Введение
Эффективность хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) весьма вариабельна по данным литературы, а доля пациентов с СОАС, которым может быть проведено хирургическое лечение, составляет около 10—15% от всех больных с этим заболеванием [1, 2].
Механизм развития храпа при обструкции на уровне глотки можно представить следующим образом. Во время сна тонус мышц снижается, что приводит к снижению упругости мягкого нёба и его западению к задней стенке глотки. Проходящий через полость носа поток воздуха приводит к короткому быстрому колебанию спавшихся тканей и образованию характерного дребезжащего звука (храпа), если же воздушному потоку не удается пройти дальше места обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и легочная вентиляция прекращается, возникает обструктивное апноэ сна. В норме во время сна взрослого человека допустимо до 5 эпизодов апноэ за 1 ч. Если таких эпизодов развивается больше в сочетании с повышенной дневной сонливостью и громким храпом, это означает наличие СОАС у больного [3, 4]. Для устранения данной патологической цепи разработаны реконструктивные операции на мягком нёбе и других структурах глотки. Удаление определенного объема подвижных мягких тканей глотки за счет частичной или полной резекции небного язычка, небных дужек и миндалин с последующим рубцеванием мягких тканей приводит к их уплотнению, снижению способности к чрезмерной вибрации и, как следствие, к снижению амплитуды их колебаний и уменьшению громкости храпа [1—3].
Рассматривая раздел мезофарингеальной хирургии при СОАС, мы сталкиваемся с двумя основными проблемами. Первая проблема заключается в отсутствии четких критериев отбора больных для данного вида лечения. По данным ряда исследований, реконструктивные вмешательства на уровне глотки в целом малоэффективны у больных с тяжелой формой СОАС (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >30/ч) [5, 6]. В других наблюдениях отмечалось, что такие операции могут дать хороший результат у больных с более легкими степенями апноэ и храпом без апноэ [7, 8]. Вторая проблема, с которой непосредственно сталкивается хирург, — точное определение зоны резекции мягких тканей при проведении увулопалатопластики (УПП), учитывая, что изменения мягкого нёба могут носить самый разнообразный характер. В настоящее время для выявления причины СОАС наиболее популярными являются классификации VOTE и NOHL, позволяющие определить уровень и степень обструкции дыхательных путей, однако данные классификации не дают четкого ответа на вопрос об объеме резекции мягких тканей и не дают полной возможности заранее спрогнозировать эффективность и целесообразность планируемой операции [9, 10]. Решение указанных выше проблем авторы предлагают осуществить за счет создания новой классификации изменений мягкого нёба у пациентов с СОАС, позволяющей, с одной стороны, сопоставить мезофарингоскопическую картину с тяжестью заболевания и оценить целесообразность проведения хирургического лечения, а с другой стороны, выбрать хирургу оптимальную технику проведения операции.
Цель исследования — оценить варианты анатомического строения мягкого нёба у пациентов с храпом и СОАС и их взаимосвязь со степенью тяжести СОАС.
Материал и методы
В исследование включены пациенты (n=71), получавшие лечение в оториноларингологическом отделении Клинического медицинского центра ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России с 2017 по 2020 г. Среди них 57 (80,3%) мужчин и 14 (19,7%) женщин. Возраст пациентов — в диапазоне от 25 до 66 лет (средний возраст составил 49,3±12,5 года).
В исследование включены пациенты с храпом и/или апноэ во сне, которым выполняли реконструктивные операции на мягком нёбе. В исследование не включены пациенты с апноэ, вызванным гипофарингеальной обструкцией (обусловленной гипертрофией языка и дорсализацией его корня), дентальной окклюзией, а также больные с тяжелыми сопутствующими соматическими и психическими заболеваниями, беременные и кормящие женщины. Для детального изучения субъективных клинических симптомов проведено анкетирование пациентов с использованием стандартизированного опросника Berlin Questionnaire Sleep Apnea и шкалы дневной сонливости Эпворта, при этом оценивали интенсивность храпа («+» — тише, чем разговор; «++» — громкость разговора; «+++» — громче, чем разговор) и частоту его возникновения, выявление окружающими у пациента остановок дыхания во сне, наличие повышенной дневной сонливости и усталости после сна [11]. Всем пациентам проведен стандартный оториноларингологический осмотр, включающий в себя переднюю и заднюю риноскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию, эндоскопическое исследование ВДП при помощи жесткого эндоскопа (Karl Storz, Германия) с оптикой 0° и 30° для определения уровня и формы обструкции. При необходимости получить дополнительную информацию эндоскопический осмотр проводили в состоянии медикаментозно-индуцированного сна (слипэндоскопия) непосредственно перед операцией [12].
Анализируя и систематизируя все выявленные внешние особенности мягкого нёба, мы выделили пять типов строения мягкого нёба. Все пациенты разделены на пять групп в зависимости от варианта строения мягкого нёба.
Тип-1: длинный, тонкий небный язычок, свисающий до уровня языка по типу капли, при этом все остальные структуры не изменены (1-я группа).
Тип-2: небный язычок также увеличен, но не в длину, а в ширину, массивный, небные дужки не изменены (2-я группа).
Тип-3: гипертрофия задних небных дужек по типу капюшона, при этом язычок на фоне больших дужек визуально не увеличен, гипотоничен (3-я группа).
Тип-4: диффузная гипертрофия всех структур мягкого нёба, дряблая консистенция тканей с характерной складчатостью, что приводит к чрезмерной его флотации при обычном дыхании, «парусовидное» нёбо (4-я группа).
Тип-5: сочетание гипертрофии мягкого нёба с гипертрофией небных миндалин (5-я группа) (рисунок).
Особенности строения мягкого нёба, выявленные при осмотре глотки у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна.
Для оценки частоты ночного апноэ всем пациентам проведен расширенный респираторный мониторинг с использованием системы ApneaLink (ResMed, Австралия). Данная система позволяет непрерывно регистрировать во время сна динамику сатурации (SpO2), назального потока воздуха, движений грудной клетки, частоты сердечных сокращений и храпа (выделенного из воздушного потока в виде отдельных колебаний). Иследование сна проведено всем больным амбулаторно до и после проведения хирургического вмешательства. Тяжесть заболевания оценивали по индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ): до 5 эпизодов апноэ в час — простой храп, 5—15/ч — СОАС легкой степени, 15—30/ч — СОАС средней степени, более 30/ч — тяжелая степень заболевания [1, 2, 12].
В зависимости от типа мягкого нёба в каждой группе применялись разные модификации его хирургической коррекции. Пациентам 1-й группы проведена увулотомия (УТ), заключающаяся в резекции 2/3 гипертрофированного небного язычка, без воздействия на небные дужки. Пациентам 2-й группы проведена модифицированная увулотомия (МУТ): вертикальное иссечение слизистой оболочки латеральных поверхностей небного язычка с отступом 2—3 мм от края и последующей резекцией его нижней 1/3. В случае изменений нёба по типу-3 (пациенты 3-й группы) операцию начинали с клиновидной резекции задних небных дужек, после чего удаляли 1/2 увеличившегося после резекции дужек небного язычка, то есть выполняли УПП. У пациентов 4-й группы объем оперции заключался в субтотальной резекции всех гипертрофированных структур — увулопалатофарингопластике (УПФП). Пациентам 5-й группы УПП дополняли тонзиллэктомией (УПП+ТЭ).
Реконструктивные операции на мягком нёбе во всех вариантах сочетались с субмукозной радиочастотной абляцией мягкого нёба. Операции осуществлялись с использованием радиоволнового аппарата Surgitron (Ellman International, Inc., США) с частотой 3,8—4,0 МГц в режиме CUT/COAG (разрез/коагуляция) и хирургического диодного лазера WOLF-TruBlue (A.R.C Laser GmbH, Германия) с длиной волны 445 нм. При выявлении назальной обструкции проводили ее одномоментную коррекцию.
Результаты лечения оценивали с помощью повторного анкетирования и контрольного респираторного мониторинга через 1 мес после операции. В качестве положительного исхода принимали уменьшение интенсивности храпа (по данным стандартизированных опросников), снижение индекса апноэ/гипопноэ на 50% и более от исходного (по данным ночного респираторного мониторинга).
Результаты
Во всех группах подавляющее большинство составляли мужчины (68—100%). Возраст исследуемых 1-й, 2-й, 3-й и 5-й групп не превышал 45 лет, в то время как у пациентов 4-й группы средний возраст больше 50 лет (51,7±12,5 года) (p<0,05). У пациентов с храпом и СОАС чаще других (35,2%) встречался тип-3 строения мягкого нёба, тип-1 и тип-2 выявлены в 28,2% и 16,8% наблюдений соответственно, реже отмечались тип-4 и тип-5 (оба по 7%). У пациентов 1-й, 3-й, 4-й и 5-й групп отмечен повышенный индекс массы тела (ИМТ) — до избыточной массы тела или ожирения. Наиболее высокий ИМТ — у пациентов 4-й группы (средний ИМТ 34,9±5,5 кг/см2), а у пациентов 2-й группы этот показатель в среднем не превышал нормы (27,7±5,1 кг/см2). Интенсивность храпа до операции сравнима с громкостью разговора (у пациентов 1-й и 2-й групп) или превышает его — у пациентов 3-й, 4-й и 5-й групп. Оценка уровня дневной сонливости по шкале Эпворта (косвенная оценка тяжести СОАС), показала, что пациенты 1-й и 2-й групп в целом не испытывали повышенной сонливости (>10 баллов) в отличие от исследуемых остальных групп, а самую высокую дневную сонливость (13,3±3,5 балла) отмечали пациенты 4-й группы. Сочетанная патология полости носа, которая могла способствовать развитию или утяжелению СОАС, чаще наблюдалась у пациентов с типом-3 нёба — в 14 (19,7%) наблюдениях, однако она встречалась и в других группах. По данным объективного исследования сна, у пациентов 1-й и 2-й групп простой храп и СОАС легкой степени регистрировались в большинстве наблюдений (p=0,004), в 3-й и 5-й группах СОАС разной степени тяжести зарегистрирован со схожей частотой (p<0,05), а у пациентов 4-й группы определялся СОАС только средней и тяжелой степени тяжести (p=0,007) (табл. 1).
Таблица. 1. Основные параметры у пациентов (n=71) с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от варианта строения мягкого нёба (p<0,05)
| Показатель | Варианты строения мягкого нёба | ||||
| Тип-1 | Тип-2 | Тип-3 | Тип-4 | Тип-5 | |
| число пациентов, n (%) | |||||
| 20 (28,2) | 12 (16,8) | 25 (35,2) | 7 (9,9) | 7 (9,9) | |
| Пол, n (%) | |||||
| женщины | 2 (2,8) | 3 (4,2) | 8 (11,3) | 1 (1,4) | 0 |
| мужчины | 18 (25,4) | 9 (12,7) | 17 (23,9) | 6 (8,5) | 7 (9,9) |
| Средний возраст, годы | 44,3±11,1 | 41,2±11,8 | 44,5±12,6 | 51,7±12,5* | 38,7±11,1 |
| Причина обструкции, n (%) | |||||
| мезофарингеальная обструкция | 14 (19,7) | 8 (11,3) | 11 (15,5) | 4 (5,6) | 5 (7) |
| сочетание мезофарингеальной и назальной обструкций | 6 (8,5) | 4 (5,6) | 14 (19,7) | 3 (4,2) | 2 (2,8) |
| Фарингоскопическая картина | Тип-1 | Тип-2 | Тип-3 | Тип-4 | Тип-5 |
| Реконструктивная операция | УТ | МУТ | УПП | УПФП | УПП+ТЭ |
| Вид воздействия на ткани, n (%) | |||||
| радиоволна | 15 (21,1) | 6 (8,5) | 18 (25,4) | 7 (9,8) | 7 (9,8) |
| синий лазер | 5 (7,1) | 6 (8,5) | 7 (9,8) | 0 | 0 |
| ИМТ средний (кг/см2) | 33,6±5,3 | 27,7±5,1 | 30,1±5,2 | 34,9±5,5 | 31,6±5,6 |
| Результаты ночного респираторного мониторинга (ИАГ) | |||||
| храп (ИАГ <5/ч), n (%) | 8 (11,3) | 4 (5,6) | 6 (8,5) | 0 | 3 (4,2) |
| СОАС легкой степени (ИАГ <15/ч), n (%) | 6 (8,5) | 5 (7) | 6 (8,5) | 0 | 0 |
| СОАС средней степени (ИАГ <30/ч), n (%) | 4 (5,6) | 3 (4,2) | 6 (8,5) | 2 (2,8) | 1 (1,4) |
| СОАС тяжелой степени (ИАГ >30/ч), n (%) | 2 (2,8) | 0 | 7 (9,9) | 5 (7) | 3 (4,2) |
| Интенсивность храпа | ++ | ++ | +++ | +++ | ++ |
| Шкала Эпворта, баллы | 9,9±5,3 | 8,5±3,2 | 10,5±3,2 | 13,3±3,5 | 10,3±3,4 |
Примечание. УТ — увулотомия; МУТ — модифицированная увулотомия; УПП — увулопалатопластика; УПФП — увулопалатофарингопластика; УПП+ТЭ — увулопалатопластика и тонзиллэктомия; * — пациенты с типом-4 мягкого нёба статистически значимо старше, чем пациенты других групп (p=0,01).
Под местной анестезией проведено 27 (38%) операций, под общей анестезий (комбинированный эндотрахеальный наркоз) — 44 (62%) операции. Хирургические вмешательства на мягком нёбе проведены с использованием радиоволновой техники в 53 (75%) случаях, с использованием лазера — в 18 (25%) случаях. При тяжелых степенях апноэ реконструктивные операции на мягком нёбе проводились только с использованием радиоволнового воздействия и сочетались с ринохирургическим вмешательством. Операции, направленные на устранение назальной обструкции, во всех наблюдениях осуществлялись одномоментно с вмешательствами на структурах глотки, т.е. не разделялись на этапы. В послеоперационном периоде всем пациентам проведена антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия с целью профилактики гнойно-септических осложнений и стеноза дыхательных путей за счет послеоперационного отека, уменьшения послеоперационного болевого синдрома. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах осложнения у пациентов отсутствовали.
Через 1 мес после операции исчезновение храпа или его значительное снижение выявлено у пациентов 1-й, 2-й, 3-й и 5-й групп (p=0,01). У 3 (44,8%) пациентов 4-й группы характер храпа существенно не изменился (p=0,01). Наиболее убедительное снижение ИАГ после операции выявлено у пациентов 1-й и 2-й групп, у исследуемых этих групп ИАГ снизился в среднем на 71,9% и 76,2% соответственно по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05). В этих группах в большинстве случаев отмечено возращение ИАГ к нормальным значениям. Целевого снижения ИАГ удалось достичь также у пациентов 3-й и 5-й групп (51,4% и 65,3% соответственно, p<0,05), однако у ряда исследуемых сохранялся СОАС легкой степени тяжести, и они нуждались в дальнейшем наблюдении.
Результаты лечения пациентов 4-й группы оказались неоднозначными, несмотря на уменьшение интенсивности храпа и снижение ИАГ. Не достигнуты переход тяжелой степени СОАС в среднюю и целевое снижение ИАГ на 50% от исходного (p=0,01). Пациентам при неэффективности операции в дальнейшем рекомендовано комплексное лечение, включающее в себя снижение массы тела, гимнастику мышц нёба и СИПАП-терапию (табл. 2).
Таблица 2. Результаты хирургического лечения пациентов (n=71) с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от варианта строения мягкого нёба (p<0,05)
| Вариант строения мягкого нёба | ИАГ средний, эп/ч | Снижение ИАГ от исходного, % | Изменение интенсивности храпа после операции, n (%) | ||||
| до операции | через 1 мес после | нет храпа | уменьшился | без изменений | усилился | ||
| Тип-1 | 12,1±2,1 | 3,4±1,7 | 71,9 | 18 (25,4) | 2 (2,8) | — | — |
| Тип-2 | 9,8±1,7 | 2,3±1,2 | 76,2 | 9 (12,7) | 3 (0,4) | — | — |
| Тип-3 | 22,2±3,6 | 10,8±2,2 | 51,4 | 20 (28,2) | 4 (5,6) | 1 (1,4) | — |
| Тип-4 | 49,8±10,3 | 30,1±7,1 | 39,6 | 2 (2,8) | 2 (2,8) | 3 (4,2) | — |
| Тип-5 | 26,8±4,7 | 9,3±3,5 | 65,3 | 6 (8,5) | 1 (1,4) | — | — |
Примечание. ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ; эп/ч — количество эпизодов в час.
Сопоставление результатов хирургического лечения пациентов 1-й, 2-й, 3-й и 5-й групп с обструкцией ВДП только на уровне глотки и с сочетанием фарингеальной и назальной патологии не выявило существенных различий по эффективности (p=0,01). У пациентов 4-й группы комбинированное лечение позволило достичь положительных результатов в виде целевого снижения ИАГ в отличие от пациентов этой группы, которым проведено только реконструктивное вмешательство на глотке (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение эффективности реконструктивных операций на структурах глотки у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна без назальной обструкции и с одномоментной ее коррекцией (n=71)
| Группы | Уровень хирургического вмешательства | Количество пациентов (n) | ИАГ средний (эп/ч) | |
| до операции | через 1 мес после | |||
| 1-я группа | Глотка | 6 | 12±12,3 | 5,8±12,6 |
| Сочетанная | 14 | 12,14±11,7 | 5,5±9,4 | |
| 2-я группа | Глотка | 4 | 7,5±5,8 | 1,7±1,7 |
| Сочетанная | 8 | 11±8,6 | 3,7±2,7 | |
| 3-я группа | Глотка | 11 | 22,1±22,5 | 9,6±12,8 |
| Сочетанная | 15 | 21,1±17,3 | 10,1±11,4 | |
| 4-я группа | Глотка | 3 | 54±36,4 | 36,5±26,2 |
| Сочетанная | 4 | 44,3±29,9 | 21,3±14,3 | |
| 5-я группа | Глотка | 2 | 12±11 | 2±1,4 |
| Сочетанная | 5 | 33,5±34,4 | 9±8,3 | |
Примечание. ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ; эп/ч — количество эпизодов в час.
Обсуждение
Предложенная классификация анатомических вариантов строения мягкого нёба у пациентов с храпом и СОАС достаточно проста для использования в рутинной клинической практике, позволяет осуществить правильный отбор больных для хирургического лечения и удобна непосредственно для хирурга. Данная классификация является логическим дополнением к ранее существующим классификациям, поскольку перед проведением реконструктивных вмешательств на мягком нёбе должны быть исключены другие причины обструкции ВДП.
Выводы
1. Хирургическое лечение храпа и синдромома обструктивного апноэ сна следует проводить только после комплексного обследования, включающего в себя объективную оценку дыхания во сне, а результат оценивать не на основании субъективных ощущений пациента, а по данным мониторинга количества ночных эпизодов обструктивного апноэ и гипопноэ.
2. Представленная оригинальная классификация анатомических вариантов строения мягкого нёба у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна позволяет определить объем вмешательства, спрогнозировать целесообразность проведения операции и может быть рекомендована для практического применения.
3. Хирургическое лечение показано при всех типах строения мягкого нёба, кроме типа-4. У пациентов с типом-4 реконструктивные операции на мягком нёбе не приводят к удовлетворительному результату и могут быть эффективными только в комплексе с другими методами лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Овчинников А.Ю., Эдже М.А.
Сбор и обработка материала — Потемкин М.Н.
Статистический анализ данных — Потемкин М.Н.
Написание текста — Потемкин М.Н.
Редактирование — Овчинников А.Ю., Эдже М.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.