Околоушная слюнная железа (СЖ) является самой большой слюной железой. Основная ее часть располагается в околоушно-жевательной области лица, непосредственно под кожей на наружной поверхности восходящей ветви нижней челюсти, меньшая часть — в позадичелюстной ямке [1]. Опухоли СЖ составляют 5% в структуре онкологической заболеваемости, причем до 80% опухолей поражают большие СЖ с локализацией опухоли в 20% случаев в глоточном отростке околоушной СЖ [2]. Наиболее часто (в 80—90% случаев) среди них имеют место доброкачественные опухоли, в частности плеоморфные (полиморфные) аденомы [3].

Основным клиническим признаком опухоли околоушной СЖ является наличие медленно увеличивающегося образования в зоне расположения железы. Это образование может присутствовать в течение многих лет, если опухоль доброкачественная, при злокачественных же опухолях анамнез составляет несколько месяцев и даже недель [4].

Несмотря на то что опухоли желез относятся к «наружной» локализации, их распознавание не всегда бывает быстрым. Нередко недооценка клинической симптоматики опухолей СЖ является причиной поздней диагностики этого заболевания. Установлено, что период от появления первых симптомов заболевания до начала лечения в ряде случаев достигает 11 лет и начальные проявления процесса остаются длительно незамеченными [4].

Непосредственная близость околоушной слюнной железы с окологлоточным пространством и перепончато-хрящевым отделом наружного слухового прохода обусловливает появление относительно ранних косвенных симптомов опухолевых заболеваний околоушной СЖ, таких как смещение кнутри отдельных элементов боковой стенки глотки, атипичная васкуляризация стенок наружного слухового прохода, их деформация, появление свищей и опухолевых разрастаний, особенно это касается глоточного отростка [5].

С целью повышения эффективности клинической диагностики опухолей слюнных желез сотрудниками кафедры челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России изучены клинико-анатомические параллели изменений ушей, носа, горла и прилежащих к ним органов при поражениях глоточного отростка околоушной СЖ, топографо-анатомические взаимоотношения околоушной СЖ и окружающих ее структур методом препарирования кадаверного материала. Следует отметить, что препарирование производили как со стороны кожи, так и со стороны сагиттального распила. Такая методика подхода к зоне глубоких отделов околоушной СЖ выбрана в связи с необходимостью наиболее раннего выявления опухолей, локализующихся в области глоточного отростка железы, и с учетом тех технических трудностей, которые встречаются при выполнении пункционной биопсии новообразований этой анатомической структуры [6].

В области среднего отдела глотки (ротоглотки), со стороны ее просвета, лежит небная миндалина, а с наружной стороны — боковое окологлоточное клетчаточное пространство, в котором различают передний и задний отделы, разделенные между собой шилодиафрагмой [6].

Боковое окологлоточное клетчаточное пространство с латеральной стороны ограничено межкрыловидной фасцией и капсулой околоушной СЖ, с медиальной стороны — окологлоточной фасцией, покрывающей стенку глотки. К переднему отделу бокового окологлоточного пространства прилежит не покрытая капсулой ткань околоушной СЖ, именуемая глоточным отростком (или отрогом) [7].

В заднем окологлоточном клетчаточном пространстве (задиафрагмальном) располагаются: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный нервы, верхний симпатический узел и лимфатические узлы [7].

Указанные анатомические особенности взаиморасположения глотки и глубоких отделов околоушной СЖ обусловливают необходимость тщательного клинического обследования больных с опухолями этой анатомической зоны. Околоушная СЖ прилежит к нижней стенке перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, который пересекается санториниевыми щелями, заполненными клетчаткой, соединяющими наружный слуховой проход с клетчаткой околоушной СЖ. Последняя покрыта околоушно-жевательной фасцией, толщина которой зависит от пола и возраста человека. Со стороны наружного слухового прохода фасциальная оболочка железы истончена и чаще всего оказывается местом перехода опухолевого процесса со СЖ на ткань наружного слухового прохода. Именно этим обстоятельством продиктована необходимость отоскопии при обследовании больных с новообразованиями околоушной СЖ [6].

Бóльшая часть околоушной СЖ располагается в позадичелюстной ямке. Передний край железы лежит поверх жевательной мышцы, задний край достигает грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вблизи заднего края восходящей ветви нижней челюсти располагается ствол наружной сонной артерии. Глоточный отросток достигает переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства, проникая между шиловидным отростком и серединой заднего края вертикальной ветви нижней челюсти. Сложность и близость взаиморасположения глоточного отростка железы с сонными артериями, внутренней яремной веной и нервами, расположенными в задиафрагмальном пространстве, вызывают серьезные затруднения при осуществлении пункции для цитологического исследования новообразования, занимающего отросток железы [8].

Глоточный отросток железы лежит в пространстве, ограниченном сзади шиловидным отростком, спереди задним краем середины ветви нижней челюсти, поэтому имеют значение расположение иглы и ее ход при выполнении пункционной биопсии с внутриротовым доступом этого отдела железы, занятого опухолью. При широко открытой полости рта шприц располагают на клыке противоположной (от места пункции) стороны нижней челюсти. Иглу направляют к внутренней поверхности середины крылочелюстной складки. Дальнейшее продвижение иглы на глубину 1—1,5 см должно быть направлено к середине заднего края ветви нижней челюсти, с тем чтобы игла проходила с наружной стороны шиловидного отростка, то есть между шиловидным отростком и внутренней поверхностью заднего края нижней челюсти. Это в значительной мере уменьшает вероятность травмы внутренней сонной артерии (позади шиловидного отростка), внутренней яремной вены, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов [6].

Используя ранее, в течение последних 2 лет, полученные результаты на клинической базе ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в Воронежской областной клинической больнице №1, обследованы и пролечены при междисциплинарном взаимодействии оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов трое больных с опухолями глоточного отростка околоушной СЖ. Представляем один из клинических случаев.

Клинический случай

Больная Г. 1963 года рождения, работает кассиром. Поступила в начале октября 2020 г. в оториноларингологическое отделение по срочной помощи с жалобами на боль в горле при глотании, преимущественно в левой половине глотки, болезненность при открытии рта и глотании пищи, гнусавость, храп и апноэ сна. Направлена лечебным учреждением по месту жительства с левосторонним паратонзиллярным абсцессом.

Анамнез заболевания составлял около 2 лет. В этот период за медицинской помощью обращалась в несколько лечебных учреждений, в которых выполнено несколько биопсий из покрывающих опухоль глотки тканей. Патологических изменений в исследуемом материале не было. Больная курит.

При осмотре температура тела 36,6°C. Телосложение нормостеническое. Кожный покров не изменен, в том числе в области шеи. Регионарные лимфатические узлы не увеличены и безболезненные при пальпации.

Отмечается выбухание кнутри левой боковой стенки глотки и мягкого нёба. При пальпации опухоль плотная, слегка болезненная. Слизистая оболочка глотки незначительно гиперемирована в области левой передней небной дужки (рис. 1).

Рис. 1. Фарингоскопическая картина опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы.

Предварительный клинический диагноз: новообразование левого парафарингеального пространства.

С целью верификации диагноза и уточнения локализации опухолевого процесса проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга и шеи с внутривенным болюсным введением контрастного вещества. Противопоказаний к проведению исследования не было. Данные биохимического исследования крови: без отклонений.

Результаты КТ: дополнительное солидное образование левого парафарингеального пространства размером 55×34 мм (рис. 2—4).

Рис. 2. Компьютерная томография опухоли в сагиттальной проекции до хирургического лечения.

Рис. 3. Компьютерная томография опухоли в аксиальной проекции до хирургического лечения.

Рис. 4. Компьютерная томография опухоли во фронтальной проекции до хирургического лечения.

После проведенной диагностики произведена пункционная биопсия по методике Н.Г. Коротких и соавт. (1990). Предложенная авторами методика позволила использовать более толстую пункционную иглу (иглу для спинномозговой пункции G16 диаметром 2 мм и длиной 12 см).

Результат цитологического исследования: плеоморфная аденома.

Больной выполнено хирургическое удаление опухоли под эндотрахеальным наркозом с интубацией через предварительно наложенную трахеостому. Затем проведен разрез на переднебоковой поверхности шеи слева по ходу кивательной мышцы. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, платизма, кивательная мышца отведена кзади, проведена ревизия зоны сосудисто-нервного пучка, идентифицированы наружная и внутренняя сонные артерии. Наложена провизорная лигатура на наружную сонную артерию, выше отхождения верхней щитовидной артерии, с целью возможной перевязки при развитии интраоперационного кровотечения (рис. 5). Далее с применением внутриротового доступа выполнен разрез по левой передней небной дужке с переходом на мягкое нёбо длиной около 5 см (рис. 6). Опухоль выделена острым и тупым путем и отделена от мышц глотки. Удаление опухоли производили фрагментарно (рис. 7). Гемостаз по ходу операции. Снята лигатура с левой наружной сонной артерии. Рана ушита послойно. Послеоперационный период без осложнений. На 3-и сутки больная деканюлирована. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. При выписке жалоб нет. Речь и глотание в норме. Восстановилась симметрия мягкого нёба. При гистологическом исследовании подтверждена плеоморфная аденома СЖ (рис. 8 на цв. вклейке). При динамическом наблюдении и контрольной КТ через 6 мес рецидива не выявлено (рис. 9).

Рис. 5. Этап операции: наложение лигатуры на левую наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии.

Рис. 6. Внутриротовой доступ к опухоли глоточного отростка околоушной слюной железы.

Рис. 7. Фрагменты удаленной опухолевой ткани.

Рис. 8. Гистологическое исследование ткани опухоли, удаленной у пациентки 57 лет. Общее строение опухоли.

Миксоидная строма (1), протоковые структуры с эозинофильным секретом (2), мезенхимальные клетки (3). ×100. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 9. Компьютерная томография в аксиальной проекции через 6 мес после хирургического лечения.

Таким образом, приведенное наблюдение наглядно демонстрирует актуальность изучения клинических проявлений данной патологии со стороны уха, горла, носа и прилежащих структур. Наличие характерных изменений соседних с околоушной СЖ органов и тканей в виде деформаций наружного слухового прохода, фиксации его стенок, появление опухолевидных разрастаний и свищей в области его нижней стенки, смещение отдельных элементов боковой стенки глотки, возникновение сосудистых изменений застойного характера, связанных со сдавлением части ствола наружной сонной артерии и позадичелюстной вены, — все это должно настораживать практического врача, что будет способствовать ранней диагностике онкологического заболевания и своевременной специализированной помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.