Введение
Полипозный риносинусит (ПРС) является одной из актуальных проблем современной ринологии. Традиционные схемы лечения больных ПРС предполагают комплексный̆ подход, включающий медикаментозное и хирургическое лечение, причем как объем оперативного лечения, так и выбор методов консервативного лечения остаются дискутабельными [1]. Поскольку хирургическое лечение не влияет на этиопатогенез ПРС и носит лишь симптоматический характер, на сегодняшний день более актуальным является рациональное и патогенетически обоснованное медикаментозное лечение [2]. Тем не менее с учетом неизвестной этиологии заболевания основной вектор лечения направлен на купирование воспаления в слизистой оболочке полости носа различными методами (гормональная местная и системная терапия, антибиотикотерапия, применение моноклональных тел и прочее). Однако существующие в настоящее время схемы не дают стойкого лечебного результата и не исключают рецидива роста полипов, который, по данным разных авторов, достигает 60% [3]. По нашему мнению, полипозные изменения слизистой оболочки полости носа необходимо рассматривать комплексно с учетом нарушенной функции самой слизистой оболочки. Отмечается ключевое значение патологических изменений слизистой оболочки и угнетения мукоцилиарного транспорта в развитии хронического риносинусита [4]. Известно, что любая воспалительная реакция связана с активацией процессов свободнорадикального окисления. В случае ПРС данный процесс является патологическим и способствует персистенции воспаления, оказывает повреждающее действие на липидные компоненты клеточной мембраны, инициирует процессы ремоделирования слизистой оболочки полости носа [5, 6]. Имеется множество работ, посвященных изучению оксидативного стресса у пациентов с ПРС [7—10]. Более того, именно с антиоксидантным действием связывают эффективность применения макролидов у данной группы пациентов [11]. Тем не менее макролидные антибиотики не решают проблему мукоцилиарной дисфункции, которая, бесспорно, имеется у каждого пациента с ПРС [12]. Оптимизация защитной функции носовой полости является первостепенной задачей. В соответствии с гипотезой этиологической роли золотистого стафилококка и грибковой флоры в патогенезе ПРС ключевым моментом является их активная элиминация из носовой полости [13—15]. Неизвестно, что является первоначальным — воспалительный процесс или нарушение мукоцилиарного клиренса. Тем не менее микрофлора может оказывать вторичное повреждающее действие при условии изначально сниженной дренажной функции полости носа.
В связи с этим важное значение в повышении эффективности лечения ПРС имеет коррекция дисфункции слизистой оболочки и связанных с ней процессов. В качестве препарата, направленного на поддержание гомеостаза слизистой оболочки, был выбран N-ацетилцистеин. Наиболее популярным фармакологическим эффектом данного препарата является способность разрушать дисульфидные связи слизи, делая ее менее вязкой. Более того, имеются исследования, доказывающие положительное влияние N-ацетилцистеина и на частоту биения ресничек слизистой оболочки полости носа [16, 17]. Наряду с общеизвестным муколитическим эффектом у данного препарата имеется и антиоксидантное действие, которое осуществляется за счет наличия свободной тиоловой группы и возможности восстанавливать глутатион [18]. Положительное влияние на течение ПРС N-ацетилцистеин оказывает за счет ингибирования протеазных ферментов [19]. В последние годы изучается его влияние на репаративные процессы слизистой оболочки. В исследованиях показано, что оперативное вмешательство сопровождается оксидативным стрессом, что впоследствии препятствует нормальному заживлению слизистой оболочки и может быть связано с неуспешностью хирургического лечения [20].
Таким образом, терапия, нацеленная на поддержание гомеостаза слизистой оболочки, к примеру борьба с оксидативным стрессом или улучшение мукоцилиарного клиренса, является хоть и вспомогательным, но важным звеном лечения ПРС. Предполагается, что данная терапия увеличит длительность безрецидивного периода.
В связи с этим была предложена оптимизация стандартного лечения ПРС (хирургическое удаление полипов и гормональная терапия) путем добавления к терапии препарата N-ацетилцистеин.
Цель исследования — совершенствование комбинированного метода лечения ПРС.
Материал и методы
В исследование были включены 98 пациентов. Критерий включения следующий: пациенты с распространенным ПРС, нуждающиеся в оперативном вмешательстве, у которых комплексная консервативная терапия не привела к положительному результату. Критериями исключения пациентов из исследования явились сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, первичная мукоцилиарная дисфункция, одонтогенный верхнечелюстной синусит, доброкачественные новообразования, кисты, грибковые и инородные тела верхнечелюстных пазух. Опытную группу составили 50 пациентов (28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 26 до 62 лет, средний возраст 42,68 года); контрольную группу составили 48 пациентов (24 мужчины и 24 женщины в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст 39,67 года). Диагноз выставляли на основании жалоб пациента (использовалась адаптированная анкета SNOT-22), данных МСКТ околоносовых пазух — ОНП (оценивались по шкале Lund—Mackay), характерной эндоскопической картины (оценивалась по шкале Claus Bachert и соавт., 2017). Также для оценки функции мукоцилиарного транспорта всем пациентам выполняли сахариновый тест. Данные исследования выполнялись непосредственно перед лечением и спустя 6 и 12 мес после оперативного вмешательства. Методы лечения различались у пациентов обеих групп: в опытной группе проводилось хирургическое лечение в соответствии с принципами FESS с интраоперационным введением в каждую верхнечелюстную пазуху по 3 мл (=300 мг) N-ацетилцистеина. В послеоперационном периоде N-ацетилцистеин назначали внутрь в дозировке 600 мг в сочетании с препаратом мометазона фуроатом интраназально по 200 мкг в каждую половину носа 2 раза в день; курс лечения обоими препаратами составлял 6 мес. Назначение N-ацетилцистеина было одобрено этическим комитетом АО «МСЧ «Нефтяник"» и проводилось под контролем клинического фармаколога. Согласно инструкции к препарату, противопоказаниями к применению N-ацетилцистеина является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Перед назначением препарата все участники опытной группы были осмотрены терапевтом на наличие противопоказаний для назначения данного лекарственного средства. В случае обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки пациенты (n=2) были отстранены от участия в исследовании до момента достижения ремиссии сопутствующего заболевания. Особое внимание уделялось пациентам опытной группы, у которых ПРС сочетался с бронхиальной астмой (n=11). Данным пациентам назначение N-ацетилцистеина осуществляли после одобрения пульмонолога, каждый месяц проводили осмотр в динамике. Динамический контроль биохимических показателей крови (клиренс креатинина, мочевина, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ионограмма) проводили всем пациентам с периодичностью 1 раз в 3 мес.
Назначение мометазона фуроата проводилив соответствии с клиническими рекомендациями.
Пациентам контрольной группы проводили аналогичное хирургическое лечение с назначением в послеоперационном периоде мометазона фуроата интраназально по 200 мкг в каждую половину носа 2 раза в день в течение 6 мес. Препарат N-ацетилцистеин пациентам контрольной группы не назначался.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием показателя t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Результаты предоперационного тестирования были схожи у пациентов обеих групп. Так, средние значения тестирования SNOT-22 составили 72,25±15,8 и 71,96±16,96 у пациентов контрольной и опытной групп соответственно. В структуре жалоб помимо ринологических симптомов преобладали проявления психологического дискомфорта (уныние, растерянность, снижение концентрации и внимания). Эндоскопическая картина была сопоставимой у пациентов обеих групп: отмечалась выраженная обструкция полипозными массами, которые наиболее часто распространялись до нижнего края нижней носовой раковины. Результаты МСКТ, оцененные по шкале Lund—Mackay, варьировали от 10 до 24 баллов. При этом тотальное поражение ОНП определялось у одного пациента в каждой группе. В целом средние значения по контрольной и опытной группам составили 14,875±2,82 и 14,92±3,01 балла соответственно. Результаты сахаринового теста выявили мукоцилиарную недостаточность у пациентов обеих групп, причем одной трети пациентов в каждой группе потребовалось более 30 мин для появления сахарина в ротоглотке. На контрольной явке через 6 и 12 мес у пациентов опытной группы получены следующие результаты: по данным теста SNOT-22 отмечается улучшение качества жизни пациентов — количество баллов составило 12,24±2,91 и 20,32±6,92 через 6 и 12 мес соответственно (p>0,05).По результатам эндоскопического осмотра по шкале Claus Bachert и соавт., 2017 количество баллов не превышало 1 балл через 6 мес и 2 баллов через 12 мес (то есть полипы не распространялись за пределы нижней границы средней носовой раковины); по шкале Lund—Mackay распространенность патологического процесса через 6 мес составила 5,02±2,21, через 12 мес — 5,58±2,50 (p>0,05).
Мукоцилиарный транспорт по данным сахаринового теста улучшился — 10,38±2,7 мин через 6 мес, и скорость его сохранилась даже спустя год — 11,8±2,8 мин (p>0,05).
Пациенты контрольной группы отмечали различной степени выраженности затруднение носового дыхания, а также предъявляли иные жалобы, что отражается в данных теста SNOT-22 — количество баллов через 6 мес после лечения составило 21,72±3,02, через год — 43,02±9,44 (до лечения — 72,25±15,81). При эндоскопии через 6 и 12 мес в динамике результаты были менее позитивными, чем у пациентов опытной группы. Несмотря на полное удаление полипозной ткани во время оперативного вмешательства, спустя 6 мес после операции полипы у большинства пациентов выходили за пределы нижней границы средней носовой раковины, а спустя 12 мес занимали нижний носовой ход. Результаты МСКТ также подтвердили рецидив заболевания. Так, выраженность патологического процесса составила 10,75±1,73 и 13,25±2,73 балла соответственно через 6 и 12 мес, что является аналогичным предоперационным данным (до лечения — 14,88±2,82 балла). Оценка данных сахаринового теста через 6 и 12 мес показала незначительное улучшение скорости мукоцилиарного транспорта, что составило 16,35±6,54 и 17,65±7,07 мин соответственно.
Заключение
1. У пациентов, длительно принимавших N-ацетилцистеин, наблюдается более выраженное и долговременное улучшение общего состояния (по данным SNOT-22 — в среднем в 1,7 раза, р>0,05) по сравнению с пациентами, не получавшими N-ацетилцистеин. Также снижается частота рецидивов и повышается эффективность хирургического лечения (по шкале Lund—Mackay — 5,02 в опытной группе и 10,75 в контрольной; по данным С. Bachert — 1 и 3 балла соответственно).
2. Терапия, нацеленная на поддержание гомеостаза слизистой оболочки, в частности улучшение мукоцилиарного клиренса, оказывает положительное влияние на слизистую оболочку — скорость мукоцилиарного клиренса у пациентов опытной группы увеличилась в 1,5 раза по сравнению с пациентами контрольной группы и сохранилась даже спустя 6 мес после отмены N-ацетилцистеина (p>0,05).
3. По нашему мнению, отсутствие статистической значимости предложенного нами метода объясняется незначительным периодом наблюдения, а также применением интраназальных глюкокортикостероидов у пациентов контрольной группы. К сожалению, проведение исследования с участием контрольной группы, не получающей терапии, не представляется возможным ввиду этических принципов. Тем не менее добавление препарата N-ацетилцистеин в стандартную схему лечения может оказать положительное влияние на длительность безрецидивного течения.
4. Необходимы дальнейшие исследования, посвященные изучению роли оксидативного стресса в патогенезе ПРС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Попов И.Б. — е-mail: clinica72@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7025-4925
Щербаков Д.А. — е-mail: dmst@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4334-3789
Тырык О.Б. — е-mail: tyryk@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-3140-1715
Алексанян Т.А. — e-mail: doctigran@mail ru; https://orcid org/0000-0002-9164-6282
Автор, ответственный за переписку: Тырык О.Б. — e-mail: tyryk@inbox.ru