Наиболее распространенным типом нарушения слуха в зрелом возрасте является сенсоневральная тугоухость старости (пресбиакузис), которой страдают 40% всех лиц в возрасте 65 лет и старше [1].

Одним из биологических факторов, способствующих потере слуха у пожилых людей, может быть деминерализация костной капсулы лабиринта в сочетании с возрастной потерей костной массы или метаболические заболевания костей, в том числе болезнь Педжета и отосклероз [2, 3].

Однако под маской «возрастных» изменений слуха можно пропустить заболевания, имеющие идентичную клиническую картину, но при которых возможно заметно улучшить слух. Прежде всего, речь идет, конечно же, об отосклерозе, который за последнее время заметно «повзрослел». Многолетний опыт работы с плохо слышащими пациентами убедил нас в том, что такие пациенты часто бывают не (до)обследованы и с большой отсрочкой получают (или не получают вообще) эффективную хирургическую помощь.

Учитывая высокий риск осложнений, в том числе связанных с возрастом, в подобных случаях требования к достоверности диагностики, оценке степени сложности и прогнозу предстоящего вмешательства возрастают на порядок. До сих пор среди отохирургов нет единого мнения о целесообразности операции на стремени у пожилых людей [4, 5].

В исследовании T. Meyer, P. Lambert [6] пациенты старше 40 лет имели небольшое преимущество по сравнению с более молодыми пациентами в достижении послеоперационного костно-воздушного интервала (КВИ) в

10 дБ или меньше.

По данным ряда авторов [7, 8], функциональные результаты почти не отличаются у пожилых и молодых пациентов. Более того, у лиц пожилого возраста при динамическом наблюдении отмечается большая стабильность результатов.

Эти данные отличаются от данных, представленных M. Marchese и соавт. [8], о том, что пациенты старше 50 лет имеют меньшую вероятность хорошего функционального результата первичной хирургии стремени. По их мнению, существует четкая корреляция между возрастом пациента и степенью улучшения слуха после операции на стремени при отосклерозе.

Население России стремительно взрослеет. Доля людей старше 50 лет в 1990 г. составляла 10%, в 2010 г. - 20%, а по прогнозу РАН к 2016 г. составит 30%. Таким образом, вопрос о целесообразности операции на стремени при отосклерозе у лиц пожилого возраста является актуальным.

Цель исследования - определить особенности и эффективность хирургического лечения отосклероза у лиц пожилого возраста.

Исследование проводилось на базе кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2001 по 2012 г. В исследование были включены 19 больных отосклерозом (20 ушей) старше 65 лет (средний возраст 69,2 года). Больным проводили общеклиническое обследование, микроотоскопию, аудиологическое обследование (тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия и исследование акустического рефлекса), МСКТ и фМСКТ височных костей. Особое внимание обращали на причину, возраст начала заболевания и срок заболевания к моменту операции, локализацию (одно- или двусторонний) процесса, использование больным слухового аппарата. Аудиометрическая оценка включала предоперационные и послеоперационные значения порогов воздушной и костной проводимости (ВП и КП), а также КВИ на четырех частотах (0,5, 1, 2 и 4 кГц) в соответствии с рекомендациями Американской академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи [9].

Послеоперационные данные учитывались через 6 мес и более после операции. ФМСКТ височных костей проводилась на базе кафедры лучевой диагностики и терапии с помощью мультиспирального компьютерного томографа Aquilion ONE «Toshiba» (Япония) по программе костной реконструкции в динамическом режиме с толщиной среза 0,5 мм, поле исследования составляло 4 см, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА. Оценивали наличие очагов отосклероза, анатомические и топографические особенности области окна преддверия [10], подвижность стремени и всей цепи слуховых косточек [11], которое достигалось одновременным воздействием на звукопроводящую систему прерывистым звуковым сигналом с частотой 1000 Гц и интенсивностью +20 дБ к пороговой, генерируемым с помощью аудиометра Impedance Audiometer AT235h, «Interacoustics» (Дания).

После подтверждения диагноза и прогнозирования результата всем больным одним хирургом было выполнено хирургическое вмешательство по одинаковой (поршневой) методике - всего 22 операции (4,5% от общего числа операций за весь период наблюдения), из них 18 - первичные стапедопластики и 4 - ревизионные (повторные) операции, трансканальным (20) или эндауральным (2) доступом под местной анестезией, с использованием протезов одинаковой длины (4,5 мм) из тефлона или титана (К-Piston немецкой фирмы «Kurz»). Интраоперационные находки сопоставляли с данными фМСКТ. Оценивали субъективную удовлетворенность больного результатами операции и потребность в использовании слухового аппарата после вмешательства. Проводили статистическую обработку материала: определяли среднюю арифметическую, стандартное отклонение и ошибку среднего, а также значение t-критерия Стьюдента.

Практически у всех больных к моменту операции имелись те или иные соматические заболевания: чаще всего сердечно-сосудистые (у 2 пациентов в анамнезе был инфаркт, у 1 - острое нарушение мозгового кровообращения, у 2 - ЧМТ), остеохондроз, заболевания ЖКТ, сахарный диабет и др. Все больные были обследованы терапевтом на догоспитальном этапе, при необходимости прошли соответствующую предоперационную подготовку. Средний срок заболевания к моменту первичной операции составлял 29,06 года, средний возраст начала заболевания у этой группы больных - 40,06 года, причем у 44,44% из них - после 45 лет. У 13 (68,42%) пациентов в анамнезе была операция на стремени по поводу отосклероза на одном (в 11 случаях сохранился отличный результат) или обоих ушах (в 2 случаях произошло ухудшение слуха на одно ухо после ОРВИ спустя 10 лет и более после первой операции). По разным причинам больные до этого момента не обращались за помощью - были ориентированы на хирургию только одного уха, «не были морально готовы» к операции или не знали о возможности улучшения слуха, а ¹/3 пациентов ранее было отказано в операции из-за возраста. Две трети обследованных не могли успешно пользоваться слуховым аппаратом из-за смешанного характера тугоухости с высокими порогами слышимости и выраженного ушного шума. При отоскопии барабанная перепонка не имела видимых изменений. У всех пациентов была выявлена тимпанограмма типа «А» с пологой кривой при отсутствии стременного рефлекса. При тональной пороговой аудиометрии перед первичной операцией выявлены достаточно высокие пороги ВП - 76,18 дБ (у 83,33% больных они были ≥60 дБ) и КП - 42,15 дБ (только в 13,64% случаев <30 дБ), а средний КВИ до операции составил 33,99 дБ.

В результате фМСКТ (n=8) височных костей удалось еще до операции объективно и неинвазивно подтвердить диагноз отосклероза (ограничение подвижности стремени и наличие очагов отосклероза). В 2 случаях (ушах) было обнаружено нависание канала лицевого нерва и в 3 - сужение ниши окна преддверия, в одном из них значительное. В двух случаях выявлен облитерирующий характер поражения окна преддверия. Степень сложности и возможные риски предстоящего вмешательства были обсуждены с больными. Накануне операции все пациенты дали свое письменное информированное согласие на нее.

Через 6 мес и более (третье исследование) после операции у всех пациентов было отмечено сокращение КВИ: в пределах 10 дБ и меньше - у 15 (83,33%) и 20 дБ и меньше - у 17 (94,44%), у одного больного (5,55%) КВИ остался более 20 дБ. Пороги ВП в среднем уменьшились на 30,93 дБ, пороги КП - на 3,92 дБ, но остались достаточно высокими - 38,24 дБ. Послеоперационный КВИ сократился в среднем на 26,42 дБ и составил в среднем 7,57 дБ.

У 7 пациентов отмечалось уменьшение порогов КП на ≥10 дБ, повышения порогов >5 дБ не выявлено. Пять пациентов испытывали умеренно выраженное головокружение, которое самостоятельно купировалось в течение 24 ч. Одной пациентке из-за выраженного головокружения, не стихающего, несмотря на консервативное лечение и отличный функциональный результат операции, пришлось удалить протез. На МСКТ уже после вмешательств была выявлена фистула верхнего полукружного канала.

Таким образом, больные отосклерозом пожилого возраста к моменту операции на стремени имеют высокие пороги как костной (42,15 дБ), так и воздушной (76,18 дБ) проводимости. Несмотря на это, хирургия стремени у них является безопасным и эффективным (94,44%) вмешательством, так как в результате устранения проводящего компонента тугоухости эти пациенты могут эффективнее использовать слуховой аппарат для усиления слышимости или обходиться без него.