Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Носуля Е.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Мирошниченко С.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Лучшева Ю.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Алексанян Т.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Огородников Д.С.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Эпидемиология и современные методы лечения нетравматических носовых кровотечений

Авторы:

Носуля Е.В., Мирошниченко С.А., Лучшева Ю.В., Алексанян Т.А., Огородников Д.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 831

Загрузок: 3


Как цитировать:

Носуля Е.В., Мирошниченко С.А., Лучшева Ю.В., Алексанян Т.А., Огородников Д.С. Эпидемиология и современные методы лечения нетравматических носовых кровотечений. Вестник оториноларингологии. 2023;88(5):63‑68.
Nosulya EV, Miroshnichenko SA, Luchsheva YuV, Aleksanyan TA, Ogorodnikov DS. Epidemiology and modern methods of treatment of non-traumatic nosebleeds. Russian Bulletin of Otorhinolaryngology. 2023;88(5):63‑68. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino20238805163

Рекомендуем статьи по данной теме:
Встре­ча­емость ко­мор­бид­ных за­бо­ле­ва­ний при ро­за­цеа. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2023;(5):648-651
Диаг­нос­ти­ка ВИЧ-ин­фек­ции в Че­чен­ской Рес­пуб­ли­ке: сов­ре­мен­ное сос­то­яние и пер­спек­ти­вы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(1):17-24
Ко­ло­рек­таль­ный рак: за­бо­ле­ва­емость, фак­то­ры рис­ка и скри­нинг. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):93-97
Рас­простра­нен­ность и фак­то­ры рис­ка ва­ри­коз­ной бо­лез­ни в Ярос­лав­ской об­лас­ти. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):232-245
Ана­лиз за­бо­ле­ва­емос­ти зло­ка­чес­твен­ны­ми опу­хо­ля­ми ко­жи век в Рес­пуб­ли­ке Бе­ла­русь за 25 лет. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):40-44

Введение

Носовое кровотечение (НК) представляет собой состояние, сопровождающееся постоянным и/или повторяющимся выделением крови из носовой полости, являющееся показанием к медицинской консультации или помощи и оказывающее отрицательное влияние на качество жизни пациента [1].

Диагностика, лечение и последствия НК зависят от локализации источника геморрагии, объемов кровопотери, общего состояния больного, наличия и характера коморбидной патологии и некоторых других факторов. Частоту НК в популяции определить довольно сложно, а имеющиеся данные отличаются значительным разбросом статистических показателей. Считается, что НК возникает по меньшей мере один раз в течение жизни примерно у 60% людей [2].

По некоторым оценкам, практически в трети семей имеется один или больше одного родственника, у которых когда-либо возникало НК. Полагают, что как минимум один эпизод НК наблюдается у 3 из 4 детей [3, 4]. Наряду с детьми более высокая частота НК отмечена у пожилых людей [5]. Такое бимодальное распределение характеризуется пиковыми значениями частоты НК в возрастных группах младше 10 лет и у лиц 70—79 лет. При этом средний возраст пациентов с НК в детской популяции составляет 7,5 года, а среди лиц старшего возраста — 56 лет [6—8].

По другим данным, пики частоты НК регистрировались в возрастных группах младше 20 и старше 50 лет, наблюдается быстрое увеличение частоты НК у лиц старше 40 лет [9]. Как правило, НК почти в 2 раза чаще возникают у мужчин [6, 10, 11].

В детской популяции, по данным анализа обращаемости в отделения неотложной помощи, также превалируют лица мужского пола (57,4%) [8]. Подчеркивается, что соотношение женщин и мужчин среди пациентов с НК зависит от возраста. В возрастной группе от 20 до 49 лет мужчин в 2 раза больше, чем женщин, хотя в общей популяции такие половые различия отсутствуют [9]. Однако результаты других исследований не подтверждают существование гендерных различий среди пациентов с НК [12, 13].

Следовательно, НК являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов за специализированной медицинской помощью, что определяет актуальность вопросов, связанных с анализом их причин и эффективности применяемых методов лечения.

Цель исследования — выполнить анализ данных о распространенности и современных направлениях лечения нетравматических носовых кровотечений.

Материал и методы

Рассмотрены публикации (статьи и соответствующие рефераты) по теме исследования, представленные в базе данных PubMed. Выбор материала осуществлялся по ключевым словам: нетравматические носовые кровотечения, причины, частота, способы остановки носового кровотечения.

Результаты

Как правило, пациенты с незначительными НК не обращаются за медицинской помощью, а используют для их остановки доступные домашние средства. Вместе с тем НК — одна из наиболее распространенных в оториноларингологии ургентных патологий, на их долю приходится примерно 1 из 30 обращений в отделения неотложной помощи [6], что составляет 0,32% всех случаев оказания неотложной медицинской помощи [14] и 98,7% всех случаев кровотечений из оториноларингологических структур, послуживших причиной обращения к врачу [15]. По другим данным, на долю НК приходится примерно 1 из 200 обращений в отделения неотложной помощи [7].

Частота обращений в отделения неотложной помощи по поводу НК увеличивается с возрастом. В частности, в возрастной группе 66—76 лет и 76—85 лет и более вероятность неотложной помощи в связи с НК выше, чем у пациентов моложе 65 лет, в 1,4 раза и 3,2 раза соответственно [16].

Одним из показателей степени тяжести НК являются данные о госпитализации таких пациентов в специализированные отделения. По разным данным, в стационарном лечении нуждаются до 0,2% больных с НК [13]. Это составляет 3,3% от всех пациентов, находящихся на лечении в оториноларингологическом отделении [6], и 3,7% от всех больных, госпитализированных с экстренной патологией [17, 18], что сопоставимо с частотой госпитализации по поводу паратонзиллярного абсцесса (4,5%), острой сенсоневральной тугоухости (3,6%) [17]. Отмечено, что пациенты с НК составляют около 2% госпитализированных с патологией оториноларингологических органов по экстренным показаниям [19].

Безусловными показаниями к госпитализации и лечению в специализированном стационаре являются случаи геморрагии из средних и задних отделов полости носа (87,3% всех случаев госпитализации по поводу НК) [17]. На долю кровотечения из передних отделов носовой перегородки приходится от 90% до 95% всех эпизодов НК [20]. Кровотечения из задних отделов носовой полости составляют 5% всех случаев носового кровотечения. Наиболее распространенной причиной таких НК является артериальная гипертензия (48% пациентов), при этом у 37% больных НК возникают повторно.

В абсолютном большинстве (88%) случаев НК из задних отделов носовой полости расценивается как умеренное или тяжелое [21]. В старшей возрастной группе (65 лет и больше) частота «задних» НК почти в 3 раза больше (13,7%), а у 9,4% таких больных локализацию НК определить не удается [22].

В большинстве случаев НК хорошо контролируется с помощью относительно несложных медицинских процедур. Однако в каждом конкретном случае следует внимательно относиться к таким больным, учитывать потенциальные риски и последствия НК, необходимость применения адекватных объемов и методов терапии.

Несмотря на разнообразие методов и средств, применяемых для остановки НК, какие-либо стандартизованные протоколы лечения НК в настоящее время отсутствуют.

Неотложная помощь при НК может включать местную компрессию кровоточащего участка и применение сосудосуживающих, кровоостанавливающих средств; химическую коагуляцию или диатермию зоны кровотечения; тампонаду носа, эмболизацию и хирургическую перевязку артерий.

На первом этапе лечения пациентов с НК обычно необходимы контроль или минимизация кровотечения с помощью временной тампонады с целью уменьшения скорости кровопотери и предупреждения аспирации крови [23, 24]. В целом тампонада носа является эффективной в 87,5% случаев. При этом сохранение тампонады в течение 21 ч и более отличается большей эффективностью, чем тампонада меньшей продолжительности (89,9% против 84,3% случаев соответственно; χ2 P=0,028) [25].

Кровотечение из передних отделов перегородки носа обычно легко купируется с помощью прижигания кровоточащего участка, а при интенсивных «задних» НК требуются тампонада и эндоскопическая перевязка приводящего сосуда, чаще всего в этих случаях речь идет о клиновидно-небной артерии [25, 26].

У пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) практически в половине (48,7%) случаев для остановки НК используется прижигание зоны кровотечения, у 14,5% больных — тампонада носа, у 10,3% больных — медикаментозная терапия, в 0,9% случаев — эксцизия участка геморрагии с последующей тампонадой носа, а у 16,2% больных возникает необходимость в применении нескольких методов лечения [22]. При этом отмечено, что в абсолютном большинстве случаев манипуляции выполнялись под местной анестезией и только у 3,4% больных — под общим обезболиванием.

За последние годы лечение НК претерпело определенные изменения. Разработаны новые оригинальные материалы и устройства для тампонады полости носа, кровоостанавливающие лекарственные средства и эндоскопические хирургические доступы, обеспечивающие эффективный гемостаз.

Следует отметить совершенствование методов хирургической перевязки приводящих сосудов — от лигирования наружной сонной артерии к минимально инвазивным вмешательствам, при выполнении которых предпочтение отдается перевязке артерий непосредственно проксимальнее места кровотечения. Подчеркивается, что в настоящее время хирургическое лечение НК стало более эффективным и потенциально менее рискованным, чем эмболизация [20].

По данным R.A. Viducich и соавт., в отделении неотложной помощи всем пациентам с «задним» НК выполнялась задняя тампонада носа (73% больным — традиционная марлевая тампонада, 15% — баллонная и 12% — тампоном для задней тампонады) [21]. Однако в дальнейшем, после поступления в стационар, 19,8% больных потребовалось хирургическое вмешательство, у 21% больных развился острый синусит, в 12,3% случаев потребовалось переливание крови, а 3,7% пациентов были интубированы. Подчеркивается, что повторное НК связано с тяжелым «задним» НК и часто возникало после удаления тампона из носа в течение 48 ч после поступления. Приведены данные, что 96% повторных кровотечений возникают в течение первых 4 ч после удаления тампона из носа [27].

Подчеркивается значение эндоскопии полости носа, позволяющей в большинстве случаев идентифицировать зону кровотечения и эффективно купировать НК с помощью электрокоагуляции или химического прижигания, своевременно выявлять рецидивы НК и предупреждать возможные осложнения [11]. В случаях тяжелых НК из решетчатых артерий, при исключении у пациента системной коагулопатии и артериальной гипертонии, эффективным методом лечения является эндоскопическая этмоидэктомия [28]. Особую сложность представляет лечение НК у пациентов, получающих антикоагулянты. В этих случаях речь идет о тяжелых НК, возникающих одновременно в нескольких местах полости носа. Из-за риска тяжелых осложнений, связанных с прекращением приема антикоагулянтов, для оптимизации безопасной терапии и контроля НК требуется участие клиницистов различных специальностей [29].

Эффективность эмболизации приводящих сосудов при НК сопоставима с эндоскопическим лигированием клиновидно-небной артерии и составляет 80—90% [30, 31]. Основным преимуществом эмболизации перед эндоскопическим лигированием клиновидно-небной артерии является возможность выполнения процедуры под местной анестезией с легкой седацией, что может иметь большое значение при наличии у больного противопоказаний к наркозу. К преимуществам также относятся высокая вероятность распознавания сосудистых мальформаций, меньшая травма слизистой оболочки носа.

При определении показаний к лигированию клиновидно-небной артерии учитывают более низкий по сравнению с эмболизацией риск таких тяжелых осложнений, как инсульт, слепота и ишемия мягких тканей, а также возможность уточнить локализацию и причину кровотечения (например, наличие опухоли), более низкие затраты на лечение [32]. Авторы отмечают, что в случаях трудно поддающегося лечению НК решение о применении хирургического вмешательства или эмболизации является сложной задачей, поскольку оба метода отличаются высокой эффективностью. Поэтому при принятии решений учитывают такие факторы, как наличие и характер сопутствующей патологии, прием больным антикоагулянтов, уровень подготовки персонала и оснащенности лечебного учреждения и ряд других.

Анализ частоты применения различных способов остановки НК в случаях, когда выполнена какая-либо одна процедура, показал, что наиболее часто (88,4% наблюдений) применяется тампонада носа, реже (9,6%) — лигирование и еще реже (2,0%) — эмболизация сосудов [33]. В исследовании не выявлены статистически подтвержденные различия в продолжительности госпитализации, частоте трансфузий, осложнений или летальных исходов в зависимости от применявшегося способа остановки НК. Вместе с тем, по данным авторов, общие расходы на лечение с использованием тампонады составили $6282, в группе лигирования — $12 805, в группе эмболизации — $17 517, различия между группами лигирования и тампонады носа, а также между группами эмболизации и тампонады были статистически значимыми. На основании полученных данных авторы отмечают, что тампонада носа характеризуется более низкими расходами на лечение и такой же частотой осложнений, как перевязка артерий или эмболизация.

Показано, что хирургические вмешательства, применявшиеся в качестве первого выбора, отличались наиболее высокой (90%) эффективностью и наименьшей (2,1 дня) длительностью пребывания больного в стационаре; результативность эмболизации составила 75%, а продолжительность госпитализации — 2,6 дня; при передне-задней тампонаде носа эти показатели составили 62% и 5,29 дня соответственно [34]. Авторы обращают внимание на то, что в стоимостном выражении хирургическое лечение по сравнению с тампонадой носа позволяло достигать экономии в размере $1846 на каждого пациента.

В педиатрической практике применение различных медицинских процедур для остановки НК необходимо у 6,9% детей с этой патологией, при этом в 93,5% случаев применяются относительно простые вмешательства — прижигание кровоточащего участка слизистой оболочки или тампонада полости носа [8].

Тампонада полости носа является более распространенным видом вмешательства при НК, рефрактерным к компресии и/или прижиганию зоны кровотечения, чем лигирование и эмболизация, которые выполняются в 6—7 раз реже. Вместе с тем и частота гемотрансфузии у детей, перенесших только тампонаду, была наиболее высокой и составила 38%. Показанием к эмболизации по поводу НК у детей чаще всего являлось доброкачественное новообразование носоглотки (58,3%), а к лигированию сосуда — перелом костей носа (28,5%) [35].

Следует отметить, что тампонада носа при НК является распространенной процедурой, выполняемой до госпитализации пациентов. Доля этого вмешательства в приемном отделении составляет 7,2% и практически не отличается от доли вскрытия паратонзиллярного абсцесса (7,0%), репозиции костей носа (5,1%) [17]. В этом плане важную роль играют не только квалификация специалиста, выполняющего тампонаду, но и конструктивные особенности тампонов, свойства материала, из которого они изготовлены. Для контроля кровотечения из передних отделов полости носа эффективны, в частности, тампоны из карбометилцеллюлозы — мягкой крупнопористой губки с оксицеллюлозой, которые отличаются гемостатической активностью, легко и атравматично удаляются [36].

Известными преимуществами в этих случаях обладает секционный гидротампон, анатомическая форма которого обеспечивает оптимальную компрессию зоны кровотечения, а возможность контроля давления на стенки носовой полости позволяет избегать избыточной ишемии слизистой оболочки носа, неприятных субъективных ощущений у пациента [37].

Применение гидротампонов, по данным авторов, не требует какого-либо медицинского оборудования и специальных навыков у персонала. Перечисленные характеристики, а также доказанная эффективность позволили включить применение гидротампонов при НК в практику бригад скорой помощи города Москвы [38].

В практическом отношении следует различать первичные и вторичные НК. При первичном НК после определения места кровотечения рекомендуется применение коагуляции (химической, биполярной или монополярной диатермии), тампонады полости носа в области кровотечения. При вторичном НК необходимо установить его причину с целью оценки факторов риска и применения соответствующей топической или системной медикаментозной терапии [29].

Особого внимания заслуживают «трудные» (рефрактерные) НК. Как правило, в этих случаях речь идет о кровотечении из задних отделов носа. Анализ применения различных методов лечения таких больных свидетельствует о высокой (90%) эффективности хирургических вмешательств в качестве лечения первой линии, результативность эмболизации составила 75%, а передне-задней тампонады — 62% [34].

Обращается внимание и на среднюю длительность пребывания больных в стационаре в зависимости от варианта лечения. У пациентов, которым выполнено лигирование сосуда, этот показатель составил 2,1 дня, после эмболизации — 2,6 дня, а после применения только тампонады — 5,29 дня.

Заключение

Данные литературы свидетельствуют о значительной распространенности носовых кровотечений в популяции, их потенциальной опасности для жизни больного. Как правило, носовые кровотечения носят вторичный характер и связаны с наличием коморбидных состояний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений коагуляционого гомеостаза, патологии слизистой оболочки полости носа. Перечисленные состояния увеличивают вероятность госпитализации пациентов с носовыми кровотечениями, лечение которых предусматривает использование комплексных подходов, включающих топическую и системную медикаментозную терапию, различные интраназальные парахирургические процедуры и хирургические вмешательства.

Существующие различия в оценках вариантов лечения данной патологии, их клинической и экономической эффективности являются основанием для дальнейших исследований, в частности для уточнения причин возникновения и рецидивирования носовых кровотечений, влияния применяемых методов лечения на качество жизни пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Крюков А.И., Носуля Е.В.

Сбор и анализ данных — Мирошниченко С.А., Алексанян Т.А., Огородников Д.С., Лучшева Ю.В.

Написание текста — Носуля Е.В.

Редактирование — Крюков А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.