Ревматоидный артрит (РА) представляет собой воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов [1]. Проблема терапии РА по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в современной ревматологии. Прогрессирующее течение данного заболевания, высокая частота поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающее снижение функциональных способностей, потеря профессиональных и социальных навыков, значительная инвалидизация больных представляют серьезную медико-социальную проблему. Через 20 лет от начала заболевания 60—90% пациентов теряют трудоспособность, а ¹/₃ становятся полными инвалидами [1].

В настоящее время особое внимание уделяется раннему РА, поскольку на данной стадии болезни еще не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, выраженной костной деструкции, серьезных висцеральных поражений. В последние годы стала общепринятой концепция ранней и агрессивной терапии РА. Теоретическое представление о начальном периоде РА как об «окне возможностей» для наиболее успешного лечения болезни подтверждается большей частотой ремиссий при раннем назначении терапии [2—4].

Международные рекомендации и систематические обзоры расценивают лечебную физическую культуру (ЛФК), направленную на увеличение диапазона движений, силы мышц и улучшение общего физического состояния, как важнейшую базовую часть лечения РА и основной элемент реабилитационного комплекса на всех этапах [5, 6]. Задачи ЛФК при РА следующие: воздействие на пораженные суставы и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики нарушения функции; уменьшение болевого синдрома путем приспособления суставов к дозированной нагрузке; укрепление мышечной системы, борьба с гипотрофией и атрофией мышц; повышение общего тонуса и трудоспособности [7].

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности двух программ ЛФК у больных ранним РА: высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров и лечебной гимнастики для суставов.

В исследование был включен 51 больной (47 женщин и 4 мужчины) с диагнозом РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 18 до 53 лет, с давностью заболевания от 2 мес до 1,5 года, с невысокой активностью заболевания и небольшим классом функциональной недостаточности суставов. У 11 (22%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 40 (78%) — ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 42 (82%) пациента. I степень активности РА наблюдалась у 17 (33%) больных, II — у 34 (67%). I рентгенологическая стадия определялась у 15 (29%) пациентов, II — у 36 (71%). I функциональный класс был у 9 (18%) больных, II — у 42 (82%).

Больные были разделены на 3 группы. В 1-й группе (15 больных) проводились 10 высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров Enraf-Nonius (Голландия) по 45—60 мин, во 2-й группе (18 больных) — 10 групповых занятий лечебной гимнастики для суставов по 45 мин под руководством инструктора. Обе программы ЛФК осуществлялись на стационарном этапе во время госпитализации пациентов в клинику ФГБУ НИИР РАМН. Занятия проводились ежедневно, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время. На домашнем этапе больным было рекомендовано заниматься ЛФК по разработанной программе 3 раза в неделю в течение как минимум 45 мин. Условием включения пациентов в 1-ю группу являлась дальнейшая возможность больных посещать тренажерный зал после выписки из стационара. Наблюдение пациентов осуществлялось в течение 3 мес.

18 пациентов 3-й группы (контрольной) получали только медикаментозную терапию (МТ). МТ во всех группах включала базисные противовоспалительные препараты (метотрексат 15—25 мг в неделю, или метотрексат 20—25 мг в неделю в сочетании с адалимумабом 40 мг подкожно 1 раз в 2 нед (по схеме), или лефлуномид 20 мг в день, или сульфасалазин 1—2 г в сутки), нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды. Пациенты трех групп не имели статистически значимых различий в длительности и активности заболевания, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности и проводимой МТ.

Для больных РА 1-й группы был разработан комплекс ЛФК, состоящий из 10 высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров. Тренажеры Enraf-Nonius оснащены программным обеспечением с функцией обратной связи и имеют диагностический и тренировочный режимы. В диагностическом режиме непосредственно на тренажерах производился подбор индивидуальных программ ЛФК по результатам тестирования больных и определения показателя 1RM (максимальное усилие, на которое способен пациент с минимальной нагрузкой). Для определения минимальной нагрузки имел значение возраст, рост и масса тела обследуемого. Показатель 1RM позволял определить рабочую нагрузку для пациента и скорректировать ее в динамике. 1RM являлся величиной непостоянной и изменялся в зависимости от состояния пациента. Увеличение 1RM говорило о положительной динамике в функциональном состоянии больного, а уменьшение — об отрицательной. Отсутствие изменения показателя означало неадекватный подбор нагрузки. Рабочая нагрузка составляла 70% от 1RM. Это позволяло обеспечить достаточный прирост мышечной массы при соблюдении техники упражнений. При выполнении упражнения пациент выполнял 3 подхода по 10 повторений. Особое внимание уделялось отсутствию болевого синдрома при занятиях на тренажерах, правильному исходному положению и ритму дыхания.

Полученные данные о тренировке записывались на пластиковую карту с чипом, и с помощью имеющегося компьютерного обеспечения составлялась индивидуальная последовательность тренировки. Были разработаны 3 тренировочных последовательности. Вводная тренировка №1 проводилась в 1-й день занятий и являлась тестовой для определения способности к занятиям на тренажерах. Она проводилась после тестирования пациента и определения 1RM. Далее осуществлялось чередование через день тренировок №2 и 3. Тренировка №2 проводилась 5 раз, тренировка №3 — 4 раза. Комплекс упражнений №2 позволял нагрузить в большей степени нижние конечности. Тренировка №3 была направлена на укрепление мышц верхних конечностей. Это разделение давало возможность более эффективно нагрузить мышцы конечностей и туловища.

Каждая тренировка начиналась с разминки и заканчивалась заключительной частью, которые проводились на кардиологических тренажерах En-Cardio: эллиптическом тренажере Crosswalker, гребном тренажере EN-Cruiser, велоэргометре EN-Bike Reha. Основные части тренировок состояли из 18—22 упражнений с использованием тренажеров с пневматическим сопротивлением En-Dynamic Track: тренажера для спины EN-Dynamic 1/3 Back Trainer MDD, для грудного пресса EN-Dynamic 1/2 Chest Press MDD, для грудных мышц EN-Dynamic 3/3 Fly MDD, для вращения туловищем EN-Dynamic 2/6 Rotator MDD, для поджима ног EN-Dynamic 2/3 Leg Curl MDD, для разгибания ног EN-Dynamic 2/1 Leg Extension MDD, имитации прыжков En-Dynamic 1/6 Squat MDD, гребли EN-Dynamic 2/2 Rowing MDD, для мышц бедра EN-Dynamic 3/4 Total Hip MDD и др.

Комплекс лечебной гимнастики для суставов под руководством инструктора во 2-й группе включал следующие серии упражнений: для крупных и средних суставов рук (плечевых и локтевых), для крупных суставов рук со снарядами (мяч, палка), для крупных и средних суставов ног (тазобедренных и коленных), упражнения для стоп, в том числе со снарядами (мяч, резиновое яйцо).

Для оценки эффективности ЛФК применялся En-TreeM-анализ движений (тренажер En-TreeM, Enraf-Nonius, Голландия), который позволял оценивать производимую пациентом работу при выполнении упражнений на тренажере с биологической обратной связью. Тренажер был оснащен датчиком, передающим данные о скорости, амплитуде, мощности движения груза на компьютер. Измерялись средние мощности разгибания правого и левого коленных суставов при массе груза 1 кг и сгибания голеностопных суставов при массе груза 0,5 кг. Пациент выполнял по 3 подхода разгибаний коленного или сгибаний голеностопного сустава по 30 с с двумя паузами по 20 с, рассчитывалось среднее значение. Частота движений и их количество выбирались больным самостоятельно.

Исходно и через 3 мес определялись уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3) с использованием многомерного опросника Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) (R798—NP2). Оценивалась приверженность больных РА всех групп к регулярным занятиям ЛФК самостоятельно на домашнем этапе в течение 3 мес.

Изначально 3 группы не имели значимых различий по показателям активности заболевания, функционального статуса и качества жизни (р>0,05).

Через 3 мес в обеих группах, занимающихся ЛФК, наблюдалось достоверное снижение активности заболевания по индексу DAS28 на 24,7% (ΔDAS28=1,02±0,24; р<0,05) в 1-й группе и на 21,8% (ΔDAS28=0,94±0,19; р<0,05) во 2-й и регистрировался умеренный эффект на лечение по индексу DAS28 по критериям эффективности терапии EULAR (исходно 3,2≤DAS28≤5,1 и 0,6<ΔDAS28<1,2) (табл. 1).

Через 3 мес достоверное снижение боли по ВАШ наблюдалось во всех трех группах (см. табл. 1). Наиболее выраженное уменьшение болевого синдрома на 57,9% (р<0,01) наблюдалось в 1-й группе с достоверными различиями с 2-й и контрольной группами (р<0,05).

Таким образом, занятия высокоинтенсивными динамическими тренировками на тренажерах способствовали более выраженному снижению болевого синдрома и помогали эффективнее контролировать активность болезни на протяжении всего периода наблюдения.

Через 3 мес отмечалось статистически значимое улучшение функционального статуса по индексу HAQ в трех группах (см. табл. 1). Положительная динамика в 1-й группе носила более выраженный характер, чем во 2-й (р<0,05). К концу наблюдения у больных группы высокоинтенсивных динамических тренировок на тренажерах индекс HAQ уменьшился на 0,82±0,43 балла (60,7%; р<0,01), выраженное клиническое улучшение (ΔHAQ≥0,80); у пациентов, занимающихся лечебной гимнастикой для суставов, — на 0,59±0,24 балла (42,8%; р<0,05), удовлетворительный эффект (0,36<ΔHAQ<0,8); у больных контрольной группы — на 0,32±0,19 балла (24,8%; р<0,05), слабое клиническое улучшение (0,22≤ΔHAQ≤0,36). При этом существовали достоверные различия между 1-й и контрольной группами по индексу HAQ к концу наблюдения (р<0,05).

Через 3 мес статистически достоверное улучшение качества жизни по опроснику оценки здоровья MDHAQ (R798—NP2) наблюдалось в 1-й и 2-й группах (см. табл. 1). Однако величина изменений превалировала в группе высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров (р<0,05). В 1-й группе индекс RAPID3 снизился на 4,67±0,65 балла (47,5%; р<0,01), хороший ответ на лечение (ΔRAPID3>3,6), итоговый (RAPID3<6), во 2-й группе — на 3,07±0,82 (30,1%; р<0,05), удовлетворительный ответ на лечение (1,8≤ΔRAPID3≤3,6; итоговый RAPID3≤12). В контрольной группе статистически достоверной динамики индекса RAPID3 отмечено не было. При этом к концу наблюдения отмечались статистически достоверные различия между 1-й и 3-й группами по интегральному показателю оценки качества жизни (р<0,05).

En-TreeM-анализ движений показал положительную динамику средних мощностей разгибания коленных и сгибания голеностопных суставов в 1-й и 2-й группах через 3 мес (табл. 2).

У больных 1-й группы с артритами голеностопных суставов средняя мощность сгибания более слабого голеностопного сустава возросла на 84,6% (р<0,01), более сильного — на 68,8% (р<0,01), у пациентов 2-й группы эти показатели увеличились на 54,5% (р<0,05) и на 41,2% (р<0,05) соответственно. В обеих группах существовали статистически достоверные различия с контрольной группой (р<0,05).

Изначально во всех группах наблюдался крайне низкий уровень физической активности. Только 1 или 2 пациента выполняли физические упражнения по 45 мин 3 раза в неделю или чаще, при этом более 70% больных всех групп не занимались физкультурой регулярно (табл. 3).

Через 3 мес число больных 1-й группы, регулярно занимающихся высокоинтенсивными динамическими тренировками по 45 мин 3 раза в неделю и более по разработанной программе в тренажерном зале, составило 60%, а полное отсутствие регулярных занятий отмечалось у 20% пациентов. В качестве независимых предикторов регулярных занятий по 45 мин 3 раза в неделю и более высокоинтенсивными динамическими тренировками в тренажерном зале на протяжении всего периода наблюдения были установлены молодой возраст (до 40 лет) и короткий анамнез заболевания (очень ранняя стадия РА) (отношение шансов — ОШ 4,18; 95% доверительный интервал — ДИ 1,36; 18,44, р<0,01 и ОШ 3,65; 95% ДИ 1,31; 12,57, р<0,01 соответственно).

У 3 пациентов 1-й группы, не занимающихся ЛФК совсем, активность заболевания была ближе к высокой (DAS28 4,89—5,06 балла), возраст 56—60 лет, продолжительность заболевания около 1 года.

Во 2-й группе приверженность больных РА к физическим упражнениям была лучше. Через 3 мес количество пациентов, регулярно занимающихся лечебной гимнастикой для суставов по 45 мин 3 раза в неделю и более, составило 83,3%, при этом не было больных, не занимающихся ЛФК совсем.

Через 3 мес занятий ЛФК с помощью корреляционного анализа было установлено, что у пациентов 1-й и 2-й групп, регулярно занимающихся физическими упражнениями, достоверно чаще отмечались низкая активность заболевания по индексу DAS28 (ОШ 2,73; 95% ДИ 1,12; 7,63, р<0,01), выраженное клиническое улучшение по индексу HAQ (ОШ 7,43; 95% ДИ 1,46; 28,43, р<0,01) и хороший ответ на лечение по индексу RAPID3 (ОШ 4,87; 95% ДИ 1,43; 14,38, р<0,01).

Роль различных комплексов ЛФК в реабилитации больных РА была оценена в многочисленных исследованиях. Аэробные тренировки снижали болевой синдром и активность болезни, улучшали функциональный статус по индексу HAQ, качество жизни по индексу Nottingham Health Profile (NHP) и аэробные способности [8—10]. При этом долгосрочные (более 24 мес) высокоинтенсивные тренировки уменьшали прогрессирование рентгенологических признаков деструкции суставов и замедляли снижение минеральной плотности костной ткани в области шейки бедра [11—15]. Силовые упражнения высокой интенсивности, в том числе в домашних условиях, способствовали приросту мышечной массы и силы, увеличивали диапазон движений и улучшали функциональный статус [16—19].

В настоящем исследовании проведена сравнительная оценка эффективности двух программ ЛФК для больных ранним РА: высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров и лечебной гимнастики для суставов. На стационарном этапе оба комплекса проводились под руководством инструктора. Дальнейшие занятия проходили самостоятельно, на домашнем этапе, в течение 3 мес.

Одной из важнейших проблем в лечении РА является низкая приверженность пациентов с РА к выполнению врачебных рекомендаций. В нескольких исследованиях показано, что больные РА менее физически активны по сравнению с общей популяцией, комплаентность к регулярному выполнению физических упражнений с должной частотой и интенсивностью достаточна низка [15, 20, 21]. Данное исследование продемонстрировало, что вопрос о поддержании должного уровня физической активности у больных РА остается открытым. Изначально только 1 или 2 пациента каждой группы выполняли физические упражнения по 45 мин 3 раза в неделю или более. Через 3 мес после выписки из стационара от 60 до 83,3% больных стали регулярно заниматься ЛФК.

Комплаентность к регулярным занятиям в тренажерном зале высокоинтенсивными динамическими тренировками была ниже, чем к традиционной гимнастике для суставов. Предикторами регулярных занятий на тренажерах являлись молодой возраст (до 40 лет) и короткий анамнез заболевания (очень ранняя стадия РА). Больные пожилого возраста с более высокой активностью заболевания тренажерный зал на домашнем этапе не посещали. При этом в группе пациентов, занимающихся лечебной гимнастикой для суставов, не было отказов от физической активности в течение 3 мес после выписки из стационара.

Обе программы физических тренировок показали высокую клиническую эффективность у больных ранним РА. В группах больных, регулярно занимающихся ЛФК, уменьшился болевой синдром, улучшились функциональный статус по индексу HAQ и качество жизни по индексу RAPID3, снизилась активность заболевания по индексу DAS28, повысились двигательные возможности. При этом, несмотря на более низкую приверженность больных к высокоинтенсивным динамическим тренировкам на тренажерах, положительная динамика в данной группе носила более выраженный характер.

1. Высокоинтенсивные динамические тренировки с использованием тренажеров и лечебная гимнастика для суставов в течение 3 мес уменьшают болевой синдром и позволяют эффективнее контролировать активность заболевания у больных ранним РА.

2. Оба комплекса ЛФК улучшают функциональный статус и локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, увеличивают двигательную активность (мощность движения коленных и голеностопных суставов), что способствует росту качества жизни пациентов с ранним РА.

3. Клиническая эффективность высокоинтенсивных динамических тренировок на тренажерах в течение 3 мес у больных ранним РА выше, чем традиционной лечебной гимнастики для суставов.

4. Приверженность к регулярным занятиям традиционной лечебной гимнастикой для суставов в течение 3 мес у больных ранним РА лучше, чем к высокоинтенсивным динамическим тренировкам с использованием тренажеров.

5. Высокоинтенсивные динамические тренировки с использованием тренажеров целесообразно рекомендовать больным РА молодого возраста (до 40 лет) с коротким анамнезом и невысокой активностью заболевания, активно занимающихся спортом.