Оценка состояния угла передней камеры (УПК) при офтальмологическом обследовании имеет важное значение не только для определения склонности к его закрытию с развитием закрытоугольной глаукомы, но и для оценки легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры (ПК) при открытоугольной форме заболевания.
Известно, что отток ВГЖ по основному пути — через дренажную систему глаза: через трабекулярную систему, шлеммов канал (склеральный синус) и его выпускники (коллекторные канальца) — преимущественно поддерживается посредством нескольких морфофункциональных механизмов, реализуемых работой цилиарной мышцы и сокращением зрачковых мышц (мышцы радужки). Анатомически трабекулярная сеть (трабекулярная диафрагма, или мембрана, трабекулярные пластины, трабекула) связана с волокнами цилиарной мышцы и со стромой корня радужки. Сокращение волокон цилиарной мышцы приводит к натяжению трабекулярной мембраны, расширению трабекулярных щелей и расширению шлеммова канала; кроме того, тонус цилиарной мышцы непрерывно изменяется, что сопровождается колебаниями в натяжении трабекулярных пластин; в результате непрерывных колебаний тонуса трабекулярных пластин трабекулярные щели попеременно расширяются и спадаются, что способствует движению жидкости в трабекулярной системе. Сокращение мышечных волокон сфинктера и дилататора зрачка сопровождается натяжением корня радужки, в результате чего аналогичным образом трабекулярные пластины натягиваются, трабекулярная диафрагма отходит кнутри, трабекулярные щели и шлеммов канал расширяются [1].
Изучение механизмов регуляции оттока камерной влаги при открытом УПК показало, что существенное значение имеют глубина ПК и положение иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД). Благодаря серии экспериментальных работ было установлено, что углубление ПК и смещение ИХД кзади приводят к усилению оттока ВГЖ, а обмеление ПК и смещение ИХД кпереди, соответственно, приводят к снижению оттока камерной влаги. Регулирующее влияние глубины ПК и положения ИХД на отток ВГЖ можно объяснить только механическим воздействием натяжения корня радужки и цинновых связок на трабекулярный аппарат и шлеммов канал [1].
Традиционно состояние УПК оценивают методом гониоскопии при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана или четырехзеркального гониоскопа Ван-Бойнингена. Метод позволяет осматривать структуры УПК и предназначен для градации по степеням ширины его открытия согласно общепринятым классификациям (по Шафферу, Ван-Бойнингену и др.) с целью прогнозирования вероятности и риска закрытия угла, ведь известно, что узкий и особенно щелевидный УПК предрасположен к блокаде его корнем радужки при возникновении зрачкового блока или расширении зрачка с развитием приступа закрытоугольной глаукомы. Однако метод не лишен недостатков. При гониоскопии исследователь фактически оценивает только ширину открытия УПК, при этом степень компрессии тканей при аппланации диагностической линзы и упругие свойства тканей переднего отдела глазного яблока вносят определенную субъективную погрешность в результат. Не у всех пациентов контактная методика может быть применена в клинической практике.
Следует иметь в виду, что, кроме оцениваемых при гониоскопии морфологических параметров (ширина входа-апертуры в бухту УПК, его передняя и задняя стенки, вершина и ниша угла), иридокорнеальная зона имеет ряд структурных элементов, обладающих широкой, а зачастую и достаточно выраженной индивидуальной вариабельностью (форма вершины угла, конфигурация бухты, расположение и форма корня радужки, положение шлеммова канала, форма трабекулярной сети, степень развития и выраженность склеральной шпоры). Современные прецизионные методы исследования, такие как ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография (ОКТ), обладают высокой разрешающей способностью и позволяют визуализировать практически все структуры иридокорнеальной зоны и оценивать их морфологические особенности, влияющие на отток ВГЖ. К сожалению, как и гониоскопия, ультразвуковая биомикроскопия относится к контактным методам исследования, и получаемые результаты во многом зависят от навыков и опыта оператора-диагноста.
ОКТ является прижизненным бесконтактным методом визуализации, позволяющим с высокой точностью оценивать особенности строения переднего отдела глазного яблока. Разрешающая способность прибора делает возможной визуализацию структур иридокорнеальной зоны. Программное обеспечение прибора позволяет производить морфометрическую оценку УПК с автоматическим расчетом интересующих показателей. При правильном соблюдении методики морфометрии субъективный компонент со стороны исследователя и измерительная погрешность сводятся к минимуму.
В настоящее время с целью максимально достоверной оценки состояния и степени открытия УПК применяют два показателя ОКТ-биометрии: AOD и TISA, измеряемые на расстоянии 500 и/или 750 мкм от склеральной шпоры.
AOD (англ. angle opening distance) — расстояние открытия угла (линейное расстояние между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки). Измеряется как длина перпендикулярного отрезка (перпендикуляра), восстановленного от задней поверхности роговицы или трабекулярной сети (от корнеосклеральной поверхности) к передней поверхности радужки — из точки, расположенной на расстоянии 500 или 750 мкм от склеральной шпоры (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое пояснение к методике ОКТ-биометрии.
Желтая звездочка — склеральная шпора; зеленая стрелка — шлеммов канал; красная стрелка — трабекулярная сеть; синяя стрелка — край десцеметовой мембраны. AOD — расстояние открытия угла (измеренное на расстоянии 750 мкм от склеральной шпоры); TISA — площадь трабекулярно-радужного пространства (измеренная на расстоянии 750 мкм от склеральной шпоры).
TISA (англ. trabecular-iris space area) — площадь трабекулярно-радужного пространства (площадь пространства между трабекулой и радужкой). Измеряется как трапециевидная площадь между корнеосклеральной поверхностью и поверхностью радужки, ограниченная спереди AOD на расстоянии 500 или 750 мкм от склеральной шпоры, а сзади — перпендикулярным отрезком, восстановленным от склеральной шпоры к радужке (см. рис. 1).
При ОКТ-биометрии в качестве топографических ориентиров для построения AOD и TISA могут быть использованы: склеральная шпора (заднее пограничное кольцо Швальбе), трабекулярная сеть (корнеосклеральная трабекула, трабекулярная мембрана-диафрагма), окончание десцеметовой мембраны роговицы (переднее пограничное кольцо Швальбе, линия Швальбе), шлеммов канал (склеральный синус), борозда Фукса (складка радужки Фукса) и так называемый BELL (англ. the band of extracanalicular limbal lamina) — аваскулярная соединительнотканная (коллагеновая) пластинка, прилежащая к шлеммову каналу. Принимая во внимание выраженную вариабельность индивидуальной анатомии глаза и морфологических структур иридокорнеальной зоны, становится очевидным, что не все вышеперечисленные топографические ориентиры могут быть определены на ОКТ у всех обследуемых и не во всех меридианах и сегментах УПК. Наилучшим образом и с наименьшей погрешностью без статистически значимых отличий визуализируются структуры иридокорнеальной зоны в горизонтальных меридианах — 0° и 180°. По этой причине как в клинической практике, так и с научной целью анализируют ОКТ-снимки и проводят ОКТ-биометрию УПК с назальной и/или темпоральной стороны. Первоначально измерения AOD и TISA исследователи выполняли на расстоянии 250, 500 и 750 мкм от склеральной шпоры; впоследствии от замеров на уровне 250 мкм отказались как от наименее информативных, а регистрация этих параметров на дистанции 750 мкм в большинстве случаев показывает наименьшие погрешности и наибольшие корреляции (выше чувствительность и достоверность, ниже измерительная и статистическая погрешность; см. рис. 1) [2—19].
Материал и методы
В исследование было включено 38 пациентов (38 глаз) с возрастной катарактой и ПОУГ, из них 13 мужчин и 25 женщин в возрасте от 64 до 79 лет (средний возраст — 71,2±4,6 года), обратившихся в ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» с целью хирургического лечения по поводу помутнения хрусталика. Критерии включения: коморбидность незрелой сенильной катаракты и медикаментозно компенсированной неоперированной ПОУГ I—II стадии. Критерии исключения: заболевания роговицы, роговичный астигматизм, аметропии высокой степени, дислокация хрусталика, иные формы глаукомы, хирургические вмешательства на структурах глазного яблока в анамнезе, сопутствующие воспаления глаз, объемные процессы в тканях глазного яблока, системные и соматические заболевания тяжелой степени.
Все пациенты были прооперированы по поводу катаракты методом факоэмульсификации (ФЭК) с имплантацией монофокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок. Послеоперационный период у всех включенных в исследование пациентов протекал без особенностей и осложнений; пациенты в послеоперационном периоде получали общепринятую местную терапию (инстилляции антибиотика и глюкокортикоида по стандартной схеме); гипотензивный режим и антиглаукомные препараты не меняли.
Всем пациентам при диагностическом обследовании непосредственно перед проведением ФЭК, а также через 6 нед после хирургического вмешательства были выполнены стандартные офтальмологические методы исследования, а также ОКТ переднего отдела глазного яблока. Статистическому анализу подлежали следующие параметры: внутриглазное давление (ВГД), длина переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока, AOD и TISA; статистическую обработку полученных в ходе исследования данных осуществляли при помощи пакетов анализа MS Office Excel 2019 и IBM SPSS Statistics Version 23. Характер распределения полученных значений по всем рассматриваемым параметрам был приближен к нормальному; результаты представлены соответственно в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ). Достоверность различий между подвыборками (до и после хирургического вмешательства) принимали на уровне значимости p<0,05 при оценке методом t-критерия парных выборок Стьюдента.
ВГД измеряли как роговично-компенсированное IOPcc методом динамической двунаправленной пневмоаппланации роговицы при помощи анализатора биомеханических свойств глаза ORA (Reichert, США).
ПЗО определяли методом бесконтактной оптической биометрии (оптической низкокогерентной рефлектометрии-интерферометрии, OLCR/OLCI, с длиной волны излучения 880 нм) при помощи компьютерной диагностической платформы Galilei G6 (Ziemer, Швейцария). Пациентам выполняли кератотопографию и оптическую когерентную биометрию (А-скан) с целью последующего расчета оптической силы ИОЛ.
Оценку степени открытия УПК и особенностей структур иридокорнеальной зоны проводили методом ОКТ переднего отдела глазного яблока при помощи оптического когерентного томографа RTVue-100 (Optovue, США) с применением модуля CAM (англ. cornea-anterior module). Регистрацию с биометрией (B-скан) производили в режиме Angle scan; измеряли числовые показатели AOD750 и TISA750.
Результаты
Спустя 6 нед после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ в 92,11% случаев (35 глаз) наблюдалось снижение роговично-компенсированного ВГД (ВГДсс) в среднем на 1,84±1,95 мм рт.ст., или на 12,33±10,21% от исходного (с 15,95±2,08 до 14,11±2,09 мм рт.ст.). При этом зарегистрированное снижение уровня офтальмотонуса достигало 8,35 мм рт.ст. (снижение на 40,97% от исходного; рис. 2).
Рис. 2. Изменение офтальмотонуса в результате проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Морфометрические показатели, полученные по данным ОКТ-биометрии, свидетельствуют о расширении УПК после удаления катаракты. После хирургического вмешательства AOD750 увеличилось с 0,510±0,175 до 0,771±0,156 мм, а TISA750 увеличилась с 0,266±0,090 до 0,494±0,096 мм2 (рис. 3, 4).
Рис. 3. Изменение AOD в результате проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Рис. 4. Изменение TISA в результате проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Длина ПЗО варьировала от 21,87 до 24,78 мм и в среднем составила 23,10±0,71 мм.
Результаты исследований в динамике представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты исследуемых параметров до операции и спустя 6 нед после ФЭК с имплантацией ИОЛ
| Параметры | До операции | После операции |
| AOD750, мм: M±σ (min—max) | 0,510±0,175 (0,246—0,986) | 0,771±0,156 (0,436—1,135) |
| TISA750, мм2: M±σ (min—max) | 0,266±0,090 (0,129—0,480) | 0,494±0,096 (0,310—0,674) |
| ВГДсс, мм рт.ст.: M±σ (min—max) | 15,95±2,08 (12,4—20,4) | 14,11±2,09 (10,5—19,7) |
Примечание. Здесь и в табл. 2: представленные данные соответствуют уровню значимости p<0,05.
Корреляционный анализ полученных данных показал наличие связи между размером ПЗО и морфометрическими параметрами УПК: меньшим значениям длины глазного яблока соответствуют меньшие значения AOD750 и TISA750 (рис. 5). После хирургии катаракты существенно большее увеличение Δ%AOD и Δ%TISA наблюдается на глазах с меньшей ПЗО и меньшими исходными значениями AOD750 и TISA750. Кроме того, степень снижения Δ%ВГДсс коррелирует с ПЗО: чем меньше длина глазного яблока, тем значительнее уменьшается офтальмотонус в послеоперационном периоде. Выраженность снижения Δ%ВГДсс после хирургического вмешательства коррелирует с послеоперационным увеличением Δ%TISAcc (рис. 6), при том что с изменением AOD такой связи выявлено не было; это наблюдение свидетельствует в пользу того, что объемный параметр TISA750 (бухта угла) существенно лучше отражает морфологические и гидродинамические изменения в дренажной системе глаза и иридокорнеальном углу по сравнению с линейным показателем AOD750 (апертура угла).
Рис. 5. Зависимость увеличения TISA750 (после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ) от длины ПЗО.
Рис. 6. Зависимость снижения офтальмотонуса от увеличения TISA (после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ).
Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.
Табл. 2. Корреляционный анализ исследуемых параметров
| Параметры | Коэффициент корреляции, r |
| ПЗО и AODдо | 0,636 |
| ПЗО и TISAдо | 0,678 |
| ПЗО и Δ%AOD750 | –0,430 |
| ПЗО и Δ%TISA750 | –0,670 |
| Δ%ВГДсс и ПЗО | –0,737 |
| Δ%ВГДсс и Δ%TISA750 | 0,436 |
| AODдо и Δ%AOD750 | –0,720 |
| TISAдо и Δ%TISA750 | –0,776 |
Кроме проведения ОКТ-биометрии, разрешающая способность оптического когерентного томографа позволяет визуализировать некоторые морфологические изменения иридокорнеальной зоны после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ. На некоторых глазах (11 глаз, 28,95% случаев, преимущественно «гиперметропические» глаза) в послеоперационном периоде обращает на себя внимание специфическое видоизменение трабекулярной сети: отчетливо видно увеличение протяженности трабекулярной мембраны после хирургии катаракты (рис. 7).
Рис. 7. Морфологические особенности трабекулярной сети предоперационно (а) и после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ (б).
Красной стрелкой обозначен край трабекулярной сети.
Обсуждение
Известно, что ширина УПК, особенности строения иридокорнеальной зоны и пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны широко варьируют в зависимости от возраста и пола пациентов, их национальной и расовой принадлежности, радиуса кривизны роговицы и клинической рефракции, а также других факторов. Результаты исследований, основанных на ОКТ-биометрии с измерением AOD и TISA, также подтверждают эти данные. Так, для глаз с гиперметрической рефракцией характерны более мелкая ПК, меньший УПК, сокращение расстояния «трабекула — цилиарные отростки» и «трабекула — радужка», переднее положение цилиарного тела и цилиарных отростков, переднее крепление корня радужки, выпуклый профиль радужки с клювовидным профилем УПК и с узким входом в его бухту. С возрастом в организме человека происходят структурно-функциональные перестройки, имеющие проявления в том числе и со стороны органа зрения. Дисметаболические и дегенеративно-дистрофические изменения выражаются так называемым «старением» иридоцилиарной зоны (деструкция пигментной каймы, эксфолиации, факодонез, иридодонез, мезодермальная дистрофия радужки). При этом дистрофические изменения в тканях радужки и цилиарного тела сопровождаются аналогичными процессами в трабекулярной сети; атрофия цилиарной мышцы и дилататора зрачка способствует спадению трабекулярной сети и сужению шлеммова канала. Возрастные изменения топографо-анатомических соотношений структур глазного яблока включают уменьшение глубины ПК, сужение УПК, отклонение цилиарных отростков кпереди, смещение ИХД вперед и пролапс радужки кзади. Кроме того, снижение тургора тканей, нарушение иннервации и затруднение гемодинамики также негативно сказываются на фильтрации ВГЖ. Таким образом, прогрессирующие сенильные изменения в иридоцилиарной зоне и дренажной системе глаза служат проявлением инволюционных процессов всего организма и становятся факторами риска развития тех или иных форм глаукомы [3, 4, 6, 8, 20—23].
Частая коморбидность катаракты и глаукомы объяснима тем фактом, что оба заболевания относятся по своему патогенетическому характеру к геронтологическим. Возрастные изменения вещества хрусталика (помутнение и уплотнение) и увеличение его размеров (утолщение) приводят обмелению ПК и сужению УПК, что способствует уменьшению оттока ВГЖ и отягощает течение глаукомы (или провоцирует ее развитие). Проведение же хирургического вмешательства по поводу возрастной катаракты (ФЭК с имплантацией ИОЛ), наоборот, способствует снижению ВГД как у пациентов с открытоугольной или закрытоугольной глаукомой, так и у здоровых по этому заболеванию пациентов. После удаления катаракты изменяется пространственное соотношение структур иридокорнеальной и иридоцилиарной зон: увеличивается глубина ПК, расширяется УПК, устраняется зрачковый блок, отклоняются цилиарные отростки кзади и пр. С клинической точки зрения преимущества «ранней» хирургии катаракты у пациентов с закрытоугольной формой глаукомы не вызывают сомнений, тем не менее остается открытым вопрос целесообразности удаления нативного хрусталика при открытоугольной глаукоме [18, 22, 24—26]. К настоящему времени уже накоплено достаточно сведений в пользу того, что в результате ФЭК с имплантацией ИОЛ имеет место выраженный и стойкий гипотензивный эффект, в том числе и при ПОУГ. Снижение офтальмотонуса происходит в первую очередь за счет натяжения трабекулярной мембраны с облегчением оттока ВГЖ вследствие углубления ПК и расширения УПК [27—32].
Методом ОКТ за последнее десятилетие ряд исследователей в своих работах показали, что после ФЭК с имплантацией ИОЛ наблюдается значительное увеличение AOD и TISA и коррелирующее с этим снижение ВГД как у здоровых по глаукоме пациентов, так и при офтальмогипертензии, первичной закрытоугольной глаукоме и при ПОУГ, а также при нормотензивной глаукоме. Авторы отмечают большее (более значимое) снижение офтальмотонуса после катарактальной хирургии у пациентов с глаукомой по сравнению со здоровыми по этой нозологии лицами [7, 19, 28, 29, 33, 34].
В доступной литературе мы не обнаружили данных в отношении корреляции параметров ОКТ-биометрии УПК с ПЗО после ФЭК. По результатам своего исследования M. Kim и соавт. (2011) установили, что до операции у пациентов с короткой ПЗО (меньше 23 мм) были наименьшие значения AOD и TISA по сравнению с пациентами, осевая длина глаз у которых была выше средней (от 23 до 26 мм или даже больше 26 мм). Однако послеоперационные показатели практически не различались между группами. Таким образом, наиболее выраженные изменения морфометрических параметров УПК наблюдали по данным ОКТ именно в «коротких» глазах [7].
К настоящему времени существенно расширились технические возможности диагностических методик. Так, в клинической практике ОКТ активно используется в диагностике различных форм глаукомы не только с целью оценки состояния зрительного нерва и нервных волокон сетчатки, но и для исследования особенностей иридокорнеальной и иридоцилиарной зон. Повышение разрешающей и визуализирующей способности оптических когерентных томографов позволяет определять пространственные соотношения и морфометрические параметры структур дренажной системы глаза, в частности трабекулярной сети и шлеммова канала, верифицировать форму глаукомы, изучать механизмы действия инстилляционных лекарственных гипотензивных препаратов, оценивать эффективность проводимой антиглаукомной терапии и выполненных «ножевых» и лазерных хирургических вмешательств [5, 9, 11, 15, 16, 22, 35—40].
Наблюдаемое нами в послеоперационном периоде видоизменение трабекулярной мембраны в иридокорнеальной области подтверждает ранее описанные механизмы регуляции оттока ВГЖ из ПК [1].Натяжение трабекулярной диафрагмы вслед за расширением УПК вместе с увеличением трабекулярно-радужного пространства и бухты угла, определяемого как TISA, способствует улучшению оттока камерной влаги с соответствующим снижением офтальмотонуса.
Заключение
Рутинная методика обычной гониоскопии не всегда позволяет идентифицировать структуры иридокорнеальной зоны и дать объективную оценку состоянию УПК. ОКТ переднего отдела глазного яблока, вместе с ОКТ-биометрией, является методом, дающим возможность объективно исследовать морфологические особенности иридокорнеальной зоны и количественно оценивать ширину УПК и форму его бухты. Методика ОКТ приобретает особую актуальность в связи с появлением новых лекарственных гипотензивных препаратов и развитием микрохирургических техник. Визуализирующая способность диагностической аппаратуры и разрешающая способность диагностических приборов позволяют на микроструктурном уровне изучать у пациентов с глаукомой изменения УПК, возникающие после хирургии катаракты. После проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ конфигурация переднего отдела глазного яблока при ПОУГ претерпевает существенные изменения, способствующие облегчению оттока камерной влаги. Это позволяет рекомендовать выполнение хирургического вмешательства по поводу возрастной катаракты в более ранние сроки пациентам не только с закрытоугольной глаукомой, но и с открытоугольной формой заболевания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.А., Л.П.
Сбор и обработка материала: Х.Х.
Статистическая обработка: Л.П.
Написание текста: Л.П., М.Б.
Редактирование: А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.