Кохлеарная имплантация (КИ) — один из наиболее эффективных методов реабилитации пациентов, имеющих тяжелую или глубокую сенсоневральную потерю слуха. В настоящий момент операция широко распространена у детей младших возрастных групп, в том числе и младенцев [1]. Все больше данных свидетельствует о том, что проведение КИ в раннем возрасте облегчает слуховую реабилитацию пациента, делая возможным его интеграцию в среду слышащих [2—4].

Залогом успешного звуковосприятия у ребенка с имплантом является оптимальная настройка речевого процессора (РП). Следует отметить, что дети с сенсоневральной тугоухостью высокой степени не всегда могут описать свои ощущения во время первичной настройки в силу ограниченной способности к общению и отсутствия слухового опыта [5, 6] или в связи с сочетанной неврологической патологией. Для адекватной первичной настройки РП необходимо интраоперационное тестирование.

Интраоперационный мониторинг функции кохлеарного импланта состоит из группы тестов, которые включают регистрацию электрически вызванного рефлекса стременной мышцы (ESRT), регистрацию электрически вызванного потенциала действия слухового нерва [7—9].

Стапедиальный рефлекс является безусловным рефлексом. В норме он представляет собой сокращение стременной мышцы среднего уха в ответ на громкий звук.

На сегодняшний день результаты ESRT широко используют при настройке кохлеарного импланта (особенно это актуально у систем без модуля телеметрии нервного ответа слухового нерва, например, Neurelec — Oticon Medical) и определяют максимальный уровень комфорта, а именно состояние, при котором громкие звуки переносятся пациентом, не вызывая дискомфортных (болезненных) ощущений [8—13].

Полученные результаты пороговых значений ESRT в дальнейшем используют в качестве ориентировочных уровней для установки максимальных значений электростимуляции при первичной настройке РП кохлеарного импланта.

Несмотря на то что много исследований посвящено вопросам анестезиологического пособия при проведении КИ, тема не теряет своей актуальности, и вопрос о едином анестезиологическом протоколе остается открытым. Тема выбора ингаляционной или внутривенной анестезии при проведении операции также является дискутабельной. В исследованиях ряда авторов отмечено отрицательное действие агентов ингаляционной анестезии на результаты тестирования кохлеарного импланта. В 1998 г. M. Makhdoum и соавт. [10] изучали влияние последовательного повышения концентрации ингаляционных анестетиков (галотана и изофлурана) на регистрацию ESRT интраоперационно в группе пациентов из 13 человек, перенесших К.И. Авторами отмечено, что с увеличением концентрации ингаляционных агентов повышаются пороговые значения ESRT. В 2006 г. S. Guven и соавт. [12] сообщили об аналогичной тенденции в небольшой группе взрослых пациентов. В 2009 г. M. Crawford и соавт. [13] регистрировали пороговые значения телеметрии нервного ответа слухового нерва и ESRT у 40 пациентов детского возраста. Общая анестезия у детей была проведена с использованием севофлурана, десфлурана, изофлурана и пропофола. В связи с этим дети были разделены на четыре группы по 10 человек в каждой. По результатам исследования было отмечено, что внутривенная анестезия минимально влияет на телеметрию нервного ответа слухового нерва и ESRT, в то время как ингаляционная может подавлять или аннулировать данные, даже при низких концентрациях анестетика в конце выдоха.

Не остается без внимания вопрос о возможности использования миорелаксантов для интубации трахеи. Введение деполяризующего миорелаксанта (единственный представитель сукцинилхолин), продолжительностью действия от 6 до 8 мин, возможно, однако ввиду большого количества возможных побочных действий препарата широко применять сукцинилхолин в детской практике не следует. Поводом для отказа от использования недеполяризующих мышечных релаксантов (длительность действия от 20 до 40 мин) является возможность сохранения остаточной кураризации, препятствующей проведению интраоперационного тестирования кохлеарного импланта [14]. В то же время необходимо учитывать, что исключение миорелаксантов из протокола анестезии значительно ухудшает условия интубации трахеи, повышает риск развития артериальной гипотензии в связи с использованием высоких доз ингаляционных и внутривенных анестетиков, необходимых для подавления гортанно-глоточных рефлексов.

Помимо командной работы хирургической бригады и врача сурдолога-оториноларинголога, неотъемлемой частью успешного проведения оперативного вмешательства является адекватно проведенное анестезиологическое пособие, которое будет сочетать такие факторы, как адекватное обезболивание пациента, отсутствие нейромышечного блока и исключение глубокой седации пациента в момент тестирования кохлеарного импланта.

Цель исследования — провести сравнительную оценку двух наиболее распространенных вариантов анестезиологических пособий и определить их влияние на пороги регистрации ESRT во время проведения интраоперационного тестирования кохлеарного импланта.

В исследование включены 52 пациента с двусторонней хронической нейросенсорной тугоухостью, которым выполнялось плановое хирургическое вмешательство (КИ) под общей анестезией. Степень операционно-анестезиологического риска соответствовала ASA II (пациенты с умеренно выраженными системными заболеваниями). В исследование не входили дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также пациенты с выявленными врожденными пороками развития нервной системы, хромосомными аномалиями, подтвержденными кариотипированием. Дети находились на стационарном лечении в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России в отделение оториноларингологии в период с 2014 по 2018 г.

Пациентам было проведено стандартное общеклиническое предоперационное обследование (сбор анамнеза, отологический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования), аудиологическое обследование, а также получены консультации педагога, сурдолога и анестезиолога для выявления показаний и противопоказаний к планируемому оперативному вмешательству.

Всем пациентам проводилась ингаляционная «болюсная» индукция (введение в анестезию) севофлураном в концентрации 6—8% в потоке О₂/воздух 1:1,4 л/мин. Дети были распределены на две группы (по 26 человек в каждой) в зависимости от выбранного мышечного релаксанта, необходимого для интубации трахеи.

В исследование вошли пациенты, которым была установлена система кохлеарной имплантации Med El (Австрия) — 46 человек, и Neurelec — Oticon Medical (Франция) — 6 человек. Интраоперационно проводили телеметрию импланта и регистрацию пороговых значений ESRT.

Средний возраст пациентов 1-й группы 3,1±1,4 года, соотношение мальчиков и девочек 12:14, средний возраст пациентов 2-й группы 5,0±3,0 года, соотношение мальчиков и девочек 9:17 соответственно.

Пациентам 1-й группы (ретроспективной) для обеспечения миоплегии вводили суксаметония хлорид (0,1 мг/кг) в сочетании с опиоидным наркотическим анальгетиком фентанилом в дозе 4,2±1,2 мкг/кг для обеспечения нейровегетативной защиты.

Пациентам 2-й группы (проспективной) для интубации трахеи был введен недеполяризующий миорелаксант (рокурониум бромид 0,6 мг/кг) в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом в дозе 2,9±1,0 мкг/кг.

Вслед за интубацией трахеи в качестве дополнительного обезболивания всем детям была проведена инфильтрационная анестезия заушной области местноанестезирующими средствами на основе артикаина (ультракаин, брилокаин, убистезин). Время между введением местного анестетика и началом операции составляло от 10 до 20 мин.

В связи с введением мышечного релаксанта средней продолжительности действия и для исключения его влияния на получение ESRT при проведении интраоперационного тестирования кохлеарного импланта мы осуществляли динамический контроль степени миоплегии на всех этапах операции во 2-й группе пациентов. В случае необходимости реверсии нейромышечной блокады у нас была возможность ввести брайдан (сугаммадекс) в дозе 2 мг/кг (при наличии 2 ответов в режиме TOF-стимуляции).

Нами использовался мониторный блок «Trident (Dräger)», работающий с использованием методики акцелерометрии (рис. 1).

Также интраоперационный мониторинг во 2-й группе пациентов был расширен регистрацией показателей электроэнцефалограммы при помощи Covidien BIS LoC 2 Channel монитора для оценки глубины общей анестезии и степени седации пациента. Педиатрический датчик BIS (см. рис. 1) фиксировался к коже пациента для проведения непрерывной регистрации ЭЭГ, на основании которой вычислялся BIS-индекс.

Для регистрации рефлекса стременной мышцы проводилась электрическая стимуляция электродов импланта. Была выполнена последовательная стимуляция 1, 4, 7 и 10 электродов импланта. Для определения пороговых значений рефлекса, т. е. величин электрического тока, при которых наблюдается минимальное сокращение стременной мышцы, интенсивность электрического стимула увеличивали или уменьшали в зависимости от полученного движения стременной мышцы при визуальном осмотре с использованием операционного микроскопа. Пороговые значения ESRT на 1, 4, 7 и 10-м электродах были определены и зафиксированы в двух группах пациентов с дальнейшим проведением сравнительного анализа.

Ввиду того, что в исследование включены пациенты с двумя установленными системами кохлеарной имплантации (Med El, Австрия и Neurelec — Oticon Medical, Франция), а компании, производящие имплантируемые системы, используют различные величины электрической стимуляции, в которых измеряется пороговое значение ESRT, для достоверности полученных результатов сравнительный анализ интраоперационно регистрируемых значений проводился между пациентами лишь с имплантируемой системой Med El (Австрия), так как они составляли большую часть больных.

На рис. 2 представлены

Статистический анализ данных осуществляли с использованием компьютерной программы MS Excel. Расчет проводился для количественных величин посредством t-критерия Стьюдента. В 1-й и 2-й группах пациентов были оценены среднее арифметическое и стандартное отклонение интраоперационно полученных результатов, отражающих пороговые значения ESRT и разницу между измеренными значениями. Разница полученных значений между пациентами 1-й и 2-й групп считалась статистически достоверной (р<0,05).

Несмотря на использование мышечного релаксанта средней продолжительности действия (рокурония бромида) во 2-й группе пациентов, хирургом и сурдологом была проведена своевременная визуальная и объективная оценка рефлекса стременной мышцы. У всех пациентов 2-й группы на момент регистрации ESRT восстанавливалась нейромышечная проводимость, не было необходимости введения антидота мышечного релаксанта, следовательно, рокурониум бромид прекращал свое действие к этому этапу операции.

Также нами был проведен анализ минимальной альвеолярной концентрации (МАК) севофлуранового анестетика в конце выдоха во время тестирования кохлеарного импланта. В 1-й группе пациентов (ретроспективной) по данным анестезиологических карт среднее значение концентрации севофлурана на этапе регистрации ESRT соответствовало показателям МАК в конце выдоха — 0,7±0,1. Во 2-й группе (проспективной) тестирование кохлеарного импланта проводилось не ниже показателей МАК, равных 0,34, так как при этой концентрации севофлуранового анестетика (MAKawake) у 50% пациентов восстанавливается способность выполнять команды. Средняя МАК севофлуранового анестетика в этой группе больных составила 0,5±0,1. Исходя из полученных результатов ретроспективной и проспективной групп, можно отметить подавляющее влияние общей анестезии с использованием севофлурана на пороговые значения ESRT. Чем выше значения МАК севофлуранового анестетика, тем больше пороговые значения ESRT (рис. 3).

Расширенный интраоперационный мониторинг анестезии во 2-й группе пациентов позволил нам зафиксировать значения BIS-индекса на основных этапах операции (рис. 4).

1. Несмотря на то что ингаляционная (севофлурановая) анестезия оказывает угнетающее влияние на получение ESRT (чем выше МАК анестетика, тем больше пороговые значения рефлекса), она может применяться при проведении КИ и позволяет своевременно проводить тестирование кохлеарного импланта под контролем показателей электроэнцефалограммы и значений МАК.

2. На основании полученных результатов можно рекомендовать проведение интраоперационного тестирования при средних значениях МАК анестетика (севофлурана) 0,5±0,1.

3. Использование нейромониторинга на протяжении всех этапов оперативного вмешательства является необходимым при проведении КИ и позволяет своевременно провести реверсию нейромышечной блокады в случае необходимости.

4. Введение рокурония бромида в проспективной группе пациентов позволило обеспечить не только безопасную интубацию трахеи, но и беспрепятственно провести качественное тестирование кохлеарного импланта интраоперационно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Калугина М.С. — е-mail: margarita405@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2427-9689

Русецкий Ю.Ю. — е-mail: rusetski@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-5574-8292

Александров А.Е. — е-mail: aldoctor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9093-3426

Алексеева Е.А. — е-mail: elenasevagina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9958-9123

Пашков А.В. — е-mail: avpashkov.mail@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3197-2879

Гадалева С.В. — е-mail: gadaleva@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-0715-8524

Арутюнян С.К. — е-mail: drsona@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5669-3326

Автор, ответственный за переписку: Калугина М.С. — е-mail: margarita405@mail.ru

Калугина М.С., Русецкий Ю.Ю., Александров А.Е., Алексеева Е.А., Пашков А.В., Гадалева С.В., Арутюнян С.К. Влияние общей анестезии на результаты интраоперационного тестирования кохлеарного импланта. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):26-31. https://doi.org/10.17116/otorino201984051