Заболеваемость и распространенность воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух

В последнее время воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух имеют тенденцию к неуклонному росту. По данным как отечественной, так и зарубежной литературы, патологические изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов являются лидерами среди всех воспалительных оториноларингологических заболеваний [1, 2]. С каждым годом заболеваемость ринитами и синуситами увеличивается на 1,5—2% [3]. Больные с подобной патологией преобладают в практике врача-оториноларинголога, оказывающего помощь на амбулаторном этапе. Поэтому назначение пациентам данной группы адекватной комплексной терапии, включающей полноценный подход к купированию основных звеньев патогенеза описанных выше состояний, является залогом их успешного лечения.

Патогенез воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух

Как известно, слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух представлена псевдомногослойным мерцательным эпителием и состоит из нескольких видов клеток. Основными являются мерцательные клетки, имеющие на своей поверхности постоянно двигающиеся реснички. При их сокращении слизь, которая вырабатывается бокаловидными клетками, продвигается в просвет носоглотки вместе с осевшими на ней чужеродными частицами, включая различные транзиторные микроорганизмы вирусной и бактериальной природы, аллергены. Между мерцательными клетками располагаются безреснитчатые клетки, на поверхности которых располагаются микроворсинки, являющиеся вспомогательным аппаратом движения и регулировки выработки назальной слизи. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено от преддверия носа к носоглотке. Таким образом осуществляется защитная функция слизистой оболочки полости носа.

Развитие классического инфекционного воспаления слизистой оболочки носа, как правило, начинается с активации на ее поверхности транзиторных микроорганизмов. При этом основным предрасполагающим фактором является снижение колонизационной резистентности слизистой оболочки, что сопровождается уменьшением активности биоцидных и биостатических веществ, входящих в состав слизистого секрета, а также количества индигенных микроорганизмов, принимающих участие в физиологических процессах, присущих биотопу полости носа и околоносовых пазух. Обычно первичным пусковым звеном в инициации воспалительной реакции являются вирусные патогены, которые, попадая на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и размножаясь в ее клетках, вызывают первичную альтерацию, выражающуюся в прямых или опосредованных цитопатических эффектах воздействия на эпителиальные клетки. При этом увеличение концентрации вирусных частиц сопровождается усилением цитопатического эффекта, специфика которого обусловлена особенностями репродукции вирусных патогенов. Однако вне зависимости от биологических свойств каждого конкретного вируса универсальной защитной реакцией слизистой оболочки и макроорганизма в целом является воспалительная реакция, сопровождающаяся резкой вазодилатацией с увеличением проницаемости сосудистой стенки и выраженной экссудацией. В подслизистом слое, в очаге воспаления, наблюдается активная миграция лимфоцитов, сопровождающаяся выделением цитокинов, которые еще больше усиливают отек слизистой оболочки. Все перечисленное в совокупности приводит к стагнации мукоцилиарного транспорта. На скапливающийся на поверхности слизистой оболочки муцин оседают бактериальные агенты (пневмококки, гемофильная палочка и др.), которые используют мукополисахариды как фактор питания, что обусловливает их активное размножение. Бактериальное суперинфицирование — стимулирующий фактор миграции нейтрофилов, начинающих активно атаковать чужеродные частицы в очаге воспалительного процесса, вызывая при этом еще более выраженный отек и инфильтрацию слизистой оболочки, в том числе и в области соустий околоносовых пазух. В результате нарушается естественная аэрация полости параназальных синусов, создается отрицательное давление, которое стимулирует экссудацию и возникновение гнойного синусита [4, 5] (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез развития гнойного синусита.

Следует отметить, что помимо инфекционных агентов выраженное воздействие на слизистую оболочку полости носа могут оказывать и различные аллергены. Известно, что слизистая оболочка полости носа является универсальной зоной для контакта с различными чужеродными агентами [6]. Данные молекулы при условии восприимчивости макроорганизма чрезвычайно быстро вызывают реакции гиперчувствительности немедленного типа, в основе которых лежит гиперпродукция IgE (антител-реагинов). Вследствие этого уже через несколько секунд после проникновения аллергенов и дегрануляции базофилов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея [7, 8].

Наиболее важным медиатором при аллергической патологии носа и околоносовых пазух является гистамин. Его прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы является причиной зуда в полости носа, отечности слизистой оболочки и заложенности носа. Непрямое рефлекторное действие приводит к появлению чиханья. Помимо этого, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия и гиперсекрецию [9]. Все эти факторы в совокупности обусловливают выраженный отек слизистой оболочки и блок естественных соустий околоносовых пазух. И вновь возникают предпосылки для бактериального суперинфицирования и развития инфекционного патологического процесса (рис. 2). Кроме того, нарушение воздухообмена в полостях параназальных синусов и активность определенных цитокинов приводят к моделированию иммунологических свойств слизистой оболочки полости носа, что провоцирует ее патоморфологические преобразования по типу гиперплазии.

Рис. 2. Патогенез развития инфекционно-аллергического воспаления.

Помимо этого, не следует забывать и о том, что микроорганизмы сами по себе обладают антигенными свойствами для макроорганизма и способны вырабатывать разнообразные факторы патогенности, которые также обладают свойствами антигенов, что неизбежно приводит к сенсибилизации организма человека.

Таким образом, становится очевидной роль патогенетической терапии, направленной на контроль воспалительной реакции, возникающей в полости носа и околоносовых пазухах, что обусловливает не только быстрый регресс основной клинической симптоматики, но и профилактику осложненного течения.

Обоснование применения комбинированного назального спрея фенилэфрина и цетиризина

Выбор лекарственного препарата зависит от многообразия клинических симптомов заболевания. В связи с особенностями патогенеза воспалительной реакции в полости носа и околоносовых пазухах препарат должен уменьшать гиперемию и отек слизистой оболочки полости носа, снижать уровень секреции слизи, улучшать дренаж околоносовых пазух, т.е. оказывать сосудосуживающее действие, а в случаях, ассоциированных с аллергическим воспалением, оказывать и противоаллергическое действие.

В связи с этим возникает необходимость в использовании лекарственных препаратов, способных подавлять активность воспалительного отека слизистой оболочки полости носа вне зависимости от этиологии данного процесса.

Данными фармакологическими свойствами обладает комбинированный препарат Фринозол, выпускаемый в виде интраназального спрея, который содержит в своем составе два действующих вещества — цетиризин и фенилэфрин.

Основным механизмом действия цетиризина является блокада H₁-гистаминорецепторов, которая приводит к угнетению аллергической реакции на ранней стадии, ограничению высвобождения медиаторов воспаления на поздней стадии, уменьшению миграции клеточного состава и проницаемости капилляров. Механизм действия, фармакодинамика, эффективность и безопасность цетиризина изучены и подтверждены в различных исследованиях.

Н₁-гистаминорецепторы неравномерно распространены по всему организму, они представлены в плазматической мембране клеток гладких мышц, в сосудистых эндотелиальных клетках, в сердце и в центральной нервной системе. В полости носа Н₁-рецепторы обнаруживаются в окончаниях тройничного нерва, раздражение которых приводит к ощущению зуда, в гладких мышцах сосудов слизистой оболочки полости носа, активация которых вызывает вазодилатацию и повышение проницаемости сосудистой стенки, что вызывает экссудацию и отек [10—13].

Молекула цетиризина оказывает противоаллергическое действие на ранней стадии развития аллергического воспаления, уменьшает проницаемость капилляров и миграцию клеточного состава, ограничивая высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии [14], а также предупреждает развитие отека. Хорошо известно, что пероральное применение антигистаминных препаратов существенно улучшает состояние пациента и уменьшает чиханье, зуд и ринорею, но очень слабо снимает заложенность носа. В то же время использование этой группы препаратов интраназально позволяет оказывать непосредственное действие на симптомы, связанные с поражением слизистой оболочки носа. При этом интраназальное применение цетиризина оказывает значительно более быстрое действие (через несколько минут после нанесения), чем в условиях перорального приема.

В исследовании M. Korsgren и соавт. (2007) проведена оценка системного воздействия цетиризина при пероральном и интраназальном введении. Исследователи пришли к выводу, что динитрат цетиризина уменьшает симптомы аллергического ринита, вызванного острым воздействием аллергена в модели повторного введения, которая использована в данном исследовании, и что этот эффект имеет тот же профиль и ту же величину, что и клиническая доза (10 мг 1 раз в день) цетиризина для перорального приема. Кроме того, поскольку фармакокинетические свойства двух схем лечения цетиризином сопоставимы, ингибирующее действие топического цетиризина на вызванную гистамином плазменную экссудацию может в значительной степени быть связано с локальной эффективностью лекарственного средства, а не с системными уровнями лекарственного средства [15]. Поэтому применение интраназальной формы цетиризина имеет существенные преимущества перед пероральным приемом в случае аллергического воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [16]. В ситуации, связанной с инфекционным воспалением слизистой оболочки, данная лекарственная форма позволяет добиться эффекта десенсибилизации.

Фенилэфрин относится к агонистам α₁-адренорецепторов (симпатомиметик). Как известно, α₁-адреномиметики оказывают постсинаптическое воздействие на рецепторы, что приводит к развитию типичных альфа-адренергических эффектов, в том числе к быстрому, но непродолжительному сужению сосудов, последующему уменьшению отека слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и инфильтрации тканей.

Согласно исследованиям, при местном комбинированном применении фенилэфрина с другими лекарственными препаратами с увеличением концентрации фенилэфрина до определенного уровня концентрация лекарственного препарата в тканях будет расти, а в плазме крови будет снижаться [17, 18]. Таким образом, фенилэфрин способен потенцировать местное действие цетиризина [19].

Важной отличительной особенностью действия фенилэфрина является то, что он не вызывает значительного снижения кровотока (анемизации) в слизистой оболочке полости носа, реже провоцирует развитие тахифилаксии и синдрома рикошета в отличие от большинства интраназальных деконгестантов, которые являются мощными селективными α₂-адреномиметиками. По сравнению с нафазалином действие фенилэфрина является более стойким и длительным. Фенилэфрин не оказывает выраженного воздействия на β-рецепторы сердца, что обусловливает отсутствие кардиотоксических свойств [20]. В 2023 г. проведено исследование, в котором изучалась терапия препаратом Фринозол у пациентов с медикаментозным ринитом, оценивалась степень облегчения симптомов, вызванных длительным применением сосудосуживающих спреев. В результате исследования выявлено, что терапия препаратом Фринозол приводила к выраженному снижению симптомов медикаментозного ринита, а также к существенному снижению кратности применения сосудосуживающих спреев. Фринозол применяли по схеме 2 впрыскивания в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7 дней [21].

Форма выпуска препарата в виде спрея способствует оптимальному распределению действующих веществ в слизистой оболочке полости носа, а включение в качестве вспомогательного вещества глицерола способствует удержанию влаги, что помогает обеспечить увлажнение при сухости и раздражении слизистой оболочки полости носа. Глицерол как химическое вещество может образовывать девять водородных связей, которые хорошо удерживают молекулы воды, что является профилактикой атрофических изменений слизистой оболочки полости носа [22].

Таким образом, в результате синергии действия двух компонентов препарата Фринозол (рис. 3) происходит улучшение самочувствия пациента и осуществляется влияние на такие симптомы, как заложенность, отечность слизистой оболочки, зуд и чиханье. Благодаря этим свойствам препарат может использоваться при остром рините, синусите и аллергическом рините. Добавление в качестве компонента глицерола увеличивает показатели комплаентности у пациентов и способствует бережному действию.

Рис. 3. Синергизм действия фенилэфрина и цетиризина.

Исследование, выполненное В.М. Свистушкиным и соавт., продемонстрировало выраженную клиническую эффективность препарата Фринозол в лечении пациентов с острым бактериальным риносинуситом и сопутствующим аллергическим ринитом. В ходе проведенного исследования продемонстрированы выраженный регресс заложенности носа, ринореи, зуда в носу, гипосмии и отсутствие побочных эффектов [23].

Фринозол широко известен медицинскому сообществу и уже на 2-й год после выхода на рынок включен в методические рекомендации по аллергическому риниту [24] и острому синуситу [25], а в 2023 г. — в рекомендации и алгоритмы лечения аллергического ринита РАДАР как препарат для лечения пациентов в возрасте от 18 лет до 21 года [26].

Заключение

Обоснована необходимость использования препарата Фринозол в качестве препарата первой очереди для патогенетической терапии не только при развитии аллергического воспаления в слизистой оболочке полости носа, но и в случае первичной инфекционной альтерации и в ситуации, обусловленной сочетанной активностью инфекционных агентов и аллергопатогенов. Большой перечень показаний к применению препарата Фринозол открывает возможности для его использования при различной оториноларингологической патологии: это риниты и риносинуиты, вызванные острой респираторной вирусной инфекцией, оториноларингологические заболевания у пациентов с респираторной аллергией в анамнезе, хронические синуситы, медикаментозный ринит, обусловленный привыканием к сосудосуживающим препаратам, и непосредственно аллергический ринит у пациентов различных возрастных групп. Благодаря синергии действия компонентов применение препарата Фринозол в комплексном лечении указанных состояний способствует быстрому, выраженному и стойкому регрессу основной клинической симптоматики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.