Современная функциональная эндоскопическая синусохирургия у детей — это использование возможностей эндоскопической техники и специальных инструментов при эндоназальных хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах (ОНП), основанное на знаниях возрастной анатомии и физиологии полости носа и ОНП.

В англоязычной литературе обычно используют термин-аббревиатуру FESS (от англ. Functional endoscopic sinus surgery) или, реже, PESS (от англ. Pediatric endoscopic sinus surgery).

История внутриносовой хирургии уходит корнями вглубь XIX столетия. Выполнение первой эндоназальной операции на верхнечелюстной пазухе (ВЧП) приписывается J. Mikulicz (цит. по [1]), который еще в 1886 г. описал вскрытие антральной полости через средний носовой ход. Существенный вклад в понимание анатомии и патологии ОНП внес Е. Zuckerkandl, который в 1892 г. детально описал как анатомию ВЧП, так и методику ее вскрытия через средний носовой ход (цит. по [1]). Первая попытка использования эндоскопа в ринологии принадлежит A. Hirschmann, который в 1901 г. использовал специально модифицированный цистоскоп для осмотра полости носа и ВЧП. А в 1978 г. W. Messerklinger разработал теоретическое обоснование метода эндоскопической синусохирургии (цит. по [2]).

Отношение к эндоскопической синусохирургии в детской практике менялось по мере совершенствования инструментария и методик. Так, в 1996 г. на встрече в Брюсселе, посвященной вопросам детского риносинусита, подход к эндоскопической синусохирургии сводился к тому, что в большинстве наблюдений нет необходимости широко вскрывать ОНП. Считалось, что устранения препятствий для нормальной вентиляции пазух, удаления гребней перегородки носа, частичной резекции крючковидного отростка, вскрытия решетчатой буллы будет достаточно для выздоровления [3].

Хирургическое вмешательство на ОНП у детей должно быть «консервативным». Применяемые хирургические методы должны быть направлены на сохранение как можно большего количества здоровой ткани. Нормальные ориентиры, такие как средняя и верхняя раковина, должны быть по возможности сохранены. Иногда часть средней раковины может быть удалена для доступа к среднему носовому ходу. Осторожно следует обращаться со слизистой оболочкой на поверхности бумажной пластинки и свободной поверхности средних носовых раковин, чтобы уменьшить риск появления рубцов. Часто резекция части крючковидного отростка уже может достаточно улучшить дренаж ВЧП, передних клеток решетчатого лабиринта и лобных пазух, что позволяет ограничиться только этим объемом операции. Создание же вспомогательного соустья верхнечелюстного синуса в этой области может способствовать продолжению воспалительного процесса из-за нарушения нормального процесса мукоцилиарного клиренса. Рекомендуют по возможности не проводить манипуляций на клиновидных и лобных пазухах у детей, если только в них нет определенного заболевания и речь не идет об изолированном поражении клиновидной или лобной пазухи. Вентиляция их часто самопроизвольно восстанавливается с разрешением воспаления в ВЧП и передних клетках решетчатого лабиринта [4].

Значение функциональной синусохирургии в педиатрической практике во многом зависит от возраста ребенка [5]. Чем младше ребенок, тем более консервативной тактики принято придерживаться. Такая позиция была связана как с малыми размерами ОНП у детей, так и с боязнью повлиять на рост и развитие лицевого скелета у детей. Однако более поздние длительные исследования доказали, что эндоскопическая синусотомия не влияет на рост и развитие лицевого скелета у детей [6]. Эндоскопическая синусохирургия в детской практике безопаснее и эффективнее в сравнении с традиционным подходом Колдуэлл—Люка. Но для сравнительной оценки эффективности различных видов эндоскопических операций, а также для изучения сложных механизмов, лежащих в основе наблюдаемых различий, в настоящее время еще недостаточно крупных исследований [7].

Показания к эндоскопическому вмешательству на ОНП у детей могут быть разделены на относительные и абсолютные [3].

Абсолютные показания:

— полная назальная обструкция на фоне муковисцидоза;

— наличие антрохоанального полипа;

— развитие внутричерепных и внутриглазничных осложнений;

— мукоцеле или мукопиоцеле;

— хронический верхнечелюстной ателектаз (синдром «молчащего» синуса);

— изолированные синуситы;

— необходимость декомпрессии зрительного нерва;

— дакриоцистит, резистентный к медикаментозной терапии;

— грибковый синусит;

— менингоэнцефалоцеле;

— опухоли носа, ОНП и основания черепа.

К относительным показаниям причисляют хронический риносинусит (ХРС), устойчивый к правильно подобранной антибактериальной терапии сроком от 2 до 6 нед при условии исключения системной патологии. В этом случае выбор хирургического лечения будет более правильным, чем продолжение медикаментозной терапии [8, 9].

Показания к FESS при ХРС зависят от возраста, так у детей младше 6 лет FESS выполняют только вторым этапом в случае недостаточной эффективности ранее выполненной аденотомии, тогда как у детей старше 6 лет, особенно с бронхиальной астмой, с выраженными изменениями на компьютерной томографии (КТ), сразу показано вмешательство на ОНП, возможно совместно с аденотомией [10—12]. Отдельную группу составляют дети с вторичным ХРС на фоне муковисцидоза и первичной цилиарной дискинезии. Показания к операции и методика их применения должны зависеть от тщательного анализа каждого отдельного случая.

КТ входит в комплекс обязательного предоперационного обследования с целью определения распространенности патологического процесса в пазухах, уточнения индивидуальных особенностей строения полости носа, способных стать причиной интраоперационных осложнений. Результат К.Т. помогает хирургу избежать ненужных вмешательств на интактных пазухах и детально спланировать ход операции. Тем более что в детской практике часто достаточно только устранения одной из этих причин для восстановления нормального функционирования ОНП. Рекомендуется всем пациентам перед вмешательством на ОНП выполнять мультиспиральную КТ (МСКТ) обязательно в трех проекциях. Срезы должны быть сделаны с шагом от 0,5 до 1 мм с последующей реконструкцией. Изображения должны быть обязательно распечатаны для хирурга на пленке [5].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не является обязательной при подготовке пациентов к FESS. Однако она может быть полезна в предоперационном периоде при подозрении на мукоцеле и опухолевый процесс, при оценке осложнений синусита, особенно при орбитальных осложнениях с формированием субпериостального абсцесса и внутричерепных осложнений. Преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки на ребенка, однако длительное время сканирования не позволяет широко использовать этот метод у детей.

Для оценки состояния ОНП у детей и определения показаний к хирургическому лечению может быть рекомендована конусно-лучевая КТ, лучевая нагрузка при выполнении которой в 10—15 раз ниже на одно исследование, чем при МСКТ, и длительность выполнения которой не превышает 20—30 с.

С одной стороны, использование навигационных систем в хирургии ОНП у детей существенно расширило хирургические возможности, а в некоторых случаях стало даже стандартом оказания помощи, поскольку без использования навигационных систем положительный исход операции был бы под вопросом. С другой стороны, использование навигации при первичных хирургических вмешательствах при неизмененной анатомии по стандартным методикам не всегда обоснованно. Однако в настоящее время еще нет достаточной доказательной базы о преимуществе этого метода в плане снижения количества осложнений или улучшения исходов операций [13].

Анестезиологическое обеспечение при эндоназальных хирургических вмешательствах у детей имеет большое значение для результата операции. Исторически сложилось, что ведущим методом обезболивания в оперативной оториноларингологии в нашей стране была местная анестезия (МА). Однако прогресс анестезиологии и расширение спектра хирургических вмешательств в полости носа у детей, увеличение сложности и продолжительности таких вмешательств привели к изменению подхода к анестезиологическому обеспечению внутриносовых операций.

Полость носа является мощной рефлексогенной зоной, и МА не всегда обеспечивает должный уровень обезболивания и нейровегетативной защиты организма. Полость носа граничит с крупными артериальными и венозными сосудами, полостью черепа и орбитой, что требует неподвижного положения ребенка в течение достаточно продолжительного времени, и это невозможно обеспечить, используя только М.А. Поэтому абсолютное большинство зарубежных и некоторые отечественные специалисты в настоящее время считают методом выбора при эндоназальных операциях у детей эндотрахеальную общую анестезию [4, 5, 14].

Другой важной составляющей предоперационной подготовки считается хорошая анемизация слизистой оболочки полости носа. Это позволяет заметно улучшить визуализацию во время операции, сводит к минимуму интраоперационное кровотечение, значительно облегчая работу хирургов. Рекомендуется использовать сосудосуживающие препараты и местные анестетики трижды: в виде спрея перед подачей в операционную, инфильтрационно в инсулиновом шприце после введения в наркоз, и затем на тампонах в полость носа. Так можно достичь максимальной визуализации и местного гемостаза.

Для эндоскопической синусохирургии у детей используют жесткие носовые эндоскопы и стойку с монитором, расположенным перед глазами хирурга. Желательно, чтобы ассистенты, операционная сестра и анестезиолог имели возможность также видеть изображение на экране. В зависимости от предпочтений хирурга возможно выполнение вмешательства в положении хирурга сидя или стоя. Несмотря на меньшие размеры полости носа у детей, рекомендуется использовать эндоскопы 4 мм в диаметре, поскольку при меньшем диаметре, таком как 2,7 мм, не обеспечивается достаточное поле зрения.

Ведение послеоперационного периода — один из наиболее дискутабельных разделов в эндоскопический синусохирургии у детей. Ведение послеоперационного периода во многом определяет эффективность детской FESS. Однако в настоящее время до сих пор нет общепринятых стандартов. Образование синехий и рестенозирование соустьев названы наиболее частыми послеоперационными проблемами в детской популяции. Среди местных причин неэффективности FESS у детей образование синехий составляет 57%, стеноз соустья верхнечелюстной пазухи — 52%, воспаление в неоперированной пазухе — 26% [15]. Поэтому ведение послеоперационного периода у детей отличается от такового у взрослых — оно более сложное и основными его целями являются:

— предотвращение рубцовых сужений, деформаций и синехий в полости носа и в области послеоперационных соустьев;

— снижение риска вторичной инфекции;

— как можно более быстрое восстановление носового дыхания у ребенка и улучшение его качества жизни.

Послеоперационное ведение детей после FESS должно включать удаление мешающих сгустков и корок, различные варианты ирригационных процедур для очищения и увлажнения слизистой оболочки полости носа с помощью солевых растворов на основе морской или океанической воды [16]. В качестве средств для максимально быстрого стихания реактивных явлений в полости носа могут быть использованы топические антибактериальные препараты. Местное использование антибактериальных препаратов позволяет быстрее доставить препарат к очагу воспаления, использовать меньшие дозировки, оказывает минимальное системное воздействие, позволяет максимально избегать токсического действия, что очень важно в детской практике, и снижает риск развития антибиотикорезистентности. Изофра и Полидекса с фенилэфрином — единственные антибактериальные назальные спреи, представленные в настоящее время на российском рынке и включенные в стандарты оказания медицинской помощи при остром риносинусите и ХРС. Изофра — монопрепарат, действующее вещество — фрамицетин, используется только местно, плохо абсорбируется и не всасывается с поверхности слизистой оболочки, устраняет основных возбудителей инфекции верхних дыхательных путей у детей, разрешен к использованию у детей с первого года жизни. Полидекса с фенилэфрином — комплексный препарат, оказывающий одновременно противовоспалительное, десенсибилизирующее, бактерицидное и сосудосуживающее действие [17]. Каждый из компонентов препарата в отдельности рекомендован для использования в послеоперационном периоде после FESS. Однако в детской практике использование одного препарата вместо четырех более целесообразно. Возможность местного использования эффективных в отношении основных возбудителей инфекций препаратов позволяет сократить сроки реабилитации детей после FESS, снизить степень выраженности реактивных явлений, сократить длительность, а в некоторых случаях и воздержаться от использования системных антибактериальных препаратов.

Эффективность функциональной эндоскопической синусохирургии у детей достаточно высока и, по данным разных источников, составляет не менее 80%. Наиболее оптимистичные результаты представлены в EPOS 2012, что составляет 88,7% с максимальным уровнем доказательности Ia [18].

Эндоскопическая синусохирургия у детей — это достойная альтернатива в лечении рефрактерного к медикаментозной терапии ХРС, ее эффективность — от 82 до 100% с частотой осложнений не более 1,4% и уровнем доказательности IIа. Однако у детей эффективность во многом зависит от возраста. Так, в возрастной группе младше 4 лет она составила всего 36%, при этом в 74% случаев требуется операция second-look. В возрасте 4—8 лет эффективность составила 88%, а среди детей старше 8 лет — уже 86—100% [11]. Результаты метаанализа, включающего 1301 случай, показали, что эффективность FESS при ХРС у детей варьирует от 71 до 100% (уровень доказательности II—III), причем оценивалось не только уменьшение клинической симптоматики и данных КТ ОНП, но и качество жизни при максимальном периоде наблюдения более 5 лет. Частота основных осложнений, выявленных в настоящем метаанализе, составила 0,6%, ни одно из них не оказалось фатальным или необратимым [19].

По мнению авторов одного из последних опубликованных обзоров литературы, доказательств эффективности FESS у детей, главным образом верхнечелюстной антростомии и передней этмоидотомии, в настоящее время еще недостаточно. На сегодня она колеблется от 62 до 87% с частотой осложнений от 0,6 до 1,4%. Причем в 13% случаев (исключение составляют дети с муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, иммунодефицитом) требуется проведение повторного и/или ревизионного хирургического вмешательства по поводу спаек, рестеноза соустья, развития контралатерального заболевания в неоперированной пазухе [20].

Современная функциональная эндоскопическая синусохирургия — это эффективный и безопасный метод лечения заболеваний ОНП у детей, успех которого складывается из правильного определения показаний, необходимой подготовки пациента, адекватного анестезиологического обеспечения и ведения послеоперационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Русецкий Ю.Ю. — е-mail: rusetski@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-5574-8292

Малявина У.С. — е-mail: nouse@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-8968-1935

Мейтель И.Ю. — е-mail: meytel@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-8868-9209

Спиранская О.А. — e-mail: olgaospy2008@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-1912-2553

Автор, ответственный за переписку: Мейтель И.Ю. — е-mail: meytel@inbox.ru