной кости. После создания адекватного костного «окна» вскрывали орбитальную надкостницу. Удаление орбитального жира не проводили. После установки вакуумного дренажа послойно ушивали мягкие ткани и кожу. На глаз накладывали давящую асептическую повязку.

Результаты

В данном исследовании оценивали частоту интраоперационных осложнений, а также осложнения раннего и позднего послеоперационного периода. Наиболее частыми осложнениями МДО были косоглазие и диплопия.

В 1-й группе (12 пациентов, 21 орбита) жалобы на диплопию в предоперационном периоде предъявляли шесть пациентов. Наличие горизонтального, вертикального косоглазия или сочетания этих форм зафиксировано у восьми пациентов. Величина рестриктивного сходящегося косоглазия у этих пациентов составила от 5 до 40° (среднее значение — 20±10,3°). Отклонение глаза по вертикали составило от 3 до 20° (среднее значение — 10,8±5,8°).

Через 3 мес после вмешательства у пяти пациентов было отмечено усиление двоения и увеличение угла девиации по горизонтали в среднем на 12,2±4,4° и в четырех случаях (четыре пациента с двусторонней декомпрессией по поводу ОН) — увеличение девиации по вертикали на 5±0,01°. У одного пациента угол девиации не изменился. У трех пациентов диплопия возникла впервые, в двух случаях это было связано с повышением остроты зрения вследствие положительной динамики при ОН и восстановлением бинокулярных функций (в одном случае после двусторонней и в одном случае — после односторонней МДО). У четырех пациентов, не предъявляющих жалобы на двоение перед хирургическим вмешательством, диплопии не возникло. У одного из них было отмечено возникновение горизонтальной гетерофории при сохранном бинокулярном зрении. В результате проведенного лечения у пациентов данной группы среднее значение отклонения глаза по горизонтали (сходящееся косоглазие) составило 24,5±13,3°, а среднее значение вертикального отклонения (гипотропия) — 13,1±7,4°.

Во 2-й группе (девять пациентов, 18 орбит) жалобы на диплопию в предоперационном периоде предъявляли два пациента. У трех пациентов, имевших горизонтально-вертикальное косоглазие, низкая острота зрения обусловливала отсутствие возможности бинокулярного зрения и жалоб на двоение. У трех пациентов наличие малых углов девиации (горизонтальная гетерофория — 5°, вертикальная — 2°) не вызывало нарушений бинокулярного зрения и, соответственно, не приводило к диплопии. Наличие горизонтальной, вертикальной гетеротропии или сочетания этих форм зафиксировано у восьми пациентов. Величина рестриктивного сходящегося косоглазия у этих пациентов составила от 5 до 35° (среднее значение — 17,7±9,4°). Отклонение глаза по вертикали (гипотропия) составило от 2 до 25° (среднее значение — 13±7,5°).

Через 3 мес после вмешательства у восьми пациентов отмечалось увеличение угла косоглазия. У пяти пациентов после хирургического вмешательства диплопия возникла впервые (в двух случаях — после МДО одновременно на обеих орбитах и в трех случаях — после проведения очередной МДО на парной орбите). Возникновение диплопии у трех пациентов связано с улучшением остроты зрения в послеоперационном периоде. Также у этих пациентов отмечали увеличение угла девиации.

В данной группе отмечено увеличение угла девиации по горизонтали у семи пациентов в среднем на 7,92±7,4° и по вертикали у двух пациентов на 7,5±3,5°. В результате проведенного лечения пациентов данной группы среднее значение отклонения глаза по горизонтали (сходящееся косоглазие) составило 21±16°, а среднее значение вертикального отклонения (гипотропия) — 14,7±10,1°.

В 3-й группе (19 пациентов, 36 орбит) жалобы на диплопию в предоперационном периоде предъявляли 10 пациентов. У двух пациентов наличие скрытого косоглазия (гетерофории 2 и 4° соответственно) не проявлялось бинокулярным двоением. У одного пациента со сходящимся косоглазием (20°) не было диплопии по причине низкой остроты зрения. Наличие горизонтального, вертикального косоглазия или сочетания этих форм зафиксировано у 13 пациентов. Величина рестриктивного сходящегося косоглазия у этих пациентов составила от 2 до 20° (среднее значение — 12,2±5,2°). Отклонение глаза по вертикали составило от 2 до 20° (среднее значение — 12,4±6,2°).

При анализе результатов хирургического лечения усиление двоения после проведенного хирургического вмешательства было отмечено в девяти наблюдениях (восемь пациентов): в трех случаях — после второго вмешательства (парная орбита), в одном случае — после первого этапа двухэтапного проведения МДО; в одном случае — после каждого из двух этапов; в двух случаях — после проведения двусторонней медиальной декомпрессии и в одном случае — после единственного этапа на одной орбите. Ранее отсутствовавшая диплопия возникла у трех пациентов после первого из двух этапов МДО: у одного из них отсутствие бинокулярного двоения на дооперационном этапе было связано с низкой остротой зрения, в одном случае диплопия, связанная с появлением косоглазия, возникла после второго этапа (вмешательства на парной орбите), и в одном случае диплопия возникла после одномоментного вмешательства на обеих орбитах. После 11 вмешательств жалоб на усугубление диплопии не отмечено. В пяти из этих 11 наблюдений было отмечено увеличение горизонтальной девиации от 2 до 5° (среднее значение — 3,8±1,3°), однако данные изменения носили характер гетерофории и не проявлялись бинокулярным двоением.

В 20 случаях (16 пациентов) наблюдали увеличение угла девиации по горизонтали в среднем на 7,8±4,6° и в трех случаях (три пациента) — изменение девиации по вертикали на 8,3±5,7°. В одном случае отмечали уменьшение вертикальной гетеротропии на 3° после второго этапа (второй операции на парной орбите) МДО. В результате проведенного лечения пациентов данной группы среднее значение отклонения глаза по горизонтали (сходящееся косоглазие) составило 15,1±9,7°, а среднее значение вертикального отклонения (гипотропия) — 11,6±7,2°.

Из других осложнений МДО нами отмечены рубцово-спаечные процессы в полости носа, воспалительные заболевания придаточных пазух носа, мукоцеле придаточных пазух носа, ликворея и ретробульбарная гематома. Случаев орбитального целлюлита, перманентной потери зрения отмечено не было.

В 1-й группе, у пациентов, которым была проведена только МДО, интраоперационных осложнений не выявлено. Число послеоперационных осложнений составило четыре (19,0% от числа орбит): два случая синусита верхнечелюстной пазухи, один случай мукоцеле клиновидной пазухи и один случай синусита лобной пазухи.

Во 2-й группе, у пациентов с одномоментной МДО и ЛДО, зафиксировано два интраоперационных осложнения: один случай назальной ликвореи (5,5% от числа орбит) и один случай ретробульбарной гематомы (5,5% от числа орбит). Гематома диагностирована во время операции в экстракональном пространстве, сопровождалась компрессией зрительного нерва. Парентерально выполнен гемостаз, 1000 мг метипреда. После операции функциональных дефектов выявлено не было. Выявлено три послеоперационных осложнения (16,7% от числа орбит) — три случая синусита верхнечелюстной пазухи.

В 3-й группе, где пациентам МДО была проведена в качестве второго этапа хирургического лечения, выявлено три послеоперационных осложнения (8,3% от числа орбит): два случая синусита верхнечелюстной пазухи и один случай мукоцеле лобной пазухи.

У пациентов всех групп отмечались рубцово-спаечный процесс в полости носа (синехии) различной локализации, без клинических проявлений.

Мы полагаем, что наименьшее количество осложнений в 3 группе связано с тем, что проведенная первым этапом ЛДО, частично разгружая орбиту, уменьшает проминенцию мягких тканей орбиты и снижает риск блокировки соустья придаточных пазух носа орбитальными тканями.

Обсуждение

Исследование подтверждает, что наиболее частыми осложнениями после МДО являются косоглазие и диплопия. Это объясняется тем, что удаление медиальной стенки и медиальной части нижней стенки орбиты при ЭОП вызывает нижнемедиальное смещение содержимого орбиты, в частности гипертрофированной медиальной прямой мышцы [1, 9, 10].

В многочисленных зарубежных исследованиях критерием послеоперационных осложнений является впервые возникшая диплопия, частота которой, по данным разных авторов, может составлять до 62,5%, в зависимости от хирургического доступа, объема удаления костной стенки и особенностей клинического течения ЭОП [7, 11—13].

R.A. Goldberg и соавторы сообщили о 33% послеоперационной диплопии после одномоментно выполненной МДО и ЛДО [14]. S.M. Graham и соавторы доложили о частоте впервые возникшей диплопии у 10% пациентов, которым одномоментно выполнили МДО и ЛДО [15]. P. Eloy и соавторы сообщили о 62,5% случаев впервые возникшей диплопии после МДО [16]. П.А. Кочетков при анализе 440 пациентов выявил частоту послеоперационной диплопии и косоглазия в группе пациентов с ОН: 54% — после МДО, 23% — после сбалансированной декомпрессии орбит и 40% — после поэтапного выполнения МДО и ЛДО [17].

В нашем исследовании отсутствие диплопии у некоторых пациентов на дооперационном этапе было обусловлено низкой остротой зрения, а не отсутствием гетеротропии. В связи с этим мы считаем, что более корректно проводить оценку осложнений на основании впервые возникшего косоглазия с диплопией и/или увеличения угла девиации при ранее существующем косоглазии.

В 1-й группе у одного пациента (8,3%) выявлено впервые возникшее косоглазие с бинокулярным двоением после МДО, выполненной на двух орбитах. У пяти пациентов (41,7%) отмечено увеличение угла девиации и усиление диплопии.

Во 2-й группе впервые возникшее косоглазие с диплопией возникло у двух пациентов (22,2%) после МДО и ЛДО, выполненных сразу на двух орбитах. У восьми пациентов (88,9%) выявлено увеличение угла девиации и усиление диплопии.

В 3-й группе впервые возникшие косоглазие и диплопия отмечены у четырех пациентов (21,0%): у двух пациентов — после первого из двух этапов МДО; в одном случае диплопия, связанная с появлением косоглазия, возникла после второго этапа (вмешательства на парной орбите), и в одном случае диплопия возникла после одномоментного вмешательства на обеих орбитах. У восьми пациентов (42,1%) зарегистрировано увеличение угла девиации и усиление диплопии.

В связи с тем, что для сравнения результатов в разных группах за основу мы взяли появление новых случаев косоглазия и бинокулярного двоения и/или увеличение угла гетеротропии при ранее существующем косоглазии с оговоркой на пациентов, имевших дооперационное косоглазие, но с низкой остротой зрения и отсутствием диплопии, сравнение результатов с предыдущими исследованиями не объективно.

У пациентов всех групп отмечались рубцово-спаечные процессы в полости носа (синехии) различной локализации, синуситы, мукоцеле придаточных пазух носа, ликворея из области клиновидной пазухи, носовое кровотечение, ретробульбарная гематома без перманентной потери зрения. Эти осложнения были единичными и соответствуют частоте, представленной в литературе [6, 9, 11, 18].

Ни в одном из 75 случаев за время послеоперационного наблюдения не было отмечено случаев орбитального целлюлита. Нам представляется, что опасения в отношении этого осложнения после МКО несколько преувеличены.

Интраоперационно отмечен только один случай гематомы орбиты, при развитии которой возникло расширение зрачка. Предпринятые экстренные меры позволили снять компрессию зрительного нерва и купировать гематому. У пациента после операции функциональных дефектов выявлено не было.

Заключение

В проведенном исследовании наиболее часто встречающимися офтальмологическими осложнениями были впервые возникшее косоглазие с бинокулярным двоением и увеличение угла гетеротропии при ранее существующем косоглазии. Среди оториноларингологических осложнений отмечались синехии полости носа различной локализации, синуситы и мукоцеле придаточных пазух носа, связанные с нарушением дренажа пазух.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., П.К., Н.С.

Сбор и обработка материала: П.К., С.Д., Е.Д.

Статистическая обработка: П.К., С.Д.

Написание текста: Я.Г., С.Д., П.К., Е.Д.

Редактирование: Я.Г., П.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.