Введение

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является распространенной проблемой и одной из основных причин снижения слуха у взрослых. В структуре оториноларингологической патологии ХГСО занимает 2—3-е место и составляет до 22,4% всех заболеваний уха, горла и носа [1]. Одной из причин развития деструктивных процессов в среднем ухе является холестеатома, которая диагностируется у 24—63% больных ХГСО [2].

Лечение холестеатомы остается проблемой для оториноларингологов всего мира. Даже в странах с высокоорганизованной системой здравоохранения и широкими возможностями проведения рутинных обследований и консультаций узких специалистов предотвращение, ранняя диагностика и лечение холестеатомы является сложной задачей [3]. Несмотря на важность хирургического подхода, в Российской Федерации до сих пор отсутствуют качественные протоколы хирургического лечения [4].

Современное лечение холестеатомы, по утверждению L. Migirov и соавт., должно быть мини-инвазивным и адаптированным к клиническим и анатомическим особенностям каждого конкретного пациента. На фоне прогресса в области радиологической медицины в последние годы произошли существенные изменения в диагностике, лечении и послеоперационном ведении пациентов с холестеатомой [5]. Выбор хирургического подхода зависит от качества предоперационного анализа, основанного на данных отоскопии и лучевой диагностики. Однако до последнего времени не существовало ни одного рентгенологического метода, который мог бы предоставить наиболее полную информацию для планирования операции. Важным вопросом остается контроль послеоперационных результатов, так как, несмотря на все достижения в хирургии холестеатомы, все еще существует риск развития резидуальной и рецидивирующей холестеатомы.

Первичная диагностика холестеатомы основывается на клинических данных, данных отомикроскопии и отоэндоскопии. Основными жалобами являются оторея, снижение слуха разной степени выраженности, головокружение. Проведение отомикроскопии или отоэндоскопии — важный этап в диагностике холестеатомы среднего уха: даже минимальная деструкция латеральной стенки аттика является практически безусловным признаком заболевания [6].

Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике холестеатомы

На сегодняшний день первичным методом лучевой диагностики холестеатомы признано применение компьютерной томографии (КТ) [7]. КТ высокого разрешения является важным инструментом для диагностики первичной холестеатомы и выбора тактики хирургического лечения.

У пациентов с ХГСО и холестеатомой чаще всего наблюдаются КТ-признаки остеодеструкции: разрушение цепи слуховых косточек, стенок полостей среднего уха, стенки латерального полукружного канала и канала лицевого нерва, склерозирование костной ткани сосцевидного отростка, а также выполнение субстратом эпитимпанума, гомогенный характер патологического содержимого в антруме, расширение адитуса.

Однако с помощью КТ затруднена дифференциальная диагностика холестеатомы с грануляциями, фиброзными изменениями, воспалительным и гнойным содержимым [8]. По данным разных авторов, чувствительность метода КТ для диагностики холестеатомы составляет 71% (56—89% в зависимости от отдела среднего уха), специфичность — в среднем 55% (50—81%) [6, 9].

Несмотря на это, отохирурги ориентируются на КТ как на «хирургическую карту» в связи с корректным отображением анатомических структур [5, 10]. И в отношении костной деструкции чувствительность КТ высока — она составляет 95—100% [9].

При этом, по данным работы S. Sharma и соавт. (2020), чувствительность и специфичность КТ в диагностике послеоперационной холестеатомы составили 42,9% и 48,3% соответственно, диагностическая значимость — 28,6% [11], что не позволяет использовать данный метод для контроля рецидивирования холестеатомы.

В последнее время одним из оптимальных методов диагностики наличия и размера холестеатомы является магнитно-резонансная томография (МРТ). Для выявления холестеатомы используют разные методики диффузионно-взвешенных изображений (DWI) МРТ: эхопланарную визуализацию (EPI) и неэхопланарную визуализацию (non-EPI). Хотя методика EPI является стандартной, часто полученные изображения искажаются — особенно на границе кость/воздух. В связи с этим точные анатомические ориентиры могут быть трудноразличимы [12]. В этом плане non-EPI DWI (особенно HASTE и PROPELLER) является более надежной методикой. Однако у нее тоже есть недостатки: во-первых, она более длительная по времени проведения, во-вторых, костные структуры на таких изображениях размыты [13].

Предел обнаружения холестеатомы на DWI-изображениях составляет 2—3 мм [14, 15]. В протокол диагностики холестеатомы также включены стандартные режимы Т1 и Т2. При Т2-изображении холестеатома отображается гиперинтенсивным или изоинтенсивным сигналом, при Т1-изображении — гипоинтенсивным или изоинтенсивным сигналом, тогда как в режиме non-EPI DWI холестеатома формирует высокоинтенсивный сигнал.

Точная причина гиперинтенсивного сигнала, наблюдаемого на DWI-изображениях МРТ, все еще остается предметом для обсуждения. Одной из причин считают так называемый эффект shine-through, связанный с ограниченной диффузией воды в холестеатоме [16].

Недавние исследования показали, что существует высокая корреляция между результатами МРТ в режиме non-EPI DWI и результатами хирургического вмешательства. DWI МРТ может точно предсказать наличие холестеатомы как при первичном заболевании, так и при рецидивировании. Корреляция с хирургическими данными составляет более 90% [17]. P. Li и соавт. (2013) провели метаанализ с целью оценки эффективности режимов МРТ в предоперационной диагностике первичной холестеатомы. Общая чувствительность метода составила 94% (80—98%), специфичность — 94% (85—98%) [18].

Несмотря на такие высокие показатели чувствительности и специфичности МРТ в диагностике холестеатомы, у нее есть и недостатки. Во-первых, при малых размерах холестеатомы могут быть трудности при топической локализации, особенно в пневматизированной полости. Во-вторых, в отсутствие четких костных ориентиров существует проблема дифференциальной диагностики холестеатомы и участков высокого магнитно-резонансного (МР) сигнала. Наличие таких участков может быть обусловлено артефактами, воспалительным процессом и другой патологией [19].

Fusion — инструмент точной локализации холестеатомы

Для объединения преимуществ КТ и МРТ с целью правильной оценки размера и локализации холестеатомы используют технологию Fusion — «слияние» данных КТ и МРТ [20].

Технология «слияния» послеоперационных диффузионно-взвешенных изображений МРТ и КТ высокого разрешения еще 10 лет назад описана как эффективный и перспективный метод диагностики рецидивирующей и резидуальной холестеатомы [21]. Одним из основных преимуществ является локализация МР-гиперинтенсивной холестеатомы внутри костных анатомических деталей, полученных на КТ. Это улучшает диагностику наличия и точной локализации холестеатомы [22].

Фактически Fusion — это процесс постобработки, он не требует выполнения дополнительных исследований помимо тех, которые уже выполнены (КТ и МРТ), также методика не предполагает дополнительных доз облучения. Данная технология может быть применена в стационарах с полноценной радиологической службой.

С развитием искусственного интеллекта и других технологий процесс совмещения изображений станет занимать значительно меньше времени [6]. Включение техники «слияния» в хирургическое навигационное программное обеспечение может иметь особое значение в отохирургии. Схожий опыт уже имеется в хирургии переднего отдела основания черепа [23].

Несмотря на то что non-EPI DWI является точным режимом определения холестеатомы в различных частях среднего уха, технология Fusion имеет дополнительные преимущества в отношении таких костных структур, как канал лицевого нерва, слуховые косточки, полукружные каналы [15].

Эффективность технологии Fusion. Клинический опыт и сопоставимость с интраоперационными данными

В исследовании A. Campos и соавт. (2016) показано, что совмещение изображений КТ и диффузионно-взвешенной МРТ позволяет использовать преимущества двух методов диагностики, что предоставляет хирургу важную информацию как перед планированием первичного оперативного вмешательства, так и при ревизии послеоперационной полости [7].

В исследование S. Sharma и соавт. включены 22 пациента с первичной холестеатомой, средний возраст — 11 лет. Проводилось сравнение хирургических находок с данными КТ, МРТ и технологией Fusion. Специфичность при Fusion КТ/МРТ была статистически значимо (p<0,05) выше, чем у методов диагностики в отдельности. Точность обнаружения заболевания выше у технологии Fusion — 91%, в то время как у КТ и МРТ она составляла 66% и 80% соответственно. При оценке результатов не в целом, а отдельно у каждого пациента оказалось, что «слияние» данных КТ/МРТ имеет преимущество в выявлении холестеатомы, локализованной медиальнее слуховых косточек, в области тимпанального устья слуховой трубы, канала лицевого нерва и гипотимпанума, то есть в местах, в которых хирургический доступ особенно затруднен [11].

Интересным представляется исследование A. Kusak и соавт. (2018), включившее 5 пациентов, которым предстояла операция по поводу рецидивирования холестеатомы. Выполняли КТ и МРТ, а также производили «слияние» изображений. Истинно положительными оказались 4 из 5 случаев (размеры холестеатомы составили 2—8 мм). У одного пациента хирург обнаружил рубцы в послеоперационной полости, принятые за холестеатому [24].

В российское исследование Е.А. Степановой и соавт. (2016) включены 24 пациента, в половине случаев холестеатома была первичной, в половине — рецидивирующей. В группе первичных холестеатом ее наличие и локализация подтвердились в 11 из 12 случаев. В одном наблюдении результат МРТ был положительным в аттике и ложноотрицательным в антруме. Более показательная ситуация сложилась у пациентов группы с рецидивирующими холестеатомами. При КТ признаки холестеатомы выявлены только у 3 пациентов, а совпала локализация у 2 пациентов. «Слияние» изображений позволило дифференцировать холестеатому от воспаления и артефактов. Чувствительность и специфичность метода КТ составили 75% и 67% соответственно. У пациентов группы впервые выявленных холестеатом показатели были существенно выше: чувствительность и специфичность МРТ составили 95% и 92% соответственно, а технологии Fusion — 96% и 100% соответственно. Авторы сделали вывод о высокой прогностической ценности методики [19].

В исследовании M. Alzahrani и соавт. оценивалась возможность «слияния» изображений предоперационной КТ и послеоперационной DWI МРТ в диагностике резидуальной холестеатомы. Авторы сделали вывод, что с помощью Fusion можно избежать выполнения послеоперационной КТ. В рамках исследования пациентам проводили КТ до и после операции, а МРТ — только после операции. «Слияние» использовали с двумя изображениями КТ. В работу включили 28 пациентов, у 10 из них отмечено выполнение субстратом полостей среднего уха в области среднего уха на послеоперационной КТ; у 3 из 10 пациентов на МРТ обнаружен гиперинтенсивный сигнал. При слиянии КТ до и после операции с DWI МРТ удалось точно локализовать резидуальную холестеатому. Во время операции у 3 пациентов подтверждены наличие и локализация остаточной холестеатомы. Исследователи установили, что для «слияния» с послеоперационной DWI МРТ можно использовать КТ, выполненную перед первой операцией, что избавит пациента от ненужного повторного компьютерного сканирования и таким путем снизит лучевую нагрузку [25].

В исследование 2016 г., описанное в журнале JAMA Otolaryngology, включены 12 пациентов с клиническими признаками холестеатомы. С помощью КТ выявлено только 4 случая холестеатомы, по данным МРТ верно диагностирована холестеатома в 6 из 8 случаев, при этом получен один ложноположительный результат. В исследовании отмечено 2 ложноотрицательных результата: холестеатома размером меньше 2 мм. При выполнении совмещения КТ/МРТ один ложноотрицательный результат стал истинно положительным. В итоге чувствительность и специфичность Fusion составили 88% и 95% соответственно, что выше, чем у КТ и МРТ отдельно. Еще интереснее оказался анализ локализации холестеатомы. Точность МРТ составила в целом 83%. Наиболее точно МРТ диагностирует холестеатому, которая находится в области сосцевидного отростка / антрума (89%) и мезотимпанума (92%). При слиянии изображений точность локализации значительно возросла — до 97%. Авторы сделали вывод, что, несмотря на небольшой размер выборки, исследование демонстрирует целесообразность применения метода «слияния» КТ/МРТ, в первую очередь из-за повышения точности локализации, потому что частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов не очень отличается от DWI МРТ [22].

В исследование F. Felici и соавт. (2019) включены 18 пациентов с рецидивирующей холестеатомой среднего уха. Пациентам проводили КТ и МРТ, осуществляли «слияние» изображений, цель этого — улучшение предоперационной подготовки. Точность находок без «слияния» составила 84,8±11,2%, с применением технологии Fusion — 99,7±11,8% (p<0,01) [26].

В завершение хотелось бы коснуться работы, опубликованной в 2020 г. в журнале Laryngoscope, об оценке эффективности «слияния» DWI и тонких срезов Т2-ВИ. В исследование включены 24 пациента (5 пациентаов с первичной холестеатомой, остальные с рецидивирующей холестеатомой). Чувствительность, специфичность и точность DWI составили 52,1%, 88,9% и 75,8% соответственно, при Fusion DWI-изображений и T2-изображений — 67,1%, 94,8% и 88,8% соответственно. Авторы считают, что такая методика является очень перспективной и может стать альтернативой Fusion КТ/МРТ в послеоперационном контроле рецидивирования холестеатомы и, таким образом, исключить КТ из диагностики холестеатомы в послеоперационном контроле [27]. Одной из последних опубликованных на сегодняшний день работ на эту тему является серия из 5 случаев в журнале The Journal of Laryngology and Otology, в которой еще раз подтверждают нужность и полезность методики «слияния» КТ/МРТ [28].

Приводим два клинических случая, которые иллюстрируют диагностическую ценность технологии Fusion. Обследование пациентов проводилось в ГБУЗ МО «МОНИКИ» им. М.Ф. Владимирского».

Совмещение изображений производилось с использованием программного обеспечения Philips IntelliSpace Portal в приложении Viewer. В просмотрщик автоматического совмещения загружались данные КТ-исследования и МРТ-исследования одного пациента с идентичными значениями полей обзора. По умолчанию приложение совмещает все интервалы синхронизированных данных, однако автоматическое совмещение практически всегда происходит некорректно. Несовершенное качество автоматического слияния может быть следствием как различного положения, так и движения пациента во время исследования. Поэтому выбран более сложный и многоступенчатый процесс, включающий в себя несколько точных ориентиров.

Для совмещения в окне каталога выбираются необходимые исследования или последовательности. Используя навигатор операций, можно изменять наклон во всех трех плоскостях — аксиальной, фронтальной и сагиттальной, смещать референтное изображение относительно контрольного. Референтными точками, на которые мы ориентировались, служили верхушки пирамид височных костей, внутренний слуховой проход, IV желудочек мозга, задняя черепная ямка, орбиты и скат затылочной кости. После корректного совмещения всех контрольных точек во всех трех плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной) изображения привязываются друг к другу. Только тогда делаются окончательные выводы о точной локализации холестеатомы и взаимоотношениях ее с прилежащими костными структурами.

Клинический случай 1

Пациент 36 лет. Обратился с жалобами на периодические выделения гнойного характера из уха, снижение слуха в течение 10 лет. С детства беспокоят частые отиты.

При отомикроскопии визуализировали перфорацию в задневерхнем отделе барабанной перепонки с холестеатомными массами, деструкцию латеральной стенки аттика. На КТ височных костей выявлено тотальное выполнение барабанной полости, антрума и адитуса субстратом (рис. 1). Цепь слуховых косточек изменена: молоточек изменен, наковальня и стремя отсутствуют. На МРТ височных костей от субстрата определяется гетерогенный гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2-ВИ, высокий МР-сигнал на non-EPI DWI (рис. 2), гипоинтенсивный сигнал в режиме Т1-ВИ, что свидетельствует о холестеатоме среднего уха. После выполнения Fusion в различных реконструированных плоскостях холестеатома локализована в барабанной полости, адитусе и антруме (рис. 3).

Рис. 1. Компьютерная томограмма височных костей, костное окно, аксиальная проекция.

Полости среднего уха слева: цепь слуховых косточек изменена (стрелка); субстрат в барабанной полости, адитусе и антруме (пунктирная стрелка).

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы височных костей, аксиальная проекция.

а — режим Т2-ВИ: на фоне гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала от содержимого в барабанной полости и антруме видна холестеатома (стрелка), имеющая пониженный магнитно-резонансный сигнал на Т1-ВИ (б, стрелка); в — режим non-EPI DWI: от холестеатомы виден гиперинтенсивный сигнал (стрелка), вычитающийся на диффузионных картах (г, стрелка).

Рис. 3. Изображение, полученное после применения Fusion во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) проекциях, яркий сигнал в области адитуса, антрума и барабанной полости (стрелки).

Пациенту проведена санирующая операция на левом ухе с тимпанопластикой. Во время операции подтверждены наличие холестеатомы и локализация, уточненная при «слиянии» изображений КТ и МРТ.

Клинический случай 2

Пациентка 31 года, обратилась с жалобами на гнойные выделения из правого уха, снижение слуха. В 2011 и 2013 гг. выполнены санирующие операции по поводу холестеатомы среднего уха (протоколы операций отсутствуют).

При отомикроскопии визуализировалась ретракция в задневерхнем отделе барабанной перепонки с холестеатомными массами, в ходе предыдущей операции оставлена высокая задняя стенка наружного слухового прохода, что привело к неполноценному контролю послеоперационной полости.

На КТ височных костей — послеоперационная полость с высокой задней стенкой, содержимое с округлым внешним контуром в аттике и области лицевого кармана (рис. 4). Цепь слуховых косточек деструктивно изменена. На МРТ височных костей выявлены два очага резидуальной холестеатомы: один — в области лицевого кармана, другой — над задней стенкой, не определяемый на КТ (рис. 5). С помощью технологии Fusion уточнена локализация очагов резидуальной холестеатомы (рис. 6).

Рис. 4. Компьютерная томограмма височных костей, костное окно, аксиальная проекция, послеоперационная полость с высокой задней стенкой.

В области лицевого кармана содержимое, формирующее картину дополнительного образования (стрелка).

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы височных костей, аксиальная проекция.

а — режим Т2-ВИ на фоне пневматизированной послеоперационной полости: видны два очага резидуальной холестеатомы, повышенного магнитно-резонансного сигнала (стрелки); б — режим Т1-ВИ: от очагов определяется изоинтенсивный магнитно-резонансный сигнал (стрелки); в — режим non-EPI DWI: от холестеатомы виден гиперинтенсивный сигнал (стрелки), вычитающийся на диффузионных картах (г, стрелки).

Рис. 6. Технология Fusion.

а — во фронтальной реконструкции видны два очага резидуальной холестеатомы в костных стенках послеоперационной полости (стрелки); б — в сагиттальной проекции визуализируется повышенный магнитно-резонансный сигнал (стрелка) в костных структурах аттика и лицевого кармана.

Пациентке проведена ревизионная реоперация на правом ухе. На операции подтверждены наличие и локализация резидуальной холестеатомы.

Заключение

«Слияние» изображений, полученных при рентгеновской компьютерной и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, является перспективной технологией диагностики холестеатомы среднего уха. Во-первых, данная технология позволяет определить точную локализацию холестеатомы (как первичной, так и рецидивирующей).

Во-вторых, она помогает в ряде случаев исключить ложноположительные результаты, то есть устранить один из недостатков магнитно-резонансной томографии. Технология Fusion актуальна для оториноларингологов как перед планированием первичного оперативного вмешательства, так и при ревизии, поскольку позволяет выявить точную локализацию резидуальной или рецидивирующей холестеатомы, определить доступ и максимально сохранить созданную при первичной операции анатомию. Следует отметить, что эта методика является относительно новой, поэтому необходимо проведение большего количества исследований на более крупных выборках для полноценной интерпретации результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.