Эпидемиология — это общемедицинская наука, изучающая причины возникновения и особенности распространения болезней в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения. Современный уровень управления здравоохранением требует постоянного мониторинга показателей здоровья населения, при этом эпидемиологические аспекты занимают чрезвычайно важное место, так как выявляемые закономерности определяют популяционный взгляд врачей на конкретную болезнь. Масштаб и глубина эпидемиологических исследований позволяют выстраивать прогнозы распространения заболеваний в обществе и при необходимости разрабатывать профилактические мероприятия. В проведении эпидемиологического исследования чрезвычайно важно опираться на единый методический подход в сборе данных и общепризнанную классификационную основу. На сегодняшний день основным классификатором в медицине является Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10). При составлении МКБ-10 учтена ситуация, когда врач рассматривает не заболевание, а симптом или состояние. Так, в XVIII класс МКБ-10 внесены симптомы и признаки, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, неклассифицированные в других рубриках. Эти состояния подпадают под такие понятия, как «неуточненные», «без других указаний», «неизвестной этиологии» или «преходящие». При этом необходимо отметить, что рубрики XVIII класса включают «состояния и симптомы, которые в равной степени могут относиться к двум или более либо к двум или более системам организма при отсутствии необходимого исследования, позволяющего установить окончательный диагноз» [1, 2]. Одним из сложных вопросов современной эпидемиологии является изучение состояний и симптомов «неуточненных» заболеваний, так как проводимые исследования должны включать в себя все заинтересованные медицинские направления. В подрубрику R00—R09 «Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания» XVIII класса МКБ-10 внесено носовое кровотечение (НК) [1, 2]. НК (R04.0 по МКБ-10) — это истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. В зависимости от этиологии НК делят на травматические и симптоматические [3]. Среди общих причин, приводящих к НК, выделяют артериальную гипертензию, изменения сосудистой стенки (атеросклеротическое поражение, болезнь Рандю—Ослера, геморрагические диатезы), а также болезни крови, почек, печени, инфекционные и аллергические заболевания. Одной из особенностей НК является то, что оно может развиться на фоне приема тромболитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов [4, 5]. Среди местных причин НК выделяют травму носа (в том числе хирургические вмешательства), воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, опухоли (рак, ангиома, юношеская ангиофиброма) и дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа (передний сухой ринит, субатрофический и атрофический риниты) [6, 7].

По объективным причинам локация больных с НК в многопрофильном стационаре обширна и может захватывать терапевтические, хирургические и реанимационные отделения. НК относят к опасным для жизни состояниям. Тридцатидневная и одногодичная смертность у данного контингента больных достигает 3,4 и 9,8% соответственно [8], что косвенно свидетельствует о тяжести основного заболевания, одним из проявлений которого является НК. В большинстве случаев НК носят доброкачественное и самолимитирующееся течение, однако 6—10% пациентов необходима специализированная медицинская помощь врача-оториноларинголога [9—11].

Современному обществу присуще быстрое развитие, вектор которого направлен в сторону урбанизации. Постоянно растущая стрессовая нагрузка на человека приводит к росту заболеваемости болезнями, которые прямо или косвенно негативно влияют на распространенность НК. Остроту складывающейся ситуации в отношении НК традиционно оценивают оториноларингологи [12—14], так как данный контингент больных составляет от 1,9 до 15,2% среди всех госпитализированных в отделения оториноларингологии и до 20,5% лиц, нуждающихся в экстренной оториноларингологической помощи [15—18]. Конечно же, эти данные несут важную информацию как для оториноларингологов, так и системы здравоохранения в целом. При этом необходимо отметить, что в ранее проведенных исследованиях по изучению распространенности НК отмечены характерные недостатки — это локальность выборки (малое количество стационаров) и непродолжительный период наблюдения. В связи с этим проведение масштабного исследования по изучению распространенности НК в условиях мегаполиса не теряет своей актуальности.

Свою работу мы условно разделили на несколько этапов, первый из которых — изучение распространенности НК в стационарах Москвы. Выбранная нами модель научного исследования, на наш взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее проведенными исследованиями в этой области. Во-первых, обеспечена большая выборка по стационарам. Во-вторых, применен отлаженный и связанный в единую «цепь» механизм маршрутизации больных. В-третьих, врачи всех специальностей в своей работе используют передовые алгоритмы лечения, которые базируются на единых методических рекомендациях, разработанных Департаментом здравоохранения Москвы (ДЗМ). В-четвертых, в больницах, подведомственных ДЗМ, осуществляется централизованное управление специализированной медицинской помощью. Так, система Главных внештатных специалистов ДЗМ, которая эффективно работает уже >20 лет, позволяет управлять и контролировать работу врачей профильных направлений, при этом систематическая ежегодная отчетность заведующих профильных отделений служит основой для проведения анализа и объективной оценки полученных результатов.

Цель исследования — изучить распространенность больных с НК в структуре оториноларингологических отделений стационаров Москвы за длительный период времени и на основании полученных данных построить математическую модель данного эпидемиологического процесса с трендовым анализом установленных показателей.

Материал и методы

Нами изучены отчеты заведующих отделений оториноларингологии городских клинических больниц Москвы. Критерием включения были стационары, работающие со взрослым контингентом больных. Период наблюдения составил 17 лет (с 2003 по 2019 г.). С 2003 по 2006 г. мы проводили анализ данных 13, с 2007 по 2014 г. — 15 и с 2015 по 2019 г. — 9 отделений оториноларингологии городских клинических больниц Москвы.

В годовых отчетах мы исследовали следующие показатели: число пациентов, пролеченных в оториноларингологическом отделении — N; число больных, которые находились на лечении с диагнозом НК — X; число умерших больных с НК — Y. В связи с тем, что в ежегодные отчеты заведующих отделениями оториноларингологии городских стационаров ДЗМ не входило отражение причины развития НК у госпитализированных больных, данный показатель нами не изучался.

С помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel мы проводили совокупный технический анализ полученных данных с определением тенденций средних значений анализируемых показателей, графическим отображением которых является линия тренда (ЛТ). На сегодняшний день наиболее информативными являются следующие ЛТ: прямая, логарифмическая, полиноминальная, степенная, экспоненциальная и ЛТ с линейной фильтрацией. Microsoft Office Excel обрабатывает введенные данные и в автоматическом режиме определяет шесть видов ЛТ с отображением формулы и индекса статистической значимости аппроксимации (R²) каждой функции. R² показывает насколько точно теоретическое распределение описывает реальное распределение первоначальных данных. При R²=1 ошибка аппроксимации равна нулю [19]. Наибольшее значение R² определяет выбор ЛТ, по которой проводят анализ данных аппроксимации.

Анализ каждого смертельного случая, который связан с НК, мы проводили по краткой «информационной справке» умершего пациента. Нами изучены пол, возраст, продолжительность госпитализации (койко-дни) и место НК в клиническом диагнозе скончавшегося пациента (основное заболевание, фоновое заболевание и осложнение основного заболевания). Исходя из клинического диагноза, мы группировали заболевания по этиологии НК.

Результаты

Анализ данных за 17-летний период наблюдения (см. таблицу) показал, что с 2003 по 2019 г. общее число больных (N_общ), пролеченных в отделениях оториноларингологии Москвы, составило 563 189. 20 623 пациента находились на лечении с НК (X_общ), из которых 52 скончались (Y_общ). Динамика распространенности больных с НК в оториноларингологических отделениях стационаров Москвы по абсолютным значениям N и X представлена на рис. 1, а. Для графического отображения данного эпидемиологического процесса характерна сложная линейная конфигурация с множеством экстремумов, что и определило объективные сложности в проведении простого статистического анализа полученных данных. В связи с этим в изучении динамических закономерностей распространенности НК мы применили метод трендового математического моделирования.

Распределение больных с носовыми кровотечениями в период с 2003 по 2019 г.

Примечание. N — число пациентов, пролеченных в отделениях оториноларингологии; X — число пациентов, которые находились на лечении с диагнозом «носовое кровотечение»; Y — число умерших пациентов с носовым кровотечением.

Рис. 1. Динамика распространенности больных носовыми кровотечениями в оториноларингологических отделениях стационаров Москвы в период с 2003 по 2019 г.

а — динамика абсолютных показателей числа пролеченых больных с заболеваниями уха, горла, носа и пациентов с носовыми кровотечениями; б — значения численности и линия тренда распространенности больных с заболеваниями уха, горла, носа (n=563 189); в — значения численности и линия тренда распространенности больных с носовыми кровотечениями (n=20 623).

Анализ полученных данных по общему числу пролеченых больных в оториноларингологических отделениях (N_общ) и числу пациентов с НК (X_общ) показал полиномную динамику изучаемых показателей (см. рис. 1, а). В связи с наличием экстремумов в полученных значениях (см. рис. 1, а) нами применена полиномиальная аппроксимация анализа данных 3-й степени для N_общ и 4-й степени — для X_общ. ЛТ N_общ и ЛТ X_общ описаны Microsoft Office Excel следующими математическими зависимостями: y=14,133x³–333,38x²+2878x+22769 (R²=0,91) и y=0,0847x⁴–2,5902x³+24,162x²–42,629x+995,65 (R²=0,76) соответственно.

Оценив значения ЛТ N_общ, мы зафиксировали прирост пролеченых больных в оториноларингологических отделениях за прошедшие 17 лет на 58,5%. В ЛТ N_общ условно можно выделить 3 периода. С 2003 по 2008 г. средний прирост больных в год составил 4,2% (min 1,6% — 2008 г. и max 7,8% — 2004 г.); с 2009 по 2012 г. — 0,9% (min 0,8% — 2010 г. и max 1,2% — 2012 г.); с 2013 по 2019 г. — 4,8% (min 1,7% — 2013 г. и max 8,3% — 2019 г.).

Изучив данные ЛТ X_общ, мы отметили прирост больных с НК на 51,1%. В ЛТ X_общ мы также выделили 3 периода. С 2003 по 2010 г. средний прирост больных в год составил 3,3% (min 1,3% — 2004 г. и max 4,5% — 2007 г.); с 2011 по 2015 г. — 0,5% (min 0,04% — 2013г. и max 1,2% — 2011 г.); с 2016 по 2019 г. — 6,4% (min 2,2% — 2016 г. и max 11,2% — 2019 г.).

Проведя оценку соотношения общего числа пролеченых больных и пациентов с НК, установили, что доля больных с НК (X_отн) в течение всего периода наблюдения находится практически на одном уровне и в среднем составляет 3,7% (min 3,1% — 2016 г. и max 4% — 2008 и 2012 гг.). ЛТ X_отн описана Microsoft Office Excel формулой y= –0,0152х+3,7897 (R²=0,08). По данным ЛТ X_отн, снижение относительных показателей 17-летнего тренда составило 0,24% (рис. 2).

Рис. 2. Линия тренда и доля пациентов (%) с носовыми кровотечениями по отношению к общему числу госпитализированных больных в оториноларингологические отделения Москвы в период с 2003 по 2019 г.

В анализе динамики относительных значений летальных исходов больных с НК (Y_отн) мы также применили линейный аппроксимационный анализ данных (рис. 3). Линейная ЛТ Y_общ описана Microsoft Office Excel формулой y=0,0026х–4,9788 (R²=0,005). По данным ЛТ Y_отн, рост значений за 17 лет составил 0,04% (см. рис. 3).

Рис. 3. Динамика относительных показателей и линия тренда летальности больных с носовыми кровотечениями в оториноларингологических отделениях стационаров Москвы в период с 2003 по 2019 г.

Проведенный нами анализ летальных исходов, которые связаны с НК, показал, что из 52 скончавшихся пациентов 33 — мужчины, 19 — женщины. Возраст — от 37 лет до 91 года (среднее значение 64,7 года). Средняя продолжительность госпитализации данного контингента больных в стационаре составила 1,04 койко-дня. Анализ клинических диагнозов показал, что во всех случаях НК носило рецидивирующий характер с развитием постгеморрагической анемии. Нами установлено, что у 50 больных НК являлось осложнением основного заболевания, у 2 — сопутствующим заболеванием. У 19 умерших больных НК развилось на фоне гипертонической болезни с острым нарушением мозгового кровообращения или острым инфарктом миокарда, у 16 пациентов — связано с злокачественным поражением носа и носоглотки, у 14 — с коагулопатиями различного генеза (в том числе на фоне токсического поражения печени), у 3 — на фоне злокачественных новообразований различных органов, кахексии.

Обсуждение

Изучая распространенность НК в структуре отделений оториноларингологии стационаров Москвы, мы располагали большим массивом объективных данных, которые позволили нам не только провести анализ абсолютных значений и относительных величин, но и определить тенденции, присущие данному эпидемиологическому процессу.

Так, нами установлено, что в структуре больных с заболеваниями уха, горла, носа пациенты с НК составляют 3,7%. Показатель летальности в данной когорте больных составил 0,25%. По нашим данным, среди умерших мужчин на 73,7% было больше, чем женщин. Средний возраст умерших составил 64,7 года. Смерть, связанная с НК, наступила в 1,04 сутки госпитализации. В 100% случаев НК носило рецидивирующий характер с развитием постгеморрагической анемии. У 96,2% больных НК представляло осложнение основного заболевания, у 3,8% — расценено как сопутствующее состояние. Проводя анализ клинических диагнозов, мы пришли к заключению, что умершие пациенты с НК составили контингент больных с тяжелыми основными заболеваниями. У 30,8% умерших НК рецидивировало на фоне злокачественного поражения носа и носоглотки, у 69,2% — постгеморрагическая анемия усугубила заболевания других органов и систем. Таким образом, результаты нашего исследования летальности пациентов, поступивших на стационарное лечение в оториноларингологические отделения больниц Москвы с НК, дополняют данные наших коллег о 30-дневной и одногодичной смертности данного контингента больных [8] и свидетельствуют о том, что рецидивирующие НК у пациентов старшей возрастной группы, имевших тяжелые заболевания, являются негативным прогностическим признаком.

Изучая математические модели, в основу которых заложена статистическая обработка данных с последующим построением ЛТ, мы провели обобщенный тенденциозный анализ эпидемиологических процессов, связанных с НК. Так, нами зафиксирована устойчивая тенденция роста численности пролеченых больных с заболеваниями уха, горла, носа и пациентов с НК, которая за 17 лет увеличилась на 58,5 и 51,1% соответственно. Изучение аппроксимации относительных показателей распространенности и летальности больных с НК показало, что за период с 2003 по 2019 г. трендовые значения находятся практически на одном уровне с минимальной разнонаправленной линейной динамикой — –0,24 и +0,04% соответственно.

Обобщив данные аппроксимационного анализа, мы видим, что наряду с неуклонным ростом числа больных с НК относительный показатель их распространенности остается неизменным. Эту устойчивую закономерность мы объясняем постоянным совершенствованием методов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями уха, горла, носа (подтверждается ростом общего числа пролеченых больных, который опережает прирост числа больных с НК на 7,4%), что дает возможность более эффективно использовать каждую «оториноларингологическую койку».

Заключение

На наш взгляд, полученные данные свидетельствуют о том, что оториноларингологическая служба стационаров Москвы на сегодняшний день обладает достаточным «запасом прочности» в возможности оказания экстренной помощи больным с носовыми кровотечениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.