Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) - это первичное заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня артериального давления (АД). Выделяют следующие клинико-функциональные варианты ЭАГ у подростков: лабильная артериальная гипертензия (ЛАГ), характеризующаяся нестойкими подъемами уровня АД; стабильная артериальная гипертензия (САГ), характеризующаяся стойким повышением уровня АД [1].

Существуют стандартные схемы лечения ЭАГ: при ЛАГ наряду с немедикаментозными методами лечения (нормализация режима дня, диета, фитотерапия, физиотерапия, психотерапевтические методы лечения) показано назначение терапии, включающей препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (кавинтон, циннаризин, оксибрал), антигипоксантов и антиоксидантов (магнийсодержащие препараты, мексидол); при САГ в сочетании с вышеуказанной терапией назначаются гипотензивные препараты [2-4].

Развитие ЭАГ представляет собой сложнейший процесс взаимодействия факторов внешней и внут­ренней среды организма. В последние годы был проведен ряд исследований, в которых изучали связь артериальной гипертензии (АГ) с нарушениями сна. Учеными было установлено, что риск развития АГ значительно выше у пациентов с инсомнией (при продолжительности ночного сна менее 5 ч). При проведении эпидемиологических исследований было доказано, что у пациентов с нарушениями дыхания во время сна повышен риск развития АГ и сердечно-сосудистых катастроф. Было обнаружено, что АГ регистрируется у 50% больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОА/ГС) [5-8].

Данный синдром характеризуется наличием громкого прерывистого храпа, периодическими остановками дыхания во время сна продолжительностью 10 с и более, периодическим снижением уровня насыщения гемоглобина кислородом на 4% и более, выраженной фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [9].

Наиболее вероятной причиной СОА/ГС у детей и подростков является гипертрофия аденоидной ткани верхних дыхательных путей и небных миндалин. Гипертрофированные глоточные и небные миндалины уменьшают просвет верхних дыхательных путей, формируя препятствие на пути прохождения воздушной струи, что вынуждает ребенка дышать через рот, а это приводит к снижению тонуса мышц глотки. Направление воздушной струи становится турбулентным, из-за чего возникает вибрация мягкого неба, сопровождающаяся характерным звуком - храпом и эпизодами гипопноэ (и даже апноэ) во время ночного сна [10, 11].

Основным достижением в области лечения больных с СОА/ГС является создание аппаратуры для неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (CPAP) [12, 13].

Известно, что большинство процессов и физиологических показателей в организме (в том числе уровень АД) подчиняются 24-часовому циклу, или так называемому циркадному ритму. Система циркадных ритмов синхронизирована с уровнем освещенности, обеспечивая нормальную деятельность цикла «сон-бодрствование». Изменения в данной системе приводят к нарушениям сна, повышенной утомляемости, ухудшению общего самочувствия и настроения в дневное время. Терапия ярким светом (светотерапия) позволяет нормализовать нарушения в системе циркадных ритмов, улучшить качество сна и повысить дневную активность [14].

Методы немедикаментозного лечения ЭАГ у больных с СОА/ГС среднего и старшего возраста разработаны [15, 16]. Однако до настоящего времени недостаточно исследовано влияние СРАР-терапии и светотерапии на уровень АД у детей и подростков.

В ФГБУ НЦ ПЗСиРЧ СО РАМН с 2007 г. по настоящее время проводятся научные исследования, посвященные поиску новых этиопатогенетических механизмов развития и течения ЭАГ при нарушениях сна в детском и подростковом возрасте, разработке инновационных подходов и оценке эффективности применения немедикаментозных методов в лечении ЭАГ при нарушениях сна в педиатрии [17-19].

Цель научного исследования - разработка патогенетически обоснованных способов лечения подростков с ЭАГ с помощью немедикаментозных методов - СРАР-терапии и светотерапии.

Под наблюдением находились 30 подростков с ЭАГ и СОА/ГС в возрасте от 14 до 17 лет.

Дизайн проведенного исследования предполагал анкетирование, клиническое обследование и верификацию диагноза, проведение курсов терапии, контрольное обследование с оценкой клинических симптомов, данных суточного мониторирования АД (СМАД) и полисомнографического исследования (ПСГ).

Анкетирование проводили с помощью специализированного опросника сна (Стэндфордский центр изучения сна, США).

Для верификации диагноза и контроля терапии проводили СМАД с помощью портативного аппарата для суточного мониторинга уровня АД Oscar 2 для системы OXFORD Medilog Prima и ПСГ с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) c усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (США) по стандартным методикам [20, 21].

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel, пакета прикладных программ Statistica for Windows версии 6.0 («StatSoft», США). Вычисление достоверности различий между оцениваемыми показателями до и после лечения проводили с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Все различия считались достоверными при значении p<0,05.

Проведение немедикаментозных методов лечения было основано на данных литературы о механизмах действия СРАР-терапии и светотерапии с учетом патологических состояний, верифицированных нами при проведении клинико-функционального обследования.

CPAP-терапия проводилась с помощью аппарата iSleep 20i («Breas Medical AB», Швеция) и носовой маски («Fisher & Paykel Healthcare», Новая Зеландия). Продолжительность процедуры постоянным положительным давлением составляла 8 ч во время ночного сна, на курс назначалось 30 процедур в течение 3 мес (по 10 процедур ежемесячно).

Светотерапия осуществлялась с помощью терапевтической оздоровительной лампы GoLite («Apollo Health Inc.», США). Процедуры проводили 1 раз в день в первый час после пробуждения, продолжительностью 30 мин, курс лечения - 10 дней в течение первого месяца СРАР-терапии.

Изучение данных анкетирования и клинического обследования подростков с ЭАГ и СОА/ГС позволило нам выявить и проанализировать спектр основных и дополнительных жалоб, предъявляемых данными пациентами. Головная боль, появляющаяся сразу после пробуждения и/или в последующие несколько часов, распирающего или пульсирующего характера присутствовала у 83,3% наблюдаемых. Эти же пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость в течение дня. 72,2% подростков считали себя «не отдохнувшими» за ночь и в течение последующего дня испытывали повышенную дневную сонливость, обусловливающую снижение концентрации внимания во время учебного процесса и трудность запоминания и усвоения нового материала. Повышенная раздражительность и «неприятные ощущения» и/или боли в области сердца присутствовали у 27,8 и 16,3% соответственно. Нарушение носового дыхания различной степени выраженности (от легкого затруднения вдоха через одну ноздрю до выраженного нарушения носового дыхания с вынужденной необходимостью дышать ртом) выявлено у 77,8% опрошенных. При этом наличие храпа различной интенсивности с периодическими остановками дыхания (со слов родственников, так как сами пациенты данную жалобу обычно не предъявляли) отмечалось у 100% наблюдаемых подростков.

Таким образом, у обследуемых подростков, кроме «классических» жалоб при ЭАГ, обнаружены симптомы, характерные для СОА/ГС (храп с остановками дыхания, «неосвежающий силы» сон, повышенная дневная сонливость, снижение концентрации внимания и памяти).

В дополнение к этим данным, был изучен операционный анамнез с выявлением частоты аденотомий и возраста на момент операции. При анализе полученных данных было выяснено, что аденотомия была проведена 10 (33,3%) пациентам в возрасте 4-5 лет. При клиническом обследовании подростков, включенных в исследование, гипертрофия глоточных миндалин 1-2-й степени была выявлена у 23 (77,8%) пациентов, 8 из которых имели рецидив после аденотомии, проведенной в раннем детстве.

При проведении СМАД выявлено, что среднесуточные значения уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у обследуемых пациентов превышали значения 95-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста, преимущественно по уровню САД, и составили 150±5,2 и 83±3,1 мм рт.ст. соответственно. Следует отметить, что высокие цифры среднесуточного уровня АД при СМАД отмечались из-за отсутствия адекватного снижения («non-dippers») - 72,7% или повышения уровня АД («night-peakers») во время сна - 27,3%, при этом значения уровней САД и ДАД в ночное время превышали значения 95-го перцентиля (145,2±3,6 и 80±2,3 мм рт.ст. соответственно).

При анализе данных ПСГ у обследуемых пациентов констатировано наличие достаточно высокого индекса реакций ЭЭГ-активаций - 32,6±4,6 событий/ч (норма до 21 событий/ч) и индекса апноэ/гипопноэ - 18,5±2,3 событий/ч (норма до 5 событий/ч), минимальный уровень насыщения крови кислородом составил 85,1±5,2% (норма 95-96%) [22].

Очевидно, что причины, лежащие в основе патологических состояний, а ЭАГ не является исключением, могут как сохраняться, так и возникать во время сна. Таким образом, полученные данные вносят существенный вклад в поиск новых этиопатогенетических аспектов формирования ЭАГ в детском и подростковом возрасте.

В результате проведенного лечения были отмечены благоприятные сдвиги субъективных и объективных проявлений заболевания. Жалобы на головные боли и повышенную утомляемость исчезли у 84% пациентов, 97,4% подростков считали себя «отдохнувшими» за ночь и не испытывали повышенной дневной сонливости, у них повысилась способность к концентрации внимания и запоминанию нового учебного материала. Жалобы на храп как звуковой феномен сохранились лишь у 12,7% наблюдаемых, при этом у всех пролеченных подростков отмечалось устранение остановок дыхания во время сна.

При проведении СМАД выявлено, что средние значения уровней САД и ДАД в течение суток соответствовали нормативным значениям для данного пола, возраста и роста у 89% подростков, а значения уровней САД и ДАД в ночное время - у 100% наблюдаемых. Суточный индекс уровня САД составил 13,3±1,2%, суточный индекс уровня ДАД - 16,9±2,1%, что позволяет судить о нормализации суточного профиля уровня АД (100% пациентов вошли в группу «dippers» - адекватное снижение уровня АД во время сна).

При анализе данных ПСГ у обследуемых пациентов отмечено улучшение общих показателей сна, констатировано достоверное снижение количества реакций ЭЭГ-активаций (с 32,6±4,6 до 18,4±2,1 событий/ч; p<0,05) и индекса апноэ/гипопноэ (с 18,5±2,3 до 1,1 события/ч; p<0,05). Отмечено значительное повышение минимального уровня насыщения крови кислородом (с 85,1±5,2 до 95,4±1,2%; p<0,05).

Таким образом, проведение курсов СРАР-терапии и светотерапии способствует снижению ночного и среднесуточного уровня АД, тем самым нормализует его суточный профиль как за счет коррекции обструктивных нарушений дыхания во время сна, так и нормализации системы циркадных ритмов.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение о том, что предложенные методы лечения, включающие СРАР-терапию и светотерапию, являются патогенетически обоснованными и эффективными при лечении подростков с ЭАГ и СОА/ГС. Высокая терапевтическая эффективность и безопасность применения немедикаментозных методов терапии позволяют включать их в протоколы лечения данной категории пациентов, что позволит снизить уровень заболеваемости и показатели инвалидности и смертности в результате развития осложнений в зрелом возрасте.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.М., В.Д.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: О.Б.

Редактирование: И.М., В.Д.