Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, в последние годы отмечается увеличение заболеваемости одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ОВЧС), что связано со стремительным развитием интервенционной стоматологии [1, 2]. ОВЧС занимает одно из ведущих мест среди воспалительных процессов одонтогенной этиологии [1—4]. Связь ОВЧС с заболеванием зубов зачастую недооценивается специалистами, особенно если она не является очевидной, а зачастую ОВЧС рассматривается как риногенный, что может приводить к неправильному ведению пациентов. В первую очередь это касается хронических форм одонтогенного синусита при относительно бессимптомном его течении [4—8].

По данным отечественных и зарубежных исследователей, ОВЧС составляет не менее 5—8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [9, 10]. Это объясняется тем, что очаги хронической одонтогенной инфекции не всегда удается установить при визуальном осмотре полости рта. Также они могут быть сопутствующими при риногенной форме синусита и усугублять его течение. Нередко хронический ОВЧС выявляется случайно при рентгенологическом исследовании костей лицевого черепа по поводу другой патологии [5, 7].

Частой причиной развития ОВЧС являются ошибки в эндодонтическом лечении зубов и стоматологической имплантации — проведение инструментов для обработки корневых каналов (корневые иглы, дрильборы, каналонаполнители, пульпэкстракторы), а также пломбировочного материала и импланта за верхушку корня зуба в полость пазухи. Реже инородными телами в полости синусов являются фрагменты корней зубов [1, 2, 5, 12]. К причинам развития ОВЧС также относят инфицирование пазухи при оперативном вмешательстве с перфорацией дна полости верхнечелюстного синуса: наиболее часто (до 80%) при случайном вскрытии пазухи при экстракции и кюретаже лунки после экстракции первого и второго моляров верхней челюсти, реже — при резекции верхушки корня, цистэктомии, удалении ретинированных зубов, секвестрэктомии, подсадке зубного имплантата, удалении новообразования этой области [1, 10, 15].

Ведущая роль в диагностике ОВЧС по-прежнему остается за лучевыми методами исследования. Традиционно для оценки околоносовых синусов, в том числе верхнечелюстных, применяется рентгенография в носо-подбородочной проекции, обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковых проекциях. Для визуализации зубов используются ортопантомография или внутриротовая контактная рентгенография, которые не позволяют достоверно оценить состояние верхнечелюстных синусов [11—14]. С внедрением современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) — многие врачи стали отказываться от классических рентгенологических методик ввиду их малой информативности [12—14]. При этом в протоколы описания околоносовых синусов не всегда включаются данные о состоянии альвеолярного отростка, зубов верхней челюсти [11, 13]. Это может привести к несвоевременной диагностике и различным местным и общим осложнениям у таких пациентов [15, 16].

Цель исследования — определение возможностей современных лучевых методов исследования — МСКТ и КЛКТ — в диагностике воспалительных изменений верхнечелюстных синусов (ВЧС) одонтогенной этиологии.

В период с 2013 г. по 2015 г. в отделении лучевой диагностики УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова были обследованы 166 пациентов с верхнечелюстными синуситами различной этиологии. У 110 больных (66,2%) была подтверждена одонтогенная этиология заболевания. Анализ распределения больных в соответствии с возрастом и полом показал, что из обследованных больных с ОВЧС большинство — 91 (54,8%) человек — были в молодом и зрелом возрасте от 21 года до 60 лет. Пациентов старше 60 лет было 19 (11,4%) человек, средний возраст пациентов составил 48 лет (от 21 до 81 года). Преобладали лица женского пола (62 (37,3%) женщины и 48 (28,9%) мужчин) трудоспособного возраста.

Сопоставление клинических проявлений одонтогенного ВЧС и рентгенологической картины позволило условно объединить пациентов в две группы: 66 (39,7%) пациентов с острым воспалительным процессом в верхнечелюстном синусе имели соответствующие клинические симптомы заболевания, а 44 (26,5%) пациента жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли (воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе был хроническим).

Комплексное рентгенологическое исследование проводилось во всех случаях. Всем больным была выполнена компьютерная томография (МСКТ или КЛКТ): МСКТ — 76 (45,8%) пациентам, КЛКТ — 90 (54,2%) пациентам. 122 (73,5%) пациентам была выполнена рентгенография околоносовых синусов в носо-подбородочной, полуаксиальной проекциях. Для уточнения состояния зубов верхней челюсти проводилась ортопантомография (n=166, 100%) и внутриротовая контактная рентгенография (n=12, 7,3%).

При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или имплантату в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов.

Анализ результатов методов лучевой диагностики позволил выявить признаки ОВЧС в 110 (66,2%) из 166 случаев. 66 (39,7%) пациентов имели характерные клинические симптомы заболевания (головная боль, субфебрильная температура, нарушение сна, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, заложенность носа только с одной стороны); эти больные были направлены на лучевое обследование оториноларингологами. Остальные 44 (26,5%) человека жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли; ранее они были направлены на обследование стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами по следующим показаниям: 22 (13,2%) пациента — для уточнения стоматологического статуса, 12 (7,3%) пациентов — перед дентальной имплантацией, 10 (6%) пациентов — для послеоперационного контроля после хирургических вмешательств на верхней челюсти. В этих случаях выявленное воспаление верхнечелюстного синуса было диагностической находкой.

Как известно, острое одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса развивается в течение 1—3 дней. Достаточно часто причиной является воспалительный процесс верхней челюсти (острый или обострение хронического). К таким состояниям относят осложнения кариеса зубов, периодонтиты, периостит, остеомиелит, а также нагноение кист зубов или гранулем [7, 8].

Характерными жалобами пациентов с острым верхнечелюстным синуситом были: затруднение носового дыхания, ринорея, потеря обоняния, головная и лицевая боль, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, субфебрильная лихорадка, а также ночной кашель и нарушение сна. Одонтогенный синусит в отличие от риногенного имеет следующие отличительные признаки: изолированное поражение одного из верхнечелюстных синусов, боль в зубе или в пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, нарушение конфигурации лица в результате отека мягких тканей щеки и боль при пальпации переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи.

При остром синусите на рентгенограммах определялась утолщенная слизистая оболочка, затемнение и уровень жидкости. При хроническом синусите отмечалось снижение прозрачности синуса.

При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или импланту в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов, а также частичная адентия верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса.

При рентгенологическом исследовании у 44 (26,5%) пациентов с острым верхнечелюстным синуситом на обзорной рентгенограмме определялись утолщенная слизистая оболочка и/или субтотальное затемнение с горизонтальным уровнем жидкости. У 78 (47%) пациентов отмечалось тотальное снижение прозрачности синуса, из них у 38 (22,8%) пациентов в полости синуса были обнаружены инородные тела металлической плотности (соответствующие пломбировочному материалу). Однако низкая контрастность жидкости и мягких тканей, суммация теней затрудняли объективную оценку полученных рентгенограмм. Для дополнительной оценки состояния зубов верхней челюсти всем пациентам выполнялась ортопантомография, которая не позволяла достоверно судить о состоянии верхнечелюстных синусов, а у 13 (7,8%) пациентов — точно интерпретировать изменения в области верхушек зубов верхней челюсти (вследствие отражения проекционного наслоения сложных анатомических структур).

По результатам нашего исследования у 24 (14,5%) пациентов были обнаружены признаки хронического периодонтита в области премоляров и моляров верхней челюсти (рис. 1). Глубокий кариес был диагностирован у 4 (2,4%) пациентов, кисты верхней челюсти в области корней премоляров и моляров визуализировались в 6 (3,6%) случаях.

Пломбировочный материал был обнаружен у 38 (22,8%) пациентов (рис. 2). Из них у 34 (20,4%) больных в подслизистом слое нижней стенки синуса, у 4 (2,4%) — в верхнем отделе у медиальной стенки синуса (рис. 3). У 8 (4,8%) пациентов диагностированы ошибки стоматологической имплантации: верхушка импланта была погружена в полость синуса, что стало причиной развития хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также осложнений в виде хронического полисинусита (n=4; 2,4%).

В нашем исследовании у 30 (18,1%) пациентов наблюдалось отсутствие зубов верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса, что также позволяло судить об одонтогенности верхнечелюстного синусита.

Во всех случаях компьютерная томография (МСКТ или КЛКТ) позволила точно диагностировать форму заболевания, определить объем поражения синусов, оценить состояние нижней костной стенки синуса (выявить нарушение ее целостности и сообщение лунки зуба с синусом), определить очаг воспаления в пародонте, а также выявить наличие инородных тел в верхнечелюстном синусе. При этом данные МСКТ и КЛКТ были полностью сопоставимы между собой, существенно превосходили традиционные рентгенологические методики по диагностической информативности и имели такие преимущества, как отсутствие суперпозиционности, высокое контрастное разрешение и возможность получения более качественных реконструкций изображений в различных плоскостях и 3D-изображений зоны интереса, а также значительное сокращение времени обследования пациента и снижение лучевой нагрузки. После выполнения компьютерной томографии тактика лечения была скорректирована у 38 (22,9%) пациентов.

1. Высокотехнологичные методы лучевой диагностики (МСКТ или КЛКТ) являются необходимой составляющей комплексной диагностики ОВЧС.

2. Применение компьютерной томографии (МСКТ или КЛКТ) позволяет определить причину ОВЧС и, таким образом, выбрать правильную тактику ведения пациентов.

3. МСКТ или КЛКТ должны быть рекомендованы пациентам до и после эндодонтического лечения зубов и стоматологической имплантации, а также при хирургических вмешательствах на верхней челюсти с целью своевременного выявления возможных патологических изменений верхнечелюстных синусов (в том числе бессимптомных).

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.