Хронический фарингит на сегодняшний день является наиболее распространенной ЛОР-патологией, доля которой среди хронических заболеваний верхних дыхательных путей у взрослых составляет от 20 до 58% [1, 2].

Несмотря на то, что лимфоидная ткань глотки является важным иммунокомпетентным комплексом, обеспечивающим противоинфекционную защиту верхних дыхательных путей, в ряде случаев происходит угнетение ее функций с прогредиентным формированием физиологической несостоятельности [3—5].

К основным факторам, приводящим к нарушениям барьерной функции, относится высокая нагрузка вирусными антигенами, являющаяся причиной дегрессии локального неспецифического иммунитета [4, 5]. К таким инфектам относятся аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы ЕСНО, Коксаки, Эпштейна—Барр [2].

На фоне вирусной инфекции возникают отек и инфильтрация эпителия глотки, способствующие изменению целостности эпителиального барьера, что приводит к нарушению микробиоценоза глотки. При этом происходит активация как условно-патогенной, так и патогенной биоты, являющейся источником поддержания воспалительного процесса [6, 7].

Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время практически отсутствуют объективные данные об этиологической роли микобиоты в формировании хронического воспаления глотки.

Частота фарингомикоза (ФМ) за последние 10 лет резко возросла и составляет 30—45% в структуре инфекционных поражений глотки и миндалин. Рост числа больных с этой патологией обусловлен существенным увеличением факторов риска их развития, среди которых ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния, возникающие вследствие массивной антибактериальной терапии, длительного использования глюкокортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов, при онкологических заболеваниях, болезнях крови, ВИЧ-инфекции, эндокринопатиях. При этом создаются оптимальные предпосылки для развития ФМ, возбудителями которого являются оппортунистические грибы, сапрофитирующие как на слизистой оболочке ротоглотки, так и в окружающей среде.

В детском возрасте заболеваемость ФМ высока. Особенно распространенным является кандидоз слизистой оболочки полости рта у новорожденных. Возникновение кандидоза связано с имперфективным иммунитетом у новорожденных к воздействию микотической инфекции. ФМ часто болеют и дети старшего возраста. У многих из них возникновение заболевания связано с инфицированием микобиотой в раннем возрасте и неполной элиминацией очага инфекции [8—11].

Микоз глотки диагностируется у взрослого населения от 16 до 70 лет, чаще в возрастной группе 55 — 65 лет, а в отдельных случаях и в более старшем возрасте [12].

В немногочисленных работах отечественных и зарубежных авторов отмечено, что удельный вес микобиоты в этиологии хронического воспаления глотки может составлять от 15 до 75. Установлено, что слизистая оболочка глотки может быть контаминирована как дрожжеподобными грибами рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis), так и плесневыми грибами рода Aspergillus (Aspergillus spp.) [8, 9, 11].

Однако единичные исследования не позволяют получить полного представления об эпидемиологической картине интразональности данной патологии.

Проблема ФМ в настоящее время не теряет своей актуальности и приобретает важное социальное и экономическое значение не только вследствие все более широкого распространения, но также и потому, что грибковое поражение ротоглотки протекает тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации и может явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза или причиной грибкового сепсиса. Недостаточно изученными остаются вопросы терапии ФМ.

Фарингит — это воспаление слизистой оболочки ротоглотки. Фарингомикоз — грибковое поражение глотки. Синонимы: грибковое поражение полости рта, грибковый фарингит, монилиаз, грибковый стоматит. Конвергентные проявления: грибковый тонзиллит, грибковый хейлит, грибковый глоссит. В зависимости от степени поражения различают клинико-морфологические варианты: псевдомембранозный — налеты белого цвета, творожистого вида, снимающиеся с обнажением ярко-красного основания, иногда с кровоточащей поверхностью; эритематозный/эритематозно-атрофический (катаральный) — эритема с гладкой «лакированной» поверхностью, при этом наблюдается болезненность, жжение, сухость в полости рта; гиперпластический — белые пятна и бляшки, трудно отделимые от подлежащего эпителия; эрозивно-язвенный — налеты серого цвета, творожистого вида, снимающиеся с обнажением ярко-красной, кровоточащей поверхности, изъязвления слизистой оболочки.

По клиническому течению выделяют две формы ФМ— острую и хроническую. Во многих случаях острый процесс трансформируется в хронический вследствие погрешностей в диагностике и нерационального лечения. Диагноз грибкового заболевания глотки, как и любого другого инфекционного заболевания, устанавливается только на основании комплексных лабораторных микологических методов исследований. Клиническая картина заболевания, соответствующая грибковому поражению, как бы она ни была характерна, не является основанием для постановки окончательного диагноза микоза.

Диагноз грибкового заболевания устанавливали на основании комплексного обследования, включавшего в себя не только фарингоскопию с применением операционного микроскопа и эндоскопов, но и специальных микологических исследований. Всем пациентам проводили микробиологическое исследование патологического отделяемого со слизистой оболочки глотки. Выполняли микроскопию мазков-отпечатков, окрашенных по Граму и калькофлуором белым, посевы на среду Сабуро и хромогенный агар, с последующей видовой идентификацией и определением чувствительности к фунгицидным препаратам [10, 13, 14].

Посев материала осуществляли стандартными методами. Виды дрожжеподобных грибов рода Candida определяли по росту колоний на хромогенном агаре, видовую идентификацию плесневых грибов проводили по протоколу MI 38 [13].

Критериями постановки диагноза явилось сочетание следующих признаков:

1) наличие характерной клинической картины;

2) наличие элементов гриба при микроскопии отделяемого;

3) рост гриба на элективных питательных средах.

За период с 2012 по 2016 г. по описанной схеме нами обследованы 3465 больных с хроническими воспалительными заболеваниями ротоглотки в возрасте от 16 до 86 лет. Из них 2 507 женщин и 958 мужчин.

В результате обследования 3465 больных микотическая этиология заболевания выявлена у 861 (25%) больного, из них 564 женщин и 297 мужчин.

Наиболее часто встречались пациенты с эритематозно-атрофической формой хронического фарингита — 2059 пациентов, у 1406 больных была диагностирована гипертрофическая форма фарингита. При этом среди пациентов с эритематозно-атрофической формой грибковое заболевание диагностировано у 403 (19,5%) пациентов, тогда как среди больных гипертрофическими формами фарингита (псевдомембранозной, гиперпластической (гранулематозной) и эрозивно-язвенной) — у 458 (32,5%) пациентов.

Среди 3465 больных хроническим фарингитом 1305 перенесли тонзиллэктомию. При этом среди больных ФМ (861 пациент) их доля составила 60% (519 пациентов); клиническими формами были псевдомембранозная, гиперпластическая (гранулематозная), эритематозно-атрофическая и эрозивно-язвенная.

При культуральной диагностике установлено, что возбудителями ФМ у 857 (99,5) пациентов являлись дрожжеподобные грибы рода Candida, у 4 (0,5%) больных — плесневые грибы рода Aspergillus.

Лечение следует начинать с элиминации возбудителя. Коррекция общих и местных предрасполагающих факторов проводится параллельно либо вторым этапом.

Основными возбудителями при грибковом фарингите являются дрожжеподобные грибы рода Candida, их доля достигает 97—99% наблюдений.

Терапия может быть местной и/или системной. При проведении лечения необходимо учитывать предшествующие эпизоды грибкового поражения и лечения фунгицидами.

Традиционно лечение ФМ начинают с применения местных форм фунгицидных препаратов. К ним относятся водные суспензии полиеновых антимикотиков и производные имидазола, назначаемые в виде аэрозолей, растворов, капель, жевательных таблеток.

Существующие полиеновые антимикотики местного действия — нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин, к сожалению, представлены в формах, не приспособленных для нанесения на слизистую оболочку полости рта и глотки, поэтому врачу и пациенту необходимо адаптировать их самостоятельно.

Необходимо объяснить пациенту, что любой препарат для местного лечения должен максимально долго находиться в полости рта. Разжеванная после еды таблетка нистатина в виде кашицы должна находиться в полости рта несколько минут. Можно приготовить суспензию нистатина, для чего таблетку разминают и смешивают с небольшим объемом воды.

Для полости рта широко используют клотримазол в виде раствора для аппликаций. Клотримазол является местнодействующим противогрибковым средством из группы производных имидазола. Фармакологическое действие клотримазола — антибактериальное, противопротозойное, трихомонацидное, противогрибковое широкого спектра.

Действие клотримазола связано с нарушением синтеза эргостерола, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов, что приводит к изменению проницаемости мембраны гриба, способствует выходу из клетки калия, внутриклеточных соединений фосфора и распаду клеточных нуклеиновых кислот. Клотримазол ингибирует синтез триглицеридов и фосфолипидов, снижает активность окислительных и пероксидазных ферментов, в результате чего внутриклеточная концентрация перекиси водорода повышается до токсического уровня, что способствует разрушению клеточных органелл и приводит к некрозу клетки. В зависимости от концентрации препарат проявляет фунгицидный или фунгистатический эффект, ингибирует трансформацию бластоспор C. albicans в инвазивную мицелиальную форму [15, 16].

In vitro клотримазол имеет широкий спектр действия, охватывающий почти все патогенные грибы, являющиеся причиной инфекции у людей. Клотримазол практически не оказывает резорбтивного (системного) действия. Единственным вариантом клотримазола для нанесения на слизистую оболочку полости рта и глотки на отечественном рынке является препарат кандид.

Также возможно применение растворов антисептиков и красителей, однако эти препараты уступают по эффективности антимикотикам, их непрерывное использование вызывает раздражение слизистой оболочки, к ним быстро развивается устойчивость возбудителей Ф.М. Поэтому местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю. Растворы антисептиков нельзя проглатывать в отличие от растворов антимикотиков.

Использование в качестве препарата выбора системных антимикотиков нецелесообразно, их назначение производится только при определенных показаниях. Таковыми являются: неэффективность местной терапии, частые рецидивы после местной терапии, хронические многолетние рецидивирующие формы ФМ, иммуносупрессия на фоне ВИЧ-инфекции, онкологические заболевания, тяжелые формы сахарного диабета, сочетание с кандидозом гладкой кожи и ее придатков [17, 18]. Препаратом выбора при назначении системной терапии иммунокомпетентным пациентам является флуконазол в дозе 50—100 мг/сутки в течение 14 дней. Для лечения обострений хронического ФМ у иммунокомпрометированных пациентов доза флуконазола может быть увеличена до 200 мг/сутки, а продолжительность терапии — до 28 дней, при этом обязателен прием «противорецидивной дозы» — 100 мг флуконазола 3 раза в неделю пожизненно. Препаратами резерва для проведения системной терапии ФМ являются раствор итраконазола, применяемый в дозе 200 мг в сутки; суспензия позаконазола 400 мг дважды в день в течение первых трех дней, затем 400 мг/сутки в течение 28 дней. Альтернативными препаратами являются: амфотерицин В внутривенно в дозе 0,3 мг/кг в сутки; вориконазол 6 мг/кг в сутки в два введения, затем 4 мг/кг в два введения; каспофунгин внутривенно 70 мг в первый день, затем 50 мг/сутки в одно введение.

В целом лечение обострения ФМ составляет в среднем 2—3 нед и должно продолжаться в течение 1 нед после стихания жалоб и клинических признаков заболевания.

При проведении лечения учитывали предшествующие эпизоды грибкового поражения и лечения антимикотиками. При местном лечении использовали водную суспензию нистатина 10 000 ЕД/мл в виде полосканий 20 мл раствора 4—5 раза в день в течение 14 дней или наносили в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта и глотки путем смазывания; самостоятельная обработка пациентом пораженных участков слизистой оболочки раствором клотримазола — 4—5 капель раствора 4—5 раз в день после еды. Продолжительность лечения составила 14 дней. Раствор клотримазола оказался предпочтительнее из-за отсутствия резистентности к нему выделенных грибов и удобству применения.

При проведении системной терапии мы использовали флуконазол, назначая его курсами в дозе 50 и 100 мг в сутки в течение 14 дней (в зависимости от тяжести процесса).

Помимо местной и системной терапии, мы рекомендовали пациентам проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение факторов, провоцировавших развитие ФМ.

Так, пациентам, страдающим бронхиальной астмой и применяющим ингаляционные глюкокортикостериоды, мы рекомендовали тщательное полоскание глотки щелочно-солевыми растворами (например, столовые минеральные воды). Грибы рода Candida обладают способностью к образованию биопленки на поверхности различных материалов, поэтому всем пациентам, использующим съемные зубные протезы, мы рекомендовали проводить тщательную их обработку.

Для профилактики и коррекции дисбиотических изменений микробного пейзажа глотки мы применяли пробиотические комплексы на основе стрептококков и лактобактерий (лородент, йогулакт).

В результате проведенного лечения после одного курса местной терапии удалость достичь излечения у 787 (91,4%) больных. У 240 из них грибковое поражение рецидивировало в сроки от 45 до 60 дней по окончании курса лечения. После проведения повторных курсов системной и местной противогрибковой терапии и применения пробиотических комплексов излечение достигнуто у 850 (98,7%) больных.

На основании проведенного исследования можно говорить о большом этиологическом значении грибов рода Candida при хронических воспалительных заболеваниях ротоглотки.

При подозрении на ФМ лечение следует начинать в момент выявления заболевания, назначая местное лечение антисептиками. Коррекцию проводимого лечения необходимо проводить под микробиологическим контролем, с обязательным определением не только вида возбудителя, но и его чувствительности к противогрибковым препаратам. При этом, наряду с применением местных и системных противогрибковых препаратов, необходимо назначение таким пациентам пробиотических комплексов резидентных стрептококков и лактобактерий.

При соблюдении перечисленных условий отмечается высокая эффективность терапии ФМ — излечение наступает у 97% больных, однако больные ФМ нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; ORCID org/https://orcid.org/0000-0002-0149-0676