Несмотря на то что воспалительные заболевания полости носа являются хорошо изученной проблемой, они продолжают оставаться предметом интереса оториноларингологов, терапевтов, педиатров и врачей общей практики ввиду высокой частоты выявления данной патологии и ее склонности к хронизации, частого ее рецидивирования и значительного снижения качества жизни пациентов.
Среди основных причин частого развития воспалительных заболеваний полости носа можно отметить воздействие разнообразных инфекционных агентов и аллергенов, снижение общей специфической и неспецифической резистентности организма, а также нарушение барьерной функции слизистой оболочки (СО) полости носа.
СО носа представляет собой начальный отдел респираторного тракта и играет ведущую роль в осуществлении процессов согревания, увлажнения и защиты вдыхаемого воздуха. Полость носа, по сути, является своеобразным кондиционером, подготавливающим вдыхаемый воздух к поступлению в нижние дыхательные пути, что достигается благодаря особенностям архитектоники и кровоснабжения внутриносовых структур.
Защитная функция СО преимущественно реализуется за счет так называемого мукоцилиарного клиренса (МЦК) — физиологического процесса, сущность которого заключается в элиминации чужеродных агентов посредством согласованных механизмов секреции слизи бокаловидными клетками и ее последующего перемещения под воздействием биения ресничек мерцательных клеток СО респираторного тракта [1—3].
Реснитчатые (мерцательные) клетки СО носа на своей поверхности имеют примерно 100—250 подвижных ресничек, толщина каждой составляет 0,3 мкм, а длина — около 5 мкм, биение ресничек происходит с частотой примерно 1000 раз в минуту [4, 5]. При этом скорость перемещения слизистого секрета непосредственно зависит от частоты сокращения ресничек: ускорение работы ресничек способствует соответствующему ускорению продвижения слизи, а следовательно, повышению эффективности МЦК [4, 5].
Сгибание и смещение ресничек осуществляется за счет сложных взаимодействий моторных белков динеина и тубулина в микротрубочках при непосредственном участии молекул АТФ [3—5].
Помимо прочего, физиологический механизм МЦК обеспечивается за счет структурированности слизистого секрета и деления его на три слоя: нижний гидрофильный перицилиарный слой, верхний гелевый слой и расположенный между ними слой поверхностно-активных веществ [6]. Состав слизи, продуцируемой бокаловидными клетками, на 97% представлен водным компонентом, оставшиеся 3% приходятся на органические вещества — муцины и липиды, а также соли и клеточный детрит. Такое сочетание обеспечивает наиболее эффективное взаимодействие слизи с ресничками респираторных клеток, погружение инородных частиц и микроорганизмов и их последующее удаление со СО верхних дыхательных путей. Нужно отметить, что увеличение количества муцинов или уменьшение количества воды в составе слизистого секрета способствует образованию чрезмерно густой и вязкой слизи, значительно затрудняющей процесс ее перемещения [7—9]. Снижение эффективности работы МЦК может наблюдаться в условиях первичной (врожденной) или вторичной (приобретенной) дисфункции мерцательных клеток за счет ультраструктурных дефектов ресничек, что сопровождается их полной неподвижностью или снижением частоты биения [7, 9, 10]. Такие изменения предрасполагают к развитию не только рецидивирующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, но и трахеобронхитов, бронхиолитов и пневмоний.
Наиболее распространенным вариантом патологии, приводящим к нарушению функции СО носа, является острое воспаление — ринит. Данное заболевание чаще всего реализуется в рамках острой респираторной вирусной инфекции или на фоне общего переохлаждения, снижения реактивности организма и связано с воздействием таких возбудителей, как вирус гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, коронавирусы, в том числе COVID-19, а также энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус и многие другие [11—14]. Основными симптомами заболевания являются заложенность носа, затруднение носового дыхания и ринорея, часто сочетающиеся с повышением температуры тела и явлениями интоксикации. При этом влияние вирусов на СО носа может быть различным: вирусы гриппа и аденовирусы вызывают обширное поражение клеток мерцательного эпителия — в отличие от риновирусов, не оказывающих такого воздействия. В связи с этим возникает предположение, что симптомы ринита могут быть обусловлены как непосредственным цитопатическим действием вируса, так и его опосредованным влиянием за счет ответной реакции медиаторов воспаления организма-хозяина [11]. При этом респираторные вирусы поражают и слизистую оболочку околоносовых пазух, приводя к развитию клинической картины риносинусита.
Изолированный бактериальный ринит наблюдается значительно реже и возникает прежде всего как результат вторичного инфицирования на фоне вирусной альтерации. Данный тезис подтверждают исследования, показавшие, что вирусы гриппа и парагриппа благодаря нейраминидазной активности повышают способность бактериальных возбудителей к адгезии и колонизации на клетках эпителия СО [15]. Кроме того, роль бактерий значительно возрастает в условиях травматизации СО, например после перенесенного эндоназального хирургического вмешательства или на фоне длительной тампонады носа. В этом случае наиболее часто идентифицируют Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae [16].
Частым механизмом, вызывающим патологические изменения в структуре СО полости носа, является аллергическое воспаление. Распространенность аллергического ринита (АР) в разных странах мира составляет 4—32%, это позволяет сделать неутешительный вывод о том, что симптомы АР периодически отмечают более 500 млн человек во всем мире [17—20]. Одним из центральных звеньев патогенеза АР является медиатор гистамин, продуцируемый тучными клетками и эозинофилами. Высвобождение гистамина опосредует повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, расширение артериол и спазм венозных микрососудов, привлечение клеток воспаления в очаг и стимуляцию секреции цитокинов [21].
Данные эффекты детерминируют развитие местных признаков воспаления СО носа в виде отека, гиперемии, экссудации, что сопровождается появлением типичных симптомов АР — заложенности носа, приступов чиханья и обильной ринореи [22, 23]. Непосредственной причиной развития АР является попадание на СО разнообразных аллергенов: пыльцы растений, вызывающей сезонную или интермиттирующую формы аллергии, домашней пыли, шерсти и частичек кожи животных, разнообразных химических веществ, вызывающих персистирующую (круглогодичную) форму аллергии [24—26].
Затруднение носового дыхания, стекание густой слизи по задней стенке глотки и заложенность носа являются типичными симптомами и для так называемого хронического неаллергического ринита (НАР) — обширной нозологии, включающей в себя вазомоторный, гормональный, медикаментозный, атрофический и другие виды ринита. Возникновение симптомов НАР провоцируется изменением температуры окружающей среды, воздействием парфюмерной продукции, колебаниями атмосферного давления, физической нагрузкой, приемом горячей или очень острой пищи [27]. Наиболее распространенной формой НАР является вазомоторный ринит, патогенез которого детерминирован повышенным кровенаполнением сосудов нижних носовых раковин, в основе чего лежит нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции. Триггерными факторами в этой ситуации чаще всего становятся перенесенная вирусная инфекция, травма, эндокринные заболевания и аномалии внутриносовых структур [28].
Длительное воздействие раздражающих факторов внешней среды — курение, вдыхание загрязненного воздуха в экологически неблагополучных регионах или при работе на вредном химическом производстве — провоцирует развитие атрофических изменений СО полости носа. В таких условиях происходит резкое угнетение деятельности МЦК за счет метаплазии респираторного эпителия и уменьшения числа мерцательных клеток, значительное сокращение количества бокаловидных клеток и, как следствие, уменьшение продукции слизи. К атрофическим явлениям нередко приводит чрезмерное увлечение солевыми растворами для промывания носа, сосудосуживающими каплями, антибактериальными средствами. Кроме того, атрофический ринит может быть проявлением эндокринной дисфункции, аутоиммунных заболеваний, сердечно-сосудистой патологии, однако наиболее часто является результатом неоправданно радикального хирургического вмешательства на структурах полости носа. Основными симптомами атрофического ринита являются сухость в носу, образование корок и вязкого секрета в полости носа, гипосмия, периодические носовые кровотечения. Лечение данной нозологии представляется крайне непростой задачей, поэтому основное внимание необходимо уделять профилактическим мероприятиям [29—32].
Изложенные выше механизмы развития острой и хронической воспалительных реакций, детерминированных прежде всего вирусно-бактериальной альтерацией, нарушают целостность эпителиальной выстилки СО, способствуют изменению ее архитектоники, отеку или гиперплазии, экссудации вязкого секрета, что клинически проявляется в виде затруднения носового дыхания, заложенности носа, обильных густых слизистых выделений, чувства дискомфорта и сухости в носу. Такая широкая палитра симптоматики диктует необходимость выбора лекарственного средства, способного обеспечивать многокомпонентный лечебный эффект, при этом обладающего высоким профилем безопасности и удобной формой применения.
Всем этим требованиям отвечает современный комбинированный препарат риностейн. Это назальный спрей, в состав которого входят основные вещества ацетилцистеин (10 мг/мл), туаминогептан (5 мг/мл) и в качестве вспомогательного средства натрия гиалуронат (1 мг/мл). Уникальная комбинация данных веществ обусловливает высокую эффективность данного препарата.
Ацетилцистеин — муколитик прямого действия, мишенью которого являются дисульфидные связи гликопротеинов слизи. Разрывая их, ацетилцистеин оказывает разжижающее действие на секрет СО носа и носоглотки, что улучшает работу МЦК, способствует уменьшению дискомфортных ощущений, связанных с присутствием густого секрета в носу, и более быстрому купированию воспалительных явлений. Кроме того, за счет стимуляции секреции менее вязких компонентов слизи ацетилцистеин усложняет процесс адгезии бактерий на клетках эпителия СО носа. Присутствие в молекуле ацетилцистеина сульфгидрильной группы и его внутриклеточный метаболизм в глутатион детерминируют высокий уровень антиоксидантной и противовоспалительной активности, что в условиях снижения адгезивной способности микроорганизмов препятствует колонизации условно-патогенной и транзиторной микрофлоры и последующему бактериальному суперинфицированию СО полости носа. Кроме того, некоторые исследователи указывают на опосредованную антибактериальную активность препарата и его выраженную способность разрушать биопленки микроорганизмов [33—35].
Туаминогептана сульфат — симпатомиметический амин, оказывающий местное сосудосуживающее действие, что позволяет быстро достичь облегчения носового дыхания, но без неприятных системных проявлений, характерных для большинства назальных деконгестантов.
Комбинация двух основных компонентов (ацетилцистеин+туаминогептан) в составе препарата риностейн дополнена вспомогательным веществом — гиалуроновой кислотой (в виде натрия гиалуроната), которая оказывает протективное действие, заживляя микротрещины и повреждения эпителиальной выстилки, увлажняя СО носа, что значительно уменьшает дискомфорт в полости носа, потенцирует действие основных компонентов лекарственного средства и в конечном итоге способствует быстрому восстановлению целостности структур СО. Гиалуроновая кислота обеспечивает упругость и нормальное функционирование тканей за счет удерживания молекул воды и их связывания в межклеточном пространстве. В результате этого происходит увлажнение клеток СО, поддерживаются их активность и функциональность. Помимо этого, гиалуронат натрия способствует регенерации эпителиальных клеток, уменьшает проницаемость барьерных тканей, предотвращает образование грануляционной ткани и рубцов, что очень важно в условиях инфекционной альтерации и повреждения эпителия, возникающего в результате воздействия аллергенов и других раздражающих агентов. Известно, что биологические свойства гиалуроновой кислоты меняются в зависимости от ее молекулярного веса. Низкомолекулярные фрагменты гиалуроновой кислоты, образующиеся при воспалении и повреждении тканей под действием бактериальных гиалуронидаз и свободных радикалов, обладают провоспалительными и иммуностимулирующими свойствами. Тетра- и олигосахара гиалуроновой кислоты в месте повреждения связываются с рецепторами CD44, RHAMM, LYVE-1, TLR2 и TLR4, расположенными на поверхности различных иммунокомпетентных клеток (моноцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов и других), что приводит к внутриклеточной индукции синтеза цитокинов (макрофагальных воспалительных белков МВБ-1α и МВБ-1β; белка хемотаксиса моноцитов 1; интерлейкинов ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-1β; фактора некроза опухоли α), развитию каскада воспалительных реакций и, как следствие, максимально физиологично завершающемуся процессу воспаления. Помимо этого, тетра- и гексасахара гиалуроновой кислоты обладают иммуностимулирующей активностью и вызывают иммунофенотипическое созревание моноцитарных дендритных антигенпрезентирующих клеток. В то же время высокомолекулярная гиалуроновая кислота является противовоспалительным агентом, приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов и играет активную роль в поддержании иммунной толерантности, способствует индукции регуляторных Т-клеток, подавляет фагоцитарную активность моноцитов и реакции «антиген — антитело», препятствует активации лимфоцитов. В препарате риностейн используется среднемолекулярная гиалуроновая кислота, эффекты которой схожи с эффектами низкомолекулярной гиалуроновой кислоты.
Все перечисленные свойства гиалуроновой кислоты обеспечивают высокую эффективность данного компонента при различных формах воспаления в структуре СО носа и околоносовых пазух.
Препарат риностейн выпускается в виде спрея, такая форма позволяет его компонентам равномерно распределяться по всей СО, а пациентам контролировать количество вводимого в полость носа лекарственного средства. Спрей предназначен для лечения взрослых и детей старше 6 лет, длительность курса не должна превышать 7 дней. Исследования показали высокий профиль эффективности и безопасности препарата [36, 37].
Таким образом, комбинированное действие спрея риностейн за счет муколитического, сосудосуживающего и репаративного эффектов делает его применение наиболее эффективным в местной терапии острых и хронических ринитов, сопровождающихся выделением густой, вязкой слизи. Использование данного лекарственного препарата значительно быстрее приводит к купированию основных симптомов воспаления и за счет реализации тройного действия в одном препарате повышает приверженность пациентов лечению, а следовательно, и эффективность самой терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.