Введение
Носовое кровотечение (НК) представляет собой состояние, сопровождающееся постоянным и/или повторяющимся выделением крови из носовой полости, являющееся показанием к медицинской консультации или помощи и оказывающее отрицательное влияние на качество жизни пациента [1].
Диагностика, лечение и последствия НК зависят от локализации источника геморрагии, объемов кровопотери, общего состояния больного, наличия и характера коморбидной патологии и некоторых других факторов. Частоту НК в популяции определить довольно сложно, а имеющиеся данные отличаются значительным разбросом статистических показателей. Считается, что НК возникает по меньшей мере один раз в течение жизни примерно у 60% людей [2].
По некоторым оценкам, практически в трети семей имеется один или больше одного родственника, у которых когда-либо возникало НК. Полагают, что как минимум один эпизод НК наблюдается у 3 из 4 детей [3, 4]. Наряду с детьми более высокая частота НК отмечена у пожилых людей [5]. Такое бимодальное распределение характеризуется пиковыми значениями частоты НК в возрастных группах младше 10 лет и у лиц 70—79 лет. При этом средний возраст пациентов с НК в детской популяции составляет 7,5 года, а среди лиц старшего возраста — 56 лет [6—8].
По другим данным, пики частоты НК регистрировались в возрастных группах младше 20 и старше 50 лет, наблюдается быстрое увеличение частоты НК у лиц старше 40 лет [9]. Как правило, НК почти в 2 раза чаще возникают у мужчин [6, 10, 11].
В детской популяции, по данным анализа обращаемости в отделения неотложной помощи, также превалируют лица мужского пола (57,4%) [8]. Подчеркивается, что соотношение женщин и мужчин среди пациентов с НК зависит от возраста. В возрастной группе от 20 до 49 лет мужчин в 2 раза больше, чем женщин, хотя в общей популяции такие половые различия отсутствуют [9]. Однако результаты других исследований не подтверждают существование гендерных различий среди пациентов с НК [12, 13].
Следовательно, НК являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов за специализированной медицинской помощью, что определяет актуальность вопросов, связанных с анализом их причин и эффективности применяемых методов лечения.
Цель исследования — выполнить анализ данных о распространенности и современных направлениях лечения нетравматических носовых кровотечений.
Материал и методы
Рассмотрены публикации (статьи и соответствующие рефераты) по теме исследования, представленные в базе данных PubMed. Выбор материала осуществлялся по ключевым словам: нетравматические носовые кровотечения, причины, частота, способы остановки носового кровотечения.
Результаты
Как правило, пациенты с незначительными НК не обращаются за медицинской помощью, а используют для их остановки доступные домашние средства. Вместе с тем НК — одна из наиболее распространенных в оториноларингологии ургентных патологий, на их долю приходится примерно 1 из 30 обращений в отделения неотложной помощи [6], что составляет 0,32% всех случаев оказания неотложной медицинской помощи [14] и 98,7% всех случаев кровотечений из оториноларингологических структур, послуживших причиной обращения к врачу [15]. По другим данным, на долю НК приходится примерно 1 из 200 обращений в отделения неотложной помощи [7].
Частота обращений в отделения неотложной помощи по поводу НК увеличивается с возрастом. В частности, в возрастной группе 66—76 лет и 76—85 лет и более вероятность неотложной помощи в связи с НК выше, чем у пациентов моложе 65 лет, в 1,4 раза и 3,2 раза соответственно [16].
Одним из показателей степени тяжести НК являются данные о госпитализации таких пациентов в специализированные отделения. По разным данным, в стационарном лечении нуждаются до 0,2% больных с НК [13]. Это составляет 3,3% от всех пациентов, находящихся на лечении в оториноларингологическом отделении [6], и 3,7% от всех больных, госпитализированных с экстренной патологией [17, 18], что сопоставимо с частотой госпитализации по поводу паратонзиллярного абсцесса (4,5%), острой сенсоневральной тугоухости (3,6%) [17]. Отмечено, что пациенты с НК составляют около 2% госпитализированных с патологией оториноларингологических органов по экстренным показаниям [19].
Безусловными показаниями к госпитализации и лечению в специализированном стационаре являются случаи геморрагии из средних и задних отделов полости носа (87,3% всех случаев госпитализации по поводу НК) [17]. На долю кровотечения из передних отделов носовой перегородки приходится от 90% до 95% всех эпизодов НК [20]. Кровотечения из задних отделов носовой полости составляют 5% всех случаев носового кровотечения. Наиболее распространенной причиной таких НК является артериальная гипертензия (48% пациентов), при этом у 37% больных НК возникают повторно.
В абсолютном большинстве (88%) случаев НК из задних отделов носовой полости расценивается как умеренное или тяжелое [21]. В старшей возрастной группе (65 лет и больше) частота «задних» НК почти в 3 раза больше (13,7%), а у 9,4% таких больных локализацию НК определить не удается [22].
В большинстве случаев НК хорошо контролируется с помощью относительно несложных медицинских процедур. Однако в каждом конкретном случае следует внимательно относиться к таким больным, учитывать потенциальные риски и последствия НК, необходимость применения адекватных объемов и методов терапии.
Несмотря на разнообразие методов и средств, применяемых для остановки НК, какие-либо стандартизованные протоколы лечения НК в настоящее время отсутствуют.
Неотложная помощь при НК может включать местную компрессию кровоточащего участка и применение сосудосуживающих, кровоостанавливающих средств; химическую коагуляцию или диатермию зоны кровотечения; тампонаду носа, эмболизацию и хирургическую перевязку артерий.
На первом этапе лечения пациентов с НК обычно необходимы контроль или минимизация кровотечения с помощью временной тампонады с целью уменьшения скорости кровопотери и предупреждения аспирации крови [23, 24]. В целом тампонада носа является эффективной в 87,5% случаев. При этом сохранение тампонады в течение 21 ч и более отличается большей эффективностью, чем тампонада меньшей продолжительности (89,9% против 84,3% случаев соответственно; χ2 P=0,028) [25].
Кровотечение из передних отделов перегородки носа обычно легко купируется с помощью прижигания кровоточащего участка, а при интенсивных «задних» НК требуются тампонада и эндоскопическая перевязка приводящего сосуда, чаще всего в этих случаях речь идет о клиновидно-небной артерии [25, 26].
У пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) практически в половине (48,7%) случаев для остановки НК используется прижигание зоны кровотечения, у 14,5% больных — тампонада носа, у 10,3% больных — медикаментозная терапия, в 0,9% случаев — эксцизия участка геморрагии с последующей тампонадой носа, а у 16,2% больных возникает необходимость в применении нескольких методов лечения [22]. При этом отмечено, что в абсолютном большинстве случаев манипуляции выполнялись под местной анестезией и только у 3,4% больных — под общим обезболиванием.
За последние годы лечение НК претерпело определенные изменения. Разработаны новые оригинальные материалы и устройства для тампонады полости носа, кровоостанавливающие лекарственные средства и эндоскопические хирургические доступы, обеспечивающие эффективный гемостаз.
Следует отметить совершенствование методов хирургической перевязки приводящих сосудов — от лигирования наружной сонной артерии к минимально инвазивным вмешательствам, при выполнении которых предпочтение отдается перевязке артерий непосредственно проксимальнее места кровотечения. Подчеркивается, что в настоящее время хирургическое лечение НК стало более эффективным и потенциально менее рискованным, чем эмболизация [20].
По данным R.A. Viducich и соавт., в отделении неотложной помощи всем пациентам с «задним» НК выполнялась задняя тампонада носа (73% больным — традиционная марлевая тампонада, 15% — баллонная и 12% — тампоном для задней тампонады) [21]. Однако в дальнейшем, после поступления в стационар, 19,8% больных потребовалось хирургическое вмешательство, у 21% больных развился острый синусит, в 12,3% случаев потребовалось переливание крови, а 3,7% пациентов были интубированы. Подчеркивается, что повторное НК связано с тяжелым «задним» НК и часто возникало после удаления тампона из носа в течение 48 ч после поступления. Приведены данные, что 96% повторных кровотечений возникают в течение первых 4 ч после удаления тампона из носа [27].
Подчеркивается значение эндоскопии полости носа, позволяющей в большинстве случаев идентифицировать зону кровотечения и эффективно купировать НК с помощью электрокоагуляции или химического прижигания, своевременно выявлять рецидивы НК и предупреждать возможные осложнения [11]. В случаях тяжелых НК из решетчатых артерий, при исключении у пациента системной коагулопатии и артериальной гипертонии, эффективным методом лечения является эндоскопическая этмоидэктомия [28]. Особую сложность представляет лечение НК у пациентов, получающих антикоагулянты. В этих случаях речь идет о тяжелых НК, возникающих одновременно в нескольких местах полости носа. Из-за риска тяжелых осложнений, связанных с прекращением приема антикоагулянтов, для оптимизации безопасной терапии и контроля НК требуется участие клиницистов различных специальностей [29].
Эффективность эмболизации приводящих сосудов при НК сопоставима с эндоскопическим лигированием клиновидно-небной артерии и составляет 80—90% [30, 31]. Основным преимуществом эмболизации перед эндоскопическим лигированием клиновидно-небной артерии является возможность выполнения процедуры под местной анестезией с легкой седацией, что может иметь большое значение при наличии у больного противопоказаний к наркозу. К преимуществам также относятся высокая вероятность распознавания сосудистых мальформаций, меньшая травма слизистой оболочки носа.
При определении показаний к лигированию клиновидно-небной артерии учитывают более низкий по сравнению с эмболизацией риск таких тяжелых осложнений, как инсульт, слепота и ишемия мягких тканей, а также возможность уточнить локализацию и причину кровотечения (например, наличие опухоли), более низкие затраты на лечение [32]. Авторы отмечают, что в случаях трудно поддающегося лечению НК решение о применении хирургического вмешательства или эмболизации является сложной задачей, поскольку оба метода отличаются высокой эффективностью. Поэтому при принятии решений учитывают такие факторы, как наличие и характер сопутствующей патологии, прием больным антикоагулянтов, уровень подготовки персонала и оснащенности лечебного учреждения и ряд других.
Анализ частоты применения различных способов остановки НК в случаях, когда выполнена какая-либо одна процедура, показал, что наиболее часто (88,4% наблюдений) применяется тампонада носа, реже (9,6%) — лигирование и еще реже (2,0%) — эмболизация сосудов [33]. В исследовании не выявлены статистически подтвержденные различия в продолжительности госпитализации, частоте трансфузий, осложнений или летальных исходов в зависимости от применявшегося способа остановки НК. Вместе с тем, по данным авторов, общие расходы на лечение с использованием тампонады составили $6282, в группе лигирования — $12 805, в группе эмболизации — $17 517, различия между группами лигирования и тампонады носа, а также между группами эмболизации и тампонады были статистически значимыми. На основании полученных данных авторы отмечают, что тампонада носа характеризуется более низкими расходами на лечение и такой же частотой осложнений, как перевязка артерий или эмболизация.
Показано, что хирургические вмешательства, применявшиеся в качестве первого выбора, отличались наиболее высокой (90%) эффективностью и наименьшей (2,1 дня) длительностью пребывания больного в стационаре; результативность эмболизации составила 75%, а продолжительность госпитализации — 2,6 дня; при передне-задней тампонаде носа эти показатели составили 62% и 5,29 дня соответственно [34]. Авторы обращают внимание на то, что в стоимостном выражении хирургическое лечение по сравнению с тампонадой носа позволяло достигать экономии в размере $1846 на каждого пациента.
В педиатрической практике применение различных медицинских процедур для остановки НК необходимо у 6,9% детей с этой патологией, при этом в 93,5% случаев применяются относительно простые вмешательства — прижигание кровоточащего участка слизистой оболочки или тампонада полости носа [8].
Тампонада полости носа является более распространенным видом вмешательства при НК, рефрактерным к компресии и/или прижиганию зоны кровотечения, чем лигирование и эмболизация, которые выполняются в 6—7 раз реже. Вместе с тем и частота гемотрансфузии у детей, перенесших только тампонаду, была наиболее высокой и составила 38%. Показанием к эмболизации по поводу НК у детей чаще всего являлось доброкачественное новообразование носоглотки (58,3%), а к лигированию сосуда — перелом костей носа (28,5%) [35].
Следует отметить, что тампонада носа при НК является распространенной процедурой, выполняемой до госпитализации пациентов. Доля этого вмешательства в приемном отделении составляет 7,2% и практически не отличается от доли вскрытия паратонзиллярного абсцесса (7,0%), репозиции костей носа (5,1%) [17]. В этом плане важную роль играют не только квалификация специалиста, выполняющего тампонаду, но и конструктивные особенности тампонов, свойства материала, из которого они изготовлены. Для контроля кровотечения из передних отделов полости носа эффективны, в частности, тампоны из карбометилцеллюлозы — мягкой крупнопористой губки с оксицеллюлозой, которые отличаются гемостатической активностью, легко и атравматично удаляются [36].
Известными преимуществами в этих случаях обладает секционный гидротампон, анатомическая форма которого обеспечивает оптимальную компрессию зоны кровотечения, а возможность контроля давления на стенки носовой полости позволяет избегать избыточной ишемии слизистой оболочки носа, неприятных субъективных ощущений у пациента [37].
Применение гидротампонов, по данным авторов, не требует какого-либо медицинского оборудования и специальных навыков у персонала. Перечисленные характеристики, а также доказанная эффективность позволили включить применение гидротампонов при НК в практику бригад скорой помощи города Москвы [38].
В практическом отношении следует различать первичные и вторичные НК. При первичном НК после определения места кровотечения рекомендуется применение коагуляции (химической, биполярной или монополярной диатермии), тампонады полости носа в области кровотечения. При вторичном НК необходимо установить его причину с целью оценки факторов риска и применения соответствующей топической или системной медикаментозной терапии [29].
Особого внимания заслуживают «трудные» (рефрактерные) НК. Как правило, в этих случаях речь идет о кровотечении из задних отделов носа. Анализ применения различных методов лечения таких больных свидетельствует о высокой (90%) эффективности хирургических вмешательств в качестве лечения первой линии, результативность эмболизации составила 75%, а передне-задней тампонады — 62% [34].
Обращается внимание и на среднюю длительность пребывания больных в стационаре в зависимости от варианта лечения. У пациентов, которым выполнено лигирование сосуда, этот показатель составил 2,1 дня, после эмболизации — 2,6 дня, а после применения только тампонады — 5,29 дня.
Заключение
Данные литературы свидетельствуют о значительной распространенности носовых кровотечений в популяции, их потенциальной опасности для жизни больного. Как правило, носовые кровотечения носят вторичный характер и связаны с наличием коморбидных состояний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений коагуляционого гомеостаза, патологии слизистой оболочки полости носа. Перечисленные состояния увеличивают вероятность госпитализации пациентов с носовыми кровотечениями, лечение которых предусматривает использование комплексных подходов, включающих топическую и системную медикаментозную терапию, различные интраназальные парахирургические процедуры и хирургические вмешательства.
Существующие различия в оценках вариантов лечения данной патологии, их клинической и экономической эффективности являются основанием для дальнейших исследований, в частности для уточнения причин возникновения и рецидивирования носовых кровотечений, влияния применяемых методов лечения на качество жизни пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Крюков А.И., Носуля Е.В.
Сбор и анализ данных — Мирошниченко С.А., Алексанян Т.А., Огородников Д.С., Лучшева Ю.В.
Написание текста — Носуля Е.В.
Редактирование — Крюков А.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.