Воспалительные заболевания центральной нервной системы, возникающие как осложнения острых или хронических очаговых процессов в ЛОР-органах, являются одной из важнейших проблем современной оториноларингологии и нейрохирургии [1—6]. Особенности клинической картины внутричерепных осложнений (ВЧО), характеризующихся преобладанием в клинической картине заболевания синдрома поражения головного мозга, тяжестью общего состояния больных, обусловливают трудности дифференциальной диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи. Важность исследования эпидемиологии отогенных и риносинусогенных ВЧО определяется тем доминирующим положением, которое они занимают среди причин летальных исходов при заболеваниях ЛОР-органов [7—12].

Данные официальной медицинской статистики по частоте развития и исходам ВЧО, развивающихся вследствие воспалительных заболеваний уха, носа и околоносовых пазух, отсутствуют повсеместно: от регионарных органов управления здравоохранением до Всемирной организации здравоохранения. Также в специальной литературе полностью отсутствуют исследования, посвященные изучению медико-статистических показателей ВЧО в ЛОР-практике, эпидемиологических особенностей данного заболевания в различных регионах мира и нашей страны.

В связи с этим цель нашего исследования — изучение эпидемиологических особенностей отогенных и риносинусогенных ВЧО на территории РФ в настоящее время.

Материалом для исследования послужили статистические данные Минздрава России, органов управления здравоохранения, а также сведения, полученные от главных специалистов-оториноларингологов 32 субъектов РФ по специально подготовленным отчетным формам за период с 2009 по 2014 г. Были обследованы следующие субъекты: Республика Саха (Якутия), Хабаровский край, Приморский край, Амурская обл., Еврейская авт. обл., Кировская обл., Саратовская обл., Республика Мордовия, Пензенская обл., Архангельская обл., Республика Коми, Республика Карелия, Вологодская обл., Калининградская обл., Санкт-Петербург, Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Красноярский край, Республика Тыва, Иркутская обл., Омская обл., Кемеровская обл., Курганская обл., Тверская обл., Смоленская обл., Рязанская обл., Брянская обл., Курская обл., Липецкая обл., Тульская обл., Ростовская обл., Краснодарский край. Указанные субъекты входят в состав всех федеральных округов (кроме Крыма) России: Дальневосточного, Сибирского, Уральского, Приволжского, Северо-Западного, Центрального, Южного, Северо-Кавказского. Общая площадь обследуемых территорий составила 10 320 971 км², что соответствует 60,3% территории страны. Население, проживающее на территории субъектов, составляет 55 375 167 человек, в том числе 9 052 569 (18,6%) детей — 38,8% численности населения Р.Ф. При анализе материала были использованы методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа, корреляционный анализ.

Исследование было выполнено на территориях с различными демографическими и климатическими характеристиками. В восточной части нашей страны с плотностью населения 0,3—1,7 чел/км² (Дальневосточный и Сибирский федеральные округа) и в западной части нашей страны с плотностью населения 48,23—71,59 чел/км² (Южный и Северо-Кавказский федеральные округа); плотность населения Санкт-Петербурга составляет 3566 чел/км². За период с 2009 по 2014 г. рост численности населения произошел в 7 субъектах: от 1,0 до 10,7%; без динамики — 1 субъект. На остальных территориях отмечалось снижение численности населения, средняя динамика депопуляции составила 1,8±0,9%. Лишь в Карачаево-Черкесской Республике сельское население в общей структуре преобладает над городским; примерно равное количество жителей города и села в Республике Тыва и Краснодарском крае. На остальных территориях основную часть населения составляют жители города (табл. 1). Включенные в исследование территории сочетали в себе особенности разных климатических поясов нашей страны: континентальный, умеренно континентальный, резко континентальный, атлантико-континентальный, муссонный, умеренно муссонный.

Состояние ЛОР-службы на обследуемых территориях характеризуется следующим образом: улучшение показателей деятельности за период 2009—2014 гг. отмечено в 7 из 32 субъектов; в 10 субъектах — без существенной динамики; на 15 территориях отмечена отрицательная динамика по всем основным направлениям. Средние значения основных показателей работы ЛОР-службы в федеральных округах, а также динамика этих показателей в течение изучаемого периода представлена в табл. 2. Значения летальности на ЛОР-койках изученных субъектов колебались в диапазоне от 0,02 до 0,3%; за период 2009—2014 гг. средний рост этого показателя составил 8,80±4,59%. На детских оториноларингологических койках летальность понизилась в среднем на 1,01±0,64%.

Всего на обследованных территориях в течение 2009—2014 гг. был госпитализирован с различной патологией ЛОР-органов 264 251 человек, из них с воспалительными заболеваниями — 165 685 (62,7%), в том числе с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух — 32,9%, уха — 16,6%, глотки и гортани — 13,2%. Для того чтобы получить объективную оценку частоты госпитализаций в различных субъектах федеральных округов, мы соотнесли число госпитализированных пациентов за 2009—2014 гг. с общей численностью населения конкретного субъекта. Наименьшей частота госпитализаций в год за анализируемый период оказалась в Амурской области — 0,23% и Санкт-Петербурге — 0,33%, наибольшей — в Карачаево-Черкесской Республике — 1,52% и Мордовии — 1,48%. В среднем частота госпитализаций в исследуемых субъектах федерации составила 0,91%. Динамика прироста числа госпитализаций с воспалительными заболеваниями в ЛОР-стационары в течение 2009—2014 гг. составила: носа и околоносовых пазух — 0,35%, среднего уха — 0,13%, глотки и гортани — 1,31%.

За исследуемый период на территории 32 субъектов РФ у 1298 пациентов, госпитализированных по поводу воспалительных заболеваний ЛОР-органов, развились такие внутричерепные осложнения, как менингит, менингоэнцефалит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс большого мозга и мозжечка, синус-тромбоз. Количество диагностируемых случаев ВЧО в оториноларингологических отделениях субъектов чрезвычайно вариабельно: от единичных случаев до сотен. Также варьирует частота выявления ВЧО в структуре пациентов с воспалительными заболеваниями уха, носа и околоносовых пазух в ЛОР-стационарах субъектов: от 0,21 до 4,33%, в среднем 1,0%. Среди общего количества всех пациентов, госпитализированных на ЛОР-койки в течение 2009—2014 гг., частота ото- и риносинусогенных ВЧО составила 0,3%. В то же время в структуре воспалительных заболеваний ЛОР-органов частота ВЧО составила 0,8%.

В целом по этиологическому фактору ВЧО распределились следующим образом: отогенные — 52,4%, риносинусогенные — 34,2%, сочетание у больного с ВЧО одновременно воспалительного поражения уха и околоносовых пазух — 13,4%. Общая структура самих ВЧО: менингит — 43,7%, гнойно-воспалительные поражения вещества головного мозга — 45,1%, в том числе внутримозговые абсцессы (эпи-, субдуральные, большого мозга и мозжечка) — 26,1%. Синус-тромбозы составили 9,7%, сочетание у пациента 2 и более ВЧО было диагностировано в 1,5% случаев. Согласно представленной информации, сепсис был диагностирован у 165 пациентов — в 17,6% всех случаев ВЧО, т. е. у каждого шестого. Показатели больничной летальности при ото- и риносинусогенных ВЧО на территориях субъектов также очень вариабельны: от отсутствия смертельных исходов до 65%. Всего за исследуемый период летальный исход констатирован в 275 (21,2%) случаях, т. е. у каждого пятого пролеченного пациента (см. табл. 1).

Данные, предоставленные главными специалистами-оториноларингологами, позволили рассчитать первичную заболеваемость ВЧО при воспалительной патологии ЛОР-органов: в расчете на 100 000 населения для каждого субъекта показатели чрезвычайно варьируют: от 0,1 до 1,71, в среднем же заболеваемость составила 0,61 случая в год. Смертность населения в результате ото- и риносинусогенных ВЧО колеблется от 0 до 0,5: в среднем 0,17 случаев смертельного исхода на 100 000 населения в год. Средние темпы прироста основных медико-статистических показателей при ото- и риносинусогенных ВЧО за период 2009—2014 гг. показаны на рисунке.

В рамках настоящего исследования был выполнен корреляционный анализ между основными медико-статистическими показателями ото- и риносинусогенных ВЧО и признаками, характеризующими каждый из обследованных субъектов: климатические и географические характеристики, демографические показатели, данные общей заболеваемости населения и ЛОР-заболеваемости, показатели деятельности ЛОР-службы. Между основными эпидемиологическими показателями ВЧО (частота, летальность, заболеваемость, смертность) выявлена положительная корреляционная связь: r=0,31—0,42; p<0,05. При наличии данной зависимости можно с высокой долей вероятности прогнозировать следующее: при увеличении в динамике одного из этих показателей следует ожидать повышения и всех остальных. И наоборот: при снижении в динамике одного из ключевых эпидемиологических значений ВЧО (частота, летальность, заболеваемость, смертность) следует ожидать уменьшения и всех остальных. Также корреляционный анализ позволил выявить зависимость ключевых эпидемиологических показателей ВЧО со следующими факторами:

— климатический: динамика эпидемиологических показателей ВЧО тем выше, чем ниже температура воздуха летом и зимой в субъекте: rs= –0,44; p<0,05;

— демографический: динамика эпидемиологических показателей ВЧО тем выше, чем меньше численность населения субъекта: rs= –0,39; p<0,05; чем более выражена депопуляция на территории субъекта: rs=0,43; p<0,05;

— клинический: динамика эпидемиологических показателей ВЧО тем выше, чем более выражен рост числа воспалительных заболеваний ЛОР-органов: rs=0,38; p<0,05;

— организационный: динамика эпидемиологических показателей ВЧО тем выше, чем более интенсивно происходит снижение обеспеченности населения ЛОР-специалистами и ЛОР-койками: rs= –0,36; p<0,05; возможно уменьшение основных эпидемиологических показателей ВЧО при росте количества госпитализаций в ЛОР-стационары: rs= –0,32; p<0,05.

В современной литературе крайне мало информации о эпидемиологии ВЧО при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов; как правило, это ретроспективные исследования, посвященные отдельным нозологическим формам. Более того, отсутствуют национальные, многоцентровые исследования, аналитические обзоры и клинические рекомендации.

Согласно данным литературы, частота выявления ВЧО при воспалительной патологии ЛОР-органов — показатель, значения которого варьируют в очень широких пределах: от 0,13 до 1,38% [6, 13—16]. В значительной степени этот показатель зависит от уровня организации стационарной ЛОР-помощи и показаний к госпитализации в каждом конкретном медицинском учреждении.

Летальность — важнейший медико-статистический показатель, характеризующий эффективность организации оказания медицинской помощи. В настоящее время в экономически развитых странах случаи с летальным исходом вследствие ВЧО, ассоциированных с воспалительной патологией ЛОР-органов, отсутствуют или являются единичными наблюдениями [6, 11, 13, 17—21]. В то же время ряд авторов при ретроспективном анализе клинического материала указывают летальность при ВЧО от 3,1 до 14% [9, 22—24]. По данным отечественных авторов, количество пациентов с летальным исходом по отношению к общему количеству пролеченных пациентов с ото- и риносинусогенными ВЧО за последние 30 лет составляет от 23,6 до 26,7% [7—8, 25], что также не противоречит данным, полученным в ходе собственного исследования.

По данным современной литературы, заболеваемость ВЧО при воспалительной патологии ЛОР-органов в Европе составляет от 0,12 до 0,32 случая на 100 000 населения в год [13—14, 18—20]. Авторы из стран Азии и Океании указывают на более высокие цифры: от 0,43 до 0,85 случая на 100 000 населения в год [6, 9—11, 16, 26—28]. Эпидемиологические показатели в отношении рассматриваемой патологии в России чрезвычайно варьируют, однако выявленные в ходе исследования корреляционные связи позволяют определить приоритетные направления для улучшения сложившейся ситуации.

1. Впервые проведено исследование эпидемиологии отогенных и риносинусогенных внутричерепных осложнений на территории 32 субъектов Российской Федерации в динамике за период 2009—2014 гг. Сведения, полученные от главных специалистов-оториноларингологов субъектов отличаются чрезвычайной вариабельностью.

2. За период исследования (2009—2014) основные показатели деятельности ЛОР-службы на территории обследованных субъектов РФ характеризуется отрицательной динамикой и увеличением числа воспалительных заболеваний ЛОР-органов, а также общей больничной летальности.

3. По состоянию на 2009 г. основные медико-статистические показатели по отогенным и риносинусогенным внутричерепным осложнениям, особенно летальность, уже были на достаточно высоком уровне. В течение периода исследования произошел существенный рост заболеваемости населения ото- и риносинусогенными ВЧО и умеренный рост летальности и смертности.

4. Выявлена достоверная корреляционная зависимость основных эпидемиологических показателей ВЧО между собой, а также с климатическими, демографическими факторами, с показателями ЛОР-заболеваемости и деятельности ЛОР-службы на территории субъекта.

5. Повышение качества медицинской помощи пациентам с внутричерепными осложнениями при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов возможно только при комплексном подходе к решению проблемы.

6. Необходимо повышение доступности первичной медико-санитарной и оториноларингологической помощи повсеместно и особенно на территориях с низкой плотностью населения, со сложными климатическими и географическими условиями и с выраженной депопуляцией населения.

Следует наращивать обеспеченность населения врачами оториноларингологами, сохранять и приумножать коечный фонд ЛОР-службы субъектов.

8. Совершенствование диагностики и лечения данной категории больных возможно только с применением тактики междисциплинарного подхода и использования современных достижений медицинской науки.

Конфликт интересов отсутствует.