Введение
Чрезвычайно редкой формой атипичного осложнения острого гнойного среднего отита (ОГСО) является петрозит. Данное осложнение характеризуется проникновением бактериального воспаления в верхушку пирамиды височной кости и протекает по типу остеомиелита. Классически петрозит проявляется следующими клиническими симптомами: гнойным воспалением среднего уха с сильной отореей, выраженной невралгией тройничного нерва (орбитальной и верхнечелюстной ветвей) и параличом/парезом отводящего нерва. Данный синдром впервые описан итальянским оториноларингологом G. Gradenigo в 1904 г. и, хотя и редко, но встречается в практике оториноларинголога [1—3]. В детской практике петрозит является еще более редким осложнением, поэтому крайне необходимо уделять внимание тщательному сбору анамнеза, оценке длительной головной боли, не купирующейся при стандартной терапии, и появлению неврологической симптоматики [4]. Однако петрозит может протекать с неполной триадой симптомов, которые наблюдаются только в 13,6—42,1% случаев [5—7]. В наши дни по сравнению с доантибиотиковой эрой заболеваемость петрозитом на фоне ОГСО у детей резко снизилась: с 1 случая на 300 человек до 2 случаев на 100 тыс. человек. Смертность от данного осложнения, несмотря на успехи современной фармакотерапии и возможности хирургического пособия, достигает, по данным разных авторов, 2,3—18% [8]. По данным L.M. Leiva и соавт. (2021), в развивающихся странах такие осложнения ОГСО, как мастоидит, петрозный апицит, тромбозы черепных синусов, внутренней яремной вены и поражения черепно-мозговых нервов, могут встречаться у 4 из 100 детей [9].
Гиперпневматизация пирамиды, снижение общего и местного иммунитета, высокая вирулентность возбудителя, предшествующий ОГСО являются важными предпосылками возникновения остеомиелита верхушки пирамиды височной кости [10]. Главенствующую роль в воспалении играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, встречаются аэробные грамположительные кокки, в том числе Staphylococcus aureus, включая MRSA, а также Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [11]. Описаны случаи поражения верхушки пирамиды, вызванные Fusobacterium necrophorum, облигатной анаэробной грамотрицательной палочкой, встречающейся иногда как часть нормальной желудочно-кишечной флоры [12]. Кроме того, известны случаи отогенного петрозита туберкулезного происхождения [13]. В отечественной литературе представлен редкий случай поражения костей основания черепа, в том числе верхушки пирамиды височной кости и первого шейного позвонка, после перенесенного ОГСО и ветряной оспы у пациента 5 лет [12].
Ведущую роль в диагностике петрозита, позволяющей дифференцировать воспалительный процесс от неопластического и правильно выбрать тактику лечения, играет лучевая диагностика: рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная (МРТ) томография [5, 14, 15]. Клинические фармакологи рекомендуют пациентам с подозрением на классический синдром Градениго или петрозит незамедлительно назначать антибиотики широкого спектра с хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер. Следует отметить, что активная хирургическая тактика не является при петрозите главенствующей и реализуется, по данным литературы, примерно в 60—71% случаев; авторы ограничиваются дренированием барабанной полости и активной антибиотикотерапией (АБТ) [8, 12]. Появились сообщения об успешном только консервативном лечении при раннем выявлении ОГСО и петрозита [16, 17]. Другие авторы рекомендуют комбинированный хирургический метод, дополнительно включающий в себя доступ через среднюю черепную ямку, когда трансмастоидальный или трансканальный доступы к передней поверхности пирамиды височной кости затруднены [18].
Описаны случаи первичного обращения пациентов к офтальмологу за счет манифестации глазных проявлений, которые включают паралич отводящего нерва, отек диска зрительного нерва на стороне поражения, экзофтальм и синдром Горнера. Позднее при углубленном обследовании диагностирован петрозит как причина офтальмологических симптомов [19]. В литературе есть описание и атипичного течения синдрома Градениго при хроническом гнойном среднем отите, который в дополнение к классическим симптомам проявился поражением блокового (n. trochlearis), лицевого (n. facialis) и преддверно-улиткового (n. vestibulocochlearis) нервов [20].
В ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» Казани в период с 2009 по 2020 г. нами выполнено 224 оперативных вмешательства по поводу острого мастоидита. Структура осложнений ОГСО и сочетания экстра- и интракраниальных осложнений в нашей клинике согласуется с данными литературы [21]. Из атипичных форм мастоидита, таких как петрозит, мы наблюдали всего 4 случая, которые описали в ведущих журналах по оториноларингологии и педиатрии [1, 2]. Первый случай петрозита сопровождался менингитом, тромбозом кавернозного синуса и интракавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА), второй протекал классически, с триадой симптомов, третий — с менингоэнцефалитом и поражением внутреннего уха, приведшим к полной глухоте на стороне петрозита. Представляем клиническое наблюдение пациента с петрозитом в сочетании с мастоидитом и парафарингеальным абсцессом (ПФА).
Клинический случай
Больной Г., 8 лет, поступил в отделение оториноларингологии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» Казани 30.03.2020 с жалобами на сильную головную боль, боль по задней поверхности шеи слева, повышение температуры до 38°C в течение суток, вялость и снижение аппетита в течение 1 мес. Из анамнеза известно, что 1 мес назад у ребенка отмечалась двусторонняя оторея в течение 5 дней без подъема температуры. К врачу не обращался, самолечение ушными каплями (лидокаин+феназон), АБТ не проведена. Оторея купировалась в течение 5 дней, однако в течение последующих недель отмечалось небольшое снижение слуха, появилась головная боль и нарастающая слабость, ухудшился аппетит. Ежедневный прием ибупрофена в течение 3 нед купировал головную боль на время. 29.03.2020 по желанию родителей по месту жительства выполнена МРТ головного мозга и шеи, выявлен парафарингеальный абсцесс. 30.03.2020 консультирован врачом-оториноларингологом центральной районной больницы, произведена пункция парафарингеального пространства, гной не получен. Ребенок экстренно направлен в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» Казани.
При поступлении состояние пациента тяжелое, выраженная слабость, температура 38°C, отмечаются положительные симптомы Гризингера и Уайтинга, ограничение движения в шее влево, небольшая асимметрия шеи за счет отека шеи слева, болезненность шеи при пальпации слева. Менингеальные знаки отрицательные, больной в сознании, но отвечает односложно. Отмечается дефицит массы тела. Осмотр уха, горла и носа: нос — слизистая оболочка розовая, влажная, носовое дыхание не затруднено; зев асимметричен за счет выбухания левой половины боковой стенки глотки, небольшая асимметрия мягкого нёба, наложения фибрина в месте пункции абсцесса, слизистая оболочка розовая, влажная; уши — барабанные перепонки (БП) с обеих сторон матовые, пастозные, утолщенные, без четких опознавательных знаков, перфораций нет. Против пневмококковой инфекции не вакцинирован, аллергологический анамнез не отягощен. В общем анализе крови (ОАК): лейкоцитоз — 17,2∙109/л, нейтрофилез — 79%, СОЭ 65 мм/ч, C-реактивный белок (СРБ) 7,81 мг/дл. В коагулограмме от 30.03.2020 признаки гипокоагуляции: фибриноген 2,5 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) 47,2%, международное нормализованное отношение (МНО) 1,52, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 55,7 с, тромбиновое время (ТВ) 20,7 с. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей с контрастированием от 30.03.2020 выявлены обширная зона инфильтрации и абсцесс в заднем отделе бокового окологлоточного пространства слева размером 45×21×41 мм и плотностью 30 ед. Н, по периферии до 77 ед. Н, двустороннее тотальное снижение пневматизации полостей среднего уха (рис. 1, 2). Установлен диагноз: «Парафарингеальный абсцесс слева. Двусторонний острый гнойный средний отит».
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма височных костей пациента Г. от 30.03.2020 (фронтальная проекция, режим мягкотканного фильтра), признаки парафарингеального абсцесса (стрелка).
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма височных костей с контрастным усилением пациента Г. от 30.03.2020 (аксиальная проекция, режим костного фильтра).
На срезе определяется тотальное снижение пневматизации полостей среднего уха слева, деструкция верхушки пирамиды височной кости слева (стрелка).
Экстренно под общим обезболиванием после ретракции мягкого нёба произведены вскрытие ПФА слева на уровне заднего конца нижней носовой раковины позади задней небной дужки и парацентез БП с обеих сторон. Получен гной из заднего отдела бокового окологлоточного пространства на глубине 2,5—3 см в количестве около 5 мл, взят на бактериологическое исследование, полость абсцесса промыта антисептиком (октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол). При парацентезе БП слева получен мутный экссудат, справа секрет не получен. Начата системная АБТ: амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 120 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно (в/в) с раствором натрия хлорида 0,9%.
31.03.2020 консилиумом оториноларингологов и специалистов лучевой диагностики детально изучены сканы МСКТ и МРТ, выявлены участок деструкции нижней стенки верхушки пирамиды височной кости слева, граничащий с полостью ПФА, участки деструкции в левом сосцевидном отростке (СО), признаки сдавления внутренней яремной вены (ВЯВ) слева и ВСА в интратемпоральном отделе (см. рис. 2), признаков тромбоза сигмовидного синуса нет. Изменения на МСКТ и МРТ ранее не были в полной мере оценены дежурным оториноларингологом. Установлен диагноз: двусторонний острый гнойный средний отит, осложненный острым гнойным деструктивным петрозитом, левосторонним мастоидитом, парафарингеальным абсцессом слева. Таким образом, ОГСО, возникший 1 мес назад, осложнившийся вялотекущим мастоидитом и петрозитом, являлся первопричиной ПФА. В ОАК от 31.03.2020 лейкоцитоз — 18,1∙109/л, нейтрофилез — 90,1%, СОЭ 65 мм/ч. Доплерография сосудов шеи: асимметричность магистральных сосудов и сдавление их просвета парафарингеальным абсцессом слева.
Ревизия диагноза послужила поводом для более активной хирургической тактики. 31.03.2020 под общим обезболиванием произведена с применением заушного доступа расширенная антромастоидотомия слева, выполнены шунтирование барабанной полости правого и левого уха и ревизия парафарингеального пространства слева. Борами вскрыты антрум и клетки СО, заполненные густым, вязким гноем (взят на бактериологическое исследование) и грануляциями, определяется костный дефект над сигмовидным синусом размером 0,5×0,5 см, стенка его не изменена. БП резко утолщена, в связи с чем установлены вентиляционные титановые трубки. При ревизии парафарингеального пространства в промывных водах гной с хлопьями, полость абсцесса промыта антисептиком (октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол). В связи с уточнением диагноза и изменением концепции лечения (труднодоступная локализация абсцедирующей инфекции, невозможность хирургической санации очага, близость структур центральной нервной системы) проведена замена препарата амоксициллин + клавулановая кислота препаратом меропенем в дозе 120 мг на 1 кг массы тела в сутки с раствором натрия хлорида 0,9% в/в. В послеоперационном периоде выполнена инфузионная терапия стерофундином, введен иммуноглобулин человека нормальный по 25,0 в/в (в связи с выраженной лимфопенией), проведены обработка ротоглотки 3% перекисью водорода и ополаскивание полости ротоглотки мирамистином, ежедневные перевязки заушной области. Бактериологическое исследование крови — результат отрицательный. В послеоперационном периоде в состоянии ребенка наметилась положительная динамика: пациент стал активнее, появился аппетит, головная боль купировалась, подвижность шеи увеличилась, боль слева в области шеи уменьшилась значительно, улучшился слух, уменьшилась асимметрия в ротоглотке. ОАК от 01.04.2020: лейкоциты 15,7∙109/л, нейтрофилез уменьшился до 72%, СОЭ 46 мм/ч, СРБ 5,96 мг/дл; коагулограмма: фибриноген 3,55 г/л, ПТИ 108,0%, МНО 0,96, АЧТВ 27 с; иммунограмма (до введения иммуноглобулина): IgA 2,73 г/л, IgG 14,7 г/л, IgM 1,72 г/л (показатели в норме). Через титановый шунт из левого уха выделялся слизистый экссудат в течение 3 дней, справа экссудата не было, в послеоперационной полости отмечалось появление небольшого количества слизи из области aditus ad antrum (входа в сосцевидную пещеру). Дважды проведенное бактериологическое исследование показало отсутствие роста патогенной микрофлоры, что значительно осложняло подбор целенаправленной АБТ. Тем не менее 04.04.2020, учитывая положительную клинико-лабораторную динамику, предприняли попытку деэскалации (сужения фармакодинамического спектра АБТ): препарат меропенем заменен препаратом цефотаксим + [сульбактам] в дозе 200 мг на 1 кг массы тела в сутки в/в.
06.04.2020 проведена контрольная МСКТ височных костей с контрастированием: очаг деструкции в области верхушки пирамиды височной кости сохранялся, появилась четкая капсула, разделяющая ПФА и очаг в пирамиде, уменьшен в размерах очаг в парафарингеальном пространстве до 19×33×35 мм, ВЯВ и ВСА хорошо контрастировались, не было признаков сдавления. ОАК от 06.04.2020: лейкоциты 6,77∙109/л, нейтрофилы 55,6%, лимфоциты 32,9%, гемоглобин 109 г/л, СОЭ 39 мм/ч, СРБ 2,26 мг/дл, что свидетельствовало о положительной динамике. Из правого уха удален титановый шунт, наложены вторичные швы на заушную рану под местной анестезией.
10.04.2020 у пациента отмечено ухудшение общего состояния: вновь появились жалобы на боль и отек в области шеи слева, асимметрия шеи, однократная рвота, однократное повышение температуры до 39,0°C. Состояние уха, горла, носа: небольшая асимметрия в ротоглотке за счет инфильтрации боковой и задней стенки глотки слева. Полость носа чистая, носовое дыхание свободное, тризма жевательной мускулатуры нет, заушная область слева безболезненная, швы состоятельны, БП серые, матовые, опознавательные знаки чуть сглажены, титановый шунт в БП слева состоятелен, отделяемого из уха нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В ОАК от 10.04.2020 вновь отмечена воспалительная активность: лейкоцитоз — 12,6∙109/л, нейтрофилез — 81%, СРБ 4,75 мг/дл. Экстренно проведена повторная МСКТ височных костей и шеи с контрастированием, на которой определена зона деструкции в верхушке пирамиды левой височной кости 15×7×9 мм с нарушением целостности задней и нижней стенок, граничащих с задней черепной ямкой, и узурация костной стенки канала ВСА. Появились участки пневматизации в полостях среднего уха с обеих сторон, в том числе в мезотимпануме, антруме. Однако отмечено распространение воспалительной инфильтрации в заглоточном пространстве, окологлоточном пространстве справа и слева; распространение инфильтрации слева в переднем шейном пространстве, вдоль сосудов шеи и латеральной поверхности щитовидной железы, прослеживалось до уровня яремной вырезки, то есть появились признаки инфильтративного медиастинита. Принято решение об экстренной ревизии парафарингеального и ретрофарингеального пространства под общим обезболиванием, выполнены дополнительные разрезы ретрофарингеального и ревизия парафарингеального пространств, гной не получен. Клинико-лабораторное ухудшение и угроза экспансии гнойного воспаления за пределы глотки послужили основанием для очередной ревизии АБТ: после консультации клинического фармаколога принято решение отменить цефотаксим + [сульбактам] и вернуться к меропенему (120 мг на 1 кг массы тела сутки).
На фоне проведенного лечения состояние ребенка улучшилось, боль и отек в области шеи, интоксикация купированы, объективные данные осмотра уха, горла и носа и лабораторные показатели крови пришли в норму. 18.04.2020 ребенок выписан домой под динамическое наблюдение педиатра (рис. 3).
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма височных костей пациента Г. от 21.09.2020 (аксиальная проекция, режим костного фильтра).
На срезе определяется нормальная пневматизация полостей среднего уха и пирамиды височной кости слева, на стороне петрозита (стрелка).
На контрольном осмотре через 4 мес ребенок жалоб не предъявлял, данные осмотра уха, горла и носа — без патологии, слух в норме. На МСКТ от 21.09.2020 пневматизация полостей среднего уха, в том числе верхушки пирамиды височных костей, не нарушена, кость в области деструкции пирамиды височной кости восстановилась.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует редкое осложнение острого бактериального среднего отита и мастоидита, завершившегося петрозитом с труднодоступной локализацией для хирургической санации и парафарингеальным абсцессом. В отечественной литературе описание подобного сочетания таких осложнений острого гнойного среднего отита и благоприятного исхода мы встретили только однократно. Экстренное вскрытие парафарингеального абсцесса улучшило самочувствие пациента. Однако выздоровление не было бы достигнуто без санации первичного очага инфекции — отита и мастоидита, осложнившихся петрозитом. Сложность анатомии такой области, как основание пирамиды височной кости с жизненно важными структурами, распространение инфекции по нижним клеткам пирамиды височной кости, глубокий гипотимпанум левой барабанной полости и труднодоступность для хирургической санации в повседневной практике побудили ограничиться санацией в объеме расширенной антромастоидотомии с шунтированием барабанной перепонки. У данного пациента в связи с разрушением нижней стенки пирамиды височной кости и истечением гноя в парафарингеальное пространство не возник менингоэнцефалит, что могло привести к худшему сценарию развития заболевания.
Первоначальный выбор препарата амоксициллин + клавулановая кислота в качестве стартовой эмпирической терапии парафарингеального абсцесса продиктован тяжестью состояния и предполагаемыми в данной клинической ситуации патогенами (пневмококк, пиогенный стрептококк, MSSA, анаэробы). При обнаружении первичного очага в височной кости проведена расширенная хирургическая санация уха и замена назначенного ранее препарата препаратом меропенем (это препарат с хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер) в максимальной дозе. Однако его последующая замена препаратом цефотаксим + [сульбактам] спровоцировала отрицательную динамику течения болезни, что обусловило необходимость пересмотра возможной этиологии данной хирургической инфекции. С учетом того, что цефотаксим + [сульбактам], как и все цефалоспорины 3-го поколения, неэффективен против S. aureus, подозрение на причинную роль MSSA послужило поводом для возврата к меропенему. Отсутствие антибактериальной терапии до начала лечения пациента и внебольничная этиология инфекции позволили усомниться в том, что она вызвана метициллинрезистентным стафилококком (MRSA); такая концепция антибиотикотерапии стала причиной исключения препаратов с активностью против MRSA (ванкомицин, линезолид). Только активная хирургическая санация с комбинацией двух подходов — трансмастоидального и трансорального с целью санации очагов инфекции — первичного и вторичного, выбор антибиотика с широким спектром действия позволили в конечном счете добиться эрадикации возбудителя и выздоровления пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.