Переднекапсулярный контракционный синдром (ПКС) является специфическим осложнением факоэмульсификации с использованием методики кругового непрерывного капсулорексиса. При его возникновении развиваются фиброз и сморщивание передней капсулы хрусталика (ПКХ) с образованием в ней складок. ПКС сопровождается характерным сужением отверстия переднего капсулорексиса, в тяжелых случаях — полным его заращением. Последствиями фиброза и контракции ПКХ являются децентрация и дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ), изменения рефракции, обусловленные смещением ИОЛ и сопровождающиеся появлением существенного астигматизма, а также отрыв цинновой связки и ряд других патологических изменений в структурах глазного яблока [1—5].

Для лечения ПКС используются хирургические, лазерные и комбинированные методы. Хирургические способы в настоящее время применяются редко. В современной офтальмологии они практически полностью вытеснены YAG-лазерными методами лечения. Известные способы YAG-лазерного лечения ПКС заключаются в выполнении нескольких радиальных или параболических рассечений фиброзно-измененной ПКХ от края капсулорексиса, что приводит к расширению переднего капсулотомического отверстия [6—10].

Однако проведение радиальных лазерных разрезов передней капсулы связано с высокой вероятностью распространения неконтролируемых разрывов капсульной сумки хрусталика в сторону экватора и с развитием тяжелых осложнений, таких как выраженная децентрация ИОЛ и дислокация ИОЛ в стекловидное тело. Для предупреждения смещения ИОЛ была разработана методика YAG-лазерной капсулотомии, сочетающая проведение на первом этапе тангенциальных (продольных экватору хрусталика) разрезов с дальнейшим выполнением в косых меридианах радиальных разрезов от края переднего капсулотомического отверстия до сформированных ранее тангенциальных разрезов (второй этап) [11, 12].

Однако все способы YAG-лазерного воздействия на ПКХ имеют значительную продолжительность вмешательства и нередко выполняются в несколько этапов. Помимо развития достаточно выраженной воспалительной реакции, требующей соответствующей терапии, в большинстве случаев после YAG-лазерного вмешательства отмечается весьма существенное повышение внутриглазного давления [8, 13].

Известные проблемы хирургических и YAG-лазерных способов лечения ПКС привели к созданию комбинированных методик, которые заключаются в последовательном выполнении круговой передней капсулотомии с использованием излучения фемтосекундного лазера и последующим удалением пинцетом образованного лазером кольцевидного центрального лоскута передней капсулы через клапанный микроразрез роговицы. Существующие комбинированные методики подразделяют на трех- и двухэтапные. Трехэтапные хирургические вмешательства заключаются в проведении через парацентез роговицы вискодиссекции ПКХ, которая способствует ее отделению от оптики ИОЛ (первый этап). В ходе второго этапа осуществляют круговую капсулотомию с помощью фемтосекундного лазера диаметром от 4,4 до 5,0 мм. Параметры лазерного воздействия определяют на основе данных оптической когерентной томографии (ОКТ). На третьем хирургическом этапе удаляют сформированный центральный кольцевидный лоскут фиброзно-измененной передней капсулы микропинцетом [14, 15].

При использовании двухэтапных комбинированных методик предварительную вискодиссекцию передней капсулы не производят из-за, как считают авторы, отсутствия значимого риска повреждения передней поверхности оптики ИОЛ излучением фемтолазера [16—18].

Однако применение всех перечисленных выше методик с использованием излучения фемтосекундного лазера предполагает проведение хирургического этапа для извлечения лоскута ПКХ, что сопряжено с известными рисками полостных хирургических вмешательств на глазном яблоке.

Цель настоящего исследования — разработка фемтолазерной методики передней капсулотомии при ПКС и предварительная оценка ее результатов в профилактике прогрессирования патологических изменений капсульного мешка.

Материал и методы

Обследование и фемтолазерное лечение без дополнительного хирургического этапа вмешательства проведено 6 пациентам (6 глаз) в возрасте от 69 до 73 лет с ПКС и тенденцией к прогрессирующему сокращению отверстия в ПКХ.

Во всех случаях в период от 7 до 11 мес до обращения и постановки диагноза ПКС данным больным была проведена ультразвуковая факоэмульсификация с мануальным передним капсулорексисом и имплантацией эластичной гидрофобной ИОЛ. У всех пациентов отмечался подвывих хрусталика 1-й степени, подтвержденный данными ультразвуковой биомикроскопии.

Всем пациентам выполнена фемтолазерная циркулярная капсулотомия по единой методике. Обследование пациентов проводили до начала лечения, на 1-й день после фемтолазерного вмешательства, через 1 нед, 3 мес, 6 мес и 1 год. Срок наблюдения составлял от 3 мес до 1 года.

Помимо стандартного офтальмологического обследования, всем пациентам выполняли определение среднего диаметра переднекапсулярного капсулотомического отверстия с помощью специально разработанной для этой цели программы APERTURA-CAPSULA-METER (ACM; рис. 1) [19].

Рис. 1. Пример определения размеров переднекапсулярного отверстия по программе APERTURA-CAPSULA-METER (ACM).

Ультразвуковую биомикроскопию выполняли, используя прибор OTI HF 35—50 Ultrasound System («Ophthalmic Technologies Inc.», Канада).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica.

Техника фемтолазерной капсулотомии. Фемтолазерную капсулотомию выполняли с помощью лазерной хирургической системы VICTUS («Technolas Perfect Vision», Германия) по разработанной в НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова методике (патент РФ №2769069 от 30.11.21). После достижения максимального медикаментозного мидриаза осуществляли докинг интерфейса фемтосекундного лазера на роговицу. С помощью оптического когерентного томографа, входящего в состав лазерной хирургической системы, формировали ОКТ-картину переднего сегмента глазного яблока и определяли толщину фиброзно-измененной ПКХ. В хирургическую систему вводили параметры лазерного воздействия: диаметр капсулотомии 4,0—4,5 мм (в зависимости от максимального мидриаза), энергия импульсов лазерного излучения 9000 нДж, глубина лазерного воздействия 900—1000 мкм (определена по данным ОКТ-картины с измерением толщины ПКХ). При выборе глубины воздействия старались минимизировать риск возможного незначительного повреждения передней поверхности оптики ИОЛ в парацентральной зоне лазерным излучением. Центрировали зону фемтолазерного воздействия, проецируя излучение на фиброзно-измененные участки передней капсулы, после чего производили переднюю фемтолазерную капсулотомию. Продолжительность капсулотомии составила не более 3 с. Сформированный лоскут передней капсулы кольцевидной формы хирургически не удаляли. В конъюнктивальную полость инстиллировали глазной антисептик и ингибитор синтеза простагландинов.

Результаты

Диаметр переднего капсулотомического отверстия до начала лечения составлял (медиана [25-й; 75-й перцентили]) 2,85 [2,75; 2,93] мм (рис. 2).

Рис. 2. Состояние ПКХ до круговой фемтолазерной капсулотомии.

До фемтолазерного вмешательства существенных признаков децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» не отмечалось. Изменений послеоперационной рефракции более чем на 0,5 дптр также не наблюдали.

При осмотре на 1-й день после лазерного вмешательства никаких признаков воспалительной реакции отмечено не было. Влага передней камеры была полностью прозрачной, без опалесценции. Острота зрения и клиническая рефракция не изменялись. Диаметр переднего капсулотомического отверстия практически не претерпел изменений по сравнению с таковым до лазерного вмешательства.

Диаметр фемтолазерной передней капсулотомии составлял 4,0—4,5 мм. Имели место незначительные капсульные «мостики» между центральным кольцом передней капсулы и ее периферией. Складчатость фиброзно-измененной передней капсулы стала менее выраженной.

При осмотре через 1 мес какой-либо существенной динамики не отмечали (рис. 3). Диаметр переднекапсулярного отверстия составлял 2,88 [2,78; 2,96] мм (p>0,05).

Рис. 3. Состояние ПКХ через 1 мес после круговой фемтолазерной капсулотомии.

Видна круговая капсулотомия с незначительными «мостиками», отмечаются уменьшение складчатости ПКХ, отсутствие тенденции к контракции.

Через 3 мес после лазерного вмешательства тенденции к сужению переднего капсулотомического отверстия не выявлено. Острота зрения и клиническая рефракция не менялись во всех случаях. Отмечено существенное уменьшение складчатости ПКХ, что свидетельствует о ее расправлении и отсутствии тенденции к контракции.

Через 1 год после лазерного вмешательства сохранялась стабильная клиническая картина. Переднее капсулотомическое отверстие было практически той же формы и диаметра и сохраняло стабильные размеры по сравнению с предыдущим сроком наблюдения, что свидетельствовало об устранении условий для дальнейшего сокращения ПКХ. Диаметр переднего капсулотомического отверстия практически не изменился и составлял в среднем 2,84 [2,74; 2,94] мм (p>0,05). Каких-либо изменений в показателях клинической рефракции не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Состояние ПКХ через 1 год после круговой фемтолазерной капсулотомии.

Видна круговая капсулотомия с незначительными «мостиками», отмечаются уменьшение складчатости ПКХ, отсутствие тенденции к контракции.

В зоне лазерной капсулотомии появились промежутки между центральным кольцевидным лоскутом и периферией капсульного мешка. Экваториальная зона ИОЛ по всей окружности была равномерно покрыта периферическим лоскутом передней капсулы без признаков смещения края оптики ИОЛ за пределы капсульного мешка.

Обсуждение

Основными целями фемтолазерного лечения при ПКС являются сохранение стабильного диаметра переднекапсулярного отверстия, прекращение прогрессирования контракции ПКХ, предотвращение децентрации ИОЛ, предупреждение отрывов цинновой связки, сохранение целостности ресничного пояска, профилактика смещения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ».

Круговое фемтолазерное рассечение фиброзно-измененной передней капсулы с формируемым диаметром 4,0—4,5 мм является оптимальным, обеспечивая сохранение надежной внутрикапсульной фиксации и правильной центрации внутрикапсульной ИОЛ после выполнения процедуры. Формирование фемтолазерной капсулотомии круглой формы предупреждает развитие неконтролируемых разрывов ПКХ с распространением к экватору капсульного мешка и риском связанных с этим тяжелых осложнений, что характерно для выполнения радиальных лазерных рассечений ПКХ при лечении контракционного синдрома.

Энергия лазерного излучения 9000 нДж обеспечивает полноценное рассечение ПКХ, что позволяет сохранить сформированный кольцевидный лоскут на месте, исключив его смещение за счет имеющихся «мостиков». Круговое фемтолазерное рассечение передней капсулы с предложенными параметрами препятствует дальнейшему сужению и децентрации переднего капсулотомического отверстия. В связи с небольшим опытом проведения фемтолазерной капсулотомии вопрос об окончательном подборе параметров лазерного излучения остается открытым. Очевидно, что фиброзно-измененная передняя капсула требует большей энергии лазерного излучения по сравнению с интактной в ходе выполнения фемтолазерного капсулорексиса при удалении катаракты. При этом выбор параметров энергии лазерного излучения и глубины лазерного воздействия целесообразно проводить на основе ОКТ-картины в связи с неоднородной толщиной и различной плотностью фиброзных напластований на внутренней поверхности хрусталиковой капсулы. Исходя из полученных предварительных результатов, представляется возможным как увеличение, так и уменьшение уровня энергии лазерного излучения и глубины его воздействия. Очевидно, что достижение полного эффекта рассечения фиброзно-измененной передней капсулы возможно за счет одновременного увеличения глубины воздействия. Допустимое при этом поверхностное повреждение оптики ИОЛ в таком случае будет расположено за пределами оптической зоны, что представляется важным. При этом известно, что лазериндуцированные дистантные повреждения оптики ИОЛ в оптической зоне после YAG-лазерной передней и задней капсулотомии также практически не оказывают негативного влияния на показатели остроты зрения.

Вопрос об обязательном полном, т.е. без «мостиков», круговом рассечении ПКХ требует дальнейшего изучения, поскольку формирование свободного лоскута обусловливает необходимость последующего хирургического вмешательства для его извлечения. В связи с этим такое рассечение, на наш взгляд, не вполне целесообразно, поскольку было доказано, что круговая фемтолазерная капсулотомия при сохранении такого рода перемычек решает основную задачу, заключающуюся в предотвращении дальнейшего фиброзирования передней капсулы и прогрессирующего уменьшения диаметра переднекапсулярного отверстия. Такой подход позволяет предупредить смещение ИОЛ за счет сохранения целостности связочного аппарата и сохранить зрительные функции.

Кроме того, важными преимуществами предложенной методики являются одноэтапность лазерного лечения и многократное уменьшение продолжительности самой процедуры по сравнению с YAG-лазерным вмешательством.

Таким образом, первый опыт применения фемтосекундного лазера при лечении ПКС без дополнительного хирургического этапа показал достаточно высокую эффективность данной методики, позволяющей предупреждать дальнейшее сужение переднекапсулярного отверстия и развитие негативных последствий прогрессирования фиброза с сокращением капсульного мешка. Проведенные наблюдения еще раз подтверждают важность раннего выявления признаков развития ПКС для проведения своевременного эффективного и безопасного лазерного лечения.

Выводы

1. Фемтолазерная круговая капсулотомия является эффективным и безопасным методом профилактики прогрессирования ПКС при отсутствии выраженной децентрации ИОЛ и сохранении диаметра переднекапсулярного отверстия не менее 2,5—3,0 мм.

2. Хирургическое удаление сформированного фемтосекундным лазером кольцевидного лоскута передней капсулы не является обязательным для предупреждения прогрессирования ПКС и его возможных последствий.

3. Для эффективного проведения вмешательства по предложенной методике фемтолазерной капсулотомии большое значение имеет ранняя диагностика ПКС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: С.Ю., А.В., А.Г., К.А, К.А.

Написание текста: А.В., М.И..

Редактирование: Ю.Ю., М.И..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.