Многочисленные исследования показывают, что кашель нередко может являться следствием заброса кислого содержимого желудка в гортаноглотку при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Изменения в гортаноглотке и вызванные ими симптомы при ГЭР в настоящее время нередко обозначаются термином фаринголарингеальный рефлюкс и связываются с забросом желудочного содержимого проксимально через верхний пищеводный сфинктер [1-4]. К экстраэзофагеальным проявлениям ГЭР, помимо кашля, относят ларингит, бронхиальную астму, разрушение зубной эмали [4, 5]. Частота ГЭР при сопутствующей бронхиальной астме достигает, по разным оценкам, 68% [6]. Дискутабельным является влияние ГЭР на развитие патологии полости носа и носоглотки, приводящей, в частности, к развитию среднего отита [2, 7].

Особую группу пациентов с ГЭР составляют беременные женщины, у которых частота встречаемости гастроэзофагеального рефлюкса, по некоторым данным, достигает 50-75% [8, 9], что объясняется, главным образом, повышением внутрибрюшного давления. Исследования, посвященные изучению внепищеводных проявлений ГЭР у беременных, немногочисленны и сводятся к оценке симптомов изжоги, частота которой может достигать 70% [5]. Есть мнение, что кашель в качестве экстраэзофагеального симптома ГЭР у беременных женщин выявляется с той же частотой, что и у небеременных (1,2 и 1,1% соответственно) [8]. Однако результаты данного исследования не могут считаться вполне достоверными, так как оно было выполнено у 166 пациенток, из которых ГЭР выявлен в 17% случаев в I триместре беременности, в 25% - во II, и в 51% - в III.

Диагностика экстраэзофагеальных проявлений ГЭР затруднительна. Внепищеводные проявления ГЭР могут не сопровождаться изжогой и отрыжкой, позволяющими заподозрить этиологию изменений в гортаноглотке [10], а выраженность эндоскопических изменений в гортани не всегда коррелирует с жалобами [11]. У детей, страдающих экстрапищеводным вариантом ГЭР, сопутствующая патология гортани выявляется в 80%, наличие хронического фарингита - в 62,5% случаев [11]. Предложенные шкалы оценки рефлюксных признаков [12] и степени тяжести ларингита при ГЭР [13], опросники по рефлюксным симптомам [14] редко применяются на практике в связи с их невысокой специфичностью и низкой диагностической ценностью, а диагноз нередко подтверждается результатами эмпирической терапии ГЭР [4]. Суточное рН-мониторирование пищевода с установлением двух датчиков на уровне верхнего и нижнего пищеводного сфинктера, являющееся золотым стандартом для идентификации заброса содержимого желудка в гортаноглотку, у беременных является неоправданным [5].

Цель работы - повысить качество дифференциальной диагностики причин кашля у беременных женщин.

С сентября 2014 г. по январь 2016 г. на консультацию к ЛОР-врачу в отделение ранней диагностики аллергических заболеваний женщин детородного возраста поликлиники с КДЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с различными жалобами обратились 613 беременных женщин. В исследование были включены 92 (15,0%) женщины в возрасте от 20 до 44 лет (в среднем 30,5±0,5 года), которые предъявляли жалобы на сухой кашель, возникший при беременности. Из исследования исключались беременные, у которых кашель отмечался до беременности, а также пациентки с полипозным риносинуситом и признаками острой респираторной вирусной инфекции.

В 1-ю группу (23 человека) вошли пациентки с жалобами на кашель и сопутствующую бронхиальную астму, диагностированную до беременности. 2-ю группу составили 69 беременных женщин без диагностированной ранее бронхолегочной патологии. Все пациентки консультированы пульмонологом, при необходимости им выполнялось исследование функции внешнего дыхания. Бронхиальную астму дифференцировали по тяжести течения (легкая эпизодического течения, легкая персистирующая, средней тяжести и тяжелого течения) на основе частоты появления и выраженности симптомов астмы с учетом данных функции внешнего дыхания [15], а также по уровню контроля (контролируемая, неконтролируемая) по критериям GINA 2007 г., и оценивали в баллах: легкая степень тяжести с эпизодическим течением - 1 балл, легкая персистирующая неконтролируемая - 2 балла, легкая персистирующая контролируемая - 3 балла, средней степени персистирующая неконтролируемая - 4 балла, средней степени персистирующая контролируемая - 5 баллов, тяжелая степень тяжести - 6 баллов. Всем пациенткам проводился общепринятый осмотр ЛОР-органов. Изменения в гортаноглотке оценивали по сумме баллов: степень гиперемии, пастозности и складчатости межчерпаловидного пространства (каждый признак - от 0 до 3 баллов), диффузная гиперемия гортаноглотки -1 балл, с мацерацией слизистой оболочки - 2 балла, утолщение голосовых складок - 1 балл, гиперемия голосовых складок - 1 балл. Считалось, что изменения в гортани были обусловлены ГЭР, если степень эндоскопических изменений в межчерпаловидном пространстве достигала 2 баллов и более.

На основании адаптированного опросника для диагностики рефлюкс-синдрома [16] основные симптомы ГЭР анализировали в баллах от 0 до 3 (изжога, изжога в положении лежа, отрыжка, горечь во рту). Отдельно оценивали нарушения диеты и режима питания, которые могли способствовать нарастанию ГЭР (прием острого, маринадов и цитрусовых) (0 - 1 балл), ложится ли пациентка днем (0-1 балл), за сколько времени до сна происходит последний прием пищи (3 ч - 0 баллов, 2 ч - 1 балл, 1 ч - 2 балла, 0 часов - 3 балла). Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия Манна-Уитни и коэффициента корреляции Пирсона ®.

В случае дебюта или ухудшения течения бронхиальной астмы осуществлялась коррекция лечения; при наличии рефлюкс-индуцированных изменений в гортани давались рекомендации по правилам питания, проводилось назначение антацидных препаратов сроком 2 нед; при выраженной заложенности носа назначались интраназальные глюкокортикостероиды. В 8 случаях пациенткам с выраженным кашлем без бронхиальной астмы был назначен преноксдиазин (300 мг в сутки) в течение 5-7 дней. При подозрении на кашлевой вариант бронхиальной астмы пульмонологом назначалась терапия согласно рекомендациям GINA 2007 в течение 2 нед, при неэффективности которой пациентки направлялись к оториноларингологу.

Давность кашля в группе исследования составила 5,5±0,6 нед, причем статистически достоверной корреляции между длительностью кашля и сроком беременности не выявлено (коэффициент корреляции Пирсона ® составил 0,14, р>0,05).

У 23 из 92 пациенток с кашлем имелась сопутствующая бронхиальная астма, диагностированная до беременности (1-я группа), давностью 11,3±2,1 года с тяжестью течения 2,7±0,3 балла. У 69 из 92 человек (2-я группа) кашель возник во время беременности без отягощенного бронхолегочного анамнеза. Давность кашля составила 4,6±1,2 нед в 1-й группе, 5,8±0,8 нед - во 2-й (р>0,05). В среднем в 1-й группе кашель возникал с 19,0±2,6 нед беременности, во 2-й - с 15,2±1,2 нед (р>0,05).

В 1-й группе ухудшение течения бронхиальной астмы с возобновлением, учащением или усилением приступов кашля, одышки, дистантных хрипов и дыхательного дискомфорта [15] установлено у 7 (30%) пациенток в сроки беременности 10,8±3,2 нед. Длительность кашля в выраженной степени коррелировала с ухудшением течения бронхиальной астмы (коэффициент корреляции составил 0,84, р<0,05).

Признаки рефлюкс-индуцированных изменений в гортани (в среднем 5,7±0,5 балла) выявлены у 21 (91%) пациентки 1-й группы, причем выраженность их была несколько больше при ухудшении течения бронхиальной астмы (6,2±1,1 балла), чем у пациенток без ухудшения (5,5±0,7 балла, р>0,05), что может свидетельствовать как о влиянии ГЭР на течение бронхиальной астмы на рефлекторном уровне или за счет аспирации желудочного содержимого, так и об усилении ГЭР при ухудшении течения астмы за счет увеличения внутрибрюшного давления во время кашля. Значимой взаимосвязи между степенью рефлюкс-индуцированных изменений в гортаноглотке и тяжестью течения бронхиальной астмы, оцениваемой в баллах, не выявлено (R=0,03, р<0,05).

У пациенток, получающих терапию ингаляционными глюкокортикостероидами, выраженность рефлюкс-индуцированных изменений в гортаноглотке составила 6,3±0,8 балла и была выше, чем у больных бронхиальной астмой, получающих β₂-симпатомиметики (4,8±0,8 балла), хотя различия оказались недостоверны (р>0,05). Тенденция к увеличению степени ГЭР у пациенток, принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, может быть обусловлена их отрицательным влиянием на тонус нижнего пищеводного сфинктера [17].

При осмотре пульмонологом пациенток 2-й группы у 5 (7%) диагностирован острый бронхит, который был купирован в ходе лечения, у 89 (12%) - дебют бронхиальной астмы на сроке беременности от 2 до 30 нед (3 - в I триместре, в 3 - во II и в 2 - в III), в остальных случаях - 56 (81%) патология бронхов и легких не подтвердилась. Эндоскопические признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявлены у всех больных 2-й группы с пульмонологической патологией (5,1±0,6 балла) и у 53 пациенток 2-й группы без пульмонологической патологии (в среднем - 6,1±0,4 балла, р>0,05).

У 2 (9%) пациенток 1-й группы и 3 (4%) - 2-й группы без признаков ГЭР кашель расценен как результат ухудшения течения аллергического ринита, о чем свидетельствовало купирование кашля и уменьшение симптомов ринита в ходе лечения интраназальными глюкокортикостероидами.

Таким образом, ГЭР являлся причиной кашля у 61% беременных с бронхиальной астмой без ухудшения ее течения и у 77% беременных без бронхолегочной патологии в анамнезе.

По результатам клинического анализа крови сдвиг лейкоцитарной формулы выявлен только у 3 пациенток 2-й группы с диагностированным острым бронхитом. Средний уровень лейкоцитов периферической крови составил 8,4±0,4·10¹² г/л в 1-й группе и 9,0±0,4·10¹² г/л во 2-й.

Жалобы, указывающие на наличие ГЭР (изжога, отрыжка, горечь во рту), отмечали 13 (62%) пациенток с ГЭР в 1-й группе и 30 (48%) - во 2-й группе. Статистически значимой корреляции между выраженностью жалоб, указывающих на наличие ГЭР, и степенью рефлюкс-индуцированных изменений в гортани в обеих группах не выявлено (R=0,4 и –0,2, р>0,05). Необходимо отметить, что давность изжоги у пациенток коррелировала с длительностью кашля (R=0,97 и 0,94, р<0,05).

Особенности питания, способствующие ГЭР, не имели значимой корреляции как с эндоскопическими признаками ГЭР (R= –0,03 в 1-й группе и –0,24 во 2-й группе), так и симптомами ГЭР у беременных (R= –0,4 в 1-й группе и –0,1 во 2-й группе). Таким образом, особенности питания не являются причинным фактором в развитии ГЭР у беременных.

У 11 (52%) беременных женщин с ГЭР 1-й группы и 29 (55%) женщин с ГЭР без бронхолегочной патологии 2-й группы помимо кашля отмечена заложенность носа, которая у 6 (29%) и 24 (45%) пациенток соответственно возникла при беременности и по давности (16,2±5,3 нед и 4,6±0,9 нед) коррелировала с длительностью кашля (R=0,67, р>0,05; R=0,81, р<0,05).

Достоверных различий в степени ГЭР у пациентов с заложенностью носа и без нее в подгруппах не выявлено. Явления ринита любой этиологии могут являться самостоятельной причиной кашля, в частности за счет стекания отделяемого по задней стенке глотки. Однако первичность рефлюкс-индуцированных изменений в этиологии ринита подтверждается эффективностью антирефлюксной терапии. Терапия интраназальными глюкокортикостероидами в связи с выраженной заложенностью носа, возникшей при беременности, была назначена только 3 из 6 и 9 из 24 пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. Из них в 5 случаях беременным терапия глюкокортикостероидами не потребовалась в связи с быстрым купированием симптомов ринита на фоне антирефлюксной терапии.

На повторный прием через 2-3 нед пришли 18 беременных из 1-й группы и 35 из 2-й группы. Кашель купирован в 1-й группе у всех кроме 5 беременных (в 4 случаях пациентки перенесли ОРВИ, в 1 случае кашель не купирован в связи с несоблюдением рекомендаций по диете и режиму питания). Во 2-й группе из 35 человек кашель не прекратился только у 3 беременных (2 - перенесли ОРВИ, 1 - не соблюдала режим питания).

Причиной кашля у беременных без бронхолегочной патологии в анамнезе в 7% случаев являлся острый бронхит, в 12% - дебют бронхиальной астмы, в 77% - ГЭР, в 4% - ухудшение течения аллергического ринита. У беременных с бронхиальной астмой в анамнезе причиной кашля, возникшего при беременности, в 61% случаев являлся ГЭР.

Оценка ларингоскопических данных и результатов опросника повышает качество дифференциальной диагностики ГЭР у беременных.

Окончательный диагноз, позволяющий подтвердить у беременных с жалобами на кашель наличие ГЭР или бронхиальной астмы, может быть установлен на основании эффективности антирефлюксной терапии и/или терапии бронхиальной астмы в течение 2 нед.

Терапия антацидными препаратами в течение 2 нед при соблюдении режима питания и диеты, в тяжелых случаях - в сочетании с назначением противокашлевых препаратов периферического действия, является достаточной для купирования кашля, индуцированного ГЭР, как у беременных с бронхиальной астмой, так и без астмы.

Конфликт интересов отсутствует.