Анкилозирующий спондилит (АС) — системное хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов, а также других органов и систем [1]. Важное медико-социальное значение АС связано с молодым возрастом пациентов и высоким риском инвалидизации. Так, дебют заболевания приходится на возраст от 20 до 35 лет, а частота инвалидизации при АС превышает 60%.

Одним из значимых клинических проявлений АС является скованность движений [2], обусловленная спазмом и снижением растяжимости мышц. Наряду с этим АС характеризуется формированием в мышечной ткани болезненных уплотнений (миофасциальных триггерных точек), распространенность которых приближается, по некоторым оценкам [3], к 60% случаев.

Мышечные нарушения являются не только отражением патологических изменений в организме, но и активным фактором, усугубляющим течение заболевания. В частности, исследованиями В.В. Бадокина [5] показано, что мышечный спазм, развивающийся в ответ на болевую импульсацию при АС, в свою очередь, способствует сохранению боли. Кроме того, дисбаланс тонуса мышц может приводить к формированию патологического двигательного стереотипа и служить пусковым механизмом для развития дальнейших дисфункций в организме. Поражение мышечной системы при АС является фактором риска формирования нарушений статики, деформаций позвоночника, сгибательных контрактур тазобедренного и других суставов, изменения походки, ограничения подвижности позвоночника, ранней инвалидизации.

В современных рекомендациях по лечению АС существенное значение уделяется лечебным факторам, влияющим на состояние мышечной системы. В частности, обязательным компонентом терапевтических программ при АС признается лечебная гимнастика [6]. Кроме того, в последнее время в клинической практике отмечается рост числа исследований, посвященных применению миорелаксантов с целью уменьшения утренней скованности и спастического синдрома у больных АС [4].

Таким образом, коррекция мышечных нарушений имеет существенное значение для улучшения состояния здоровья и качества жизни больных АС. В связи с этим представляет интерес анализ результатов применения при различных заболеваниях позвоночника физических факторов, способных оказать корригирующее воздействие на состояние мускулатуры [7]. Согласно данным литературы [8, 9], выраженным миорелаксирующим действием обладает общая криотерапия. Этот лечебный метод также имеет ряд других преимуществ. В частности, общая криотерапия, воздействуя на адаптационные ресурсы организма человека, оказывает системный противовоспалительный и обезболивающий эффекты и хорошо сочетается с занятиями лечебной гимнастикой. В изученной литературе нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных анализу влияния общей криотерапии на динамику мышечных нарушений при АС.

В связи с вышеуказанным, целью данного исследования явилось изучение возможности коррекции мышечных нарушений у пациентов с АС под влиянием общей криотерапии.

Под наблюдением находились 55 пациентов (49 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 44,2±3,4 года) с диагнозом АС, установленным в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями [10]. Стадию заболевания определяли согласно клинической классификации, разработанной в НИИ ревматологии РАН [1]. У 17 (30,9%) пациентов тяжесть заболевания соответствовала II (развернутой) стадии, у 38 (69,1%) — III (поздней) стадии А.С. При этом у 36 (65,5%) пациентов имелась центральная форма заболевания, у 12 (21,8%) пациентов — периферическая, а у 7 (12,7%) отмечались признаки ризомелической формы АС.

Для определения уровней боли и скованности движений в позвоночнике использовали числовую рейтинговую шкалу (ЧРШ) с диапазоном значений от 0 до 10 баллов [11]. При этом 0 баллов соответствовало отсутствию симптома, а 10 — его максимальной интенсивности.

Для определения активности заболевания наряду с общепринятой оценкой по уровню СОЭ и С-реактивного белка учитывали показатель, разработанный Международным обществом по изучению АС (Assessment international SpondyloArthritis Society, ASAS): индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Данный индекс представляет собой интегральный показатель, рассчитываемый на основании оценки утомляемости, аксиальной и периферической боли, скованности и энтезопатии по ЧРШ. Величина индекса колеблется от 0 до 10 баллов. По мнению экспертов, значения индекса BASDAI от 0 до 2 соответствуют низкой, от 2 до 4 — умеренной, от 4 до 7 — высокой, более 7 — очень высокой активности болезни [1, 11].

Функциональный статус пациентов характеризовали с помощью индексов BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) и BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), а также показателя экскурсии грудной клетки [12]. Индекс BASFI представляет собой комплекс из 10 вопросов, в которых оценивается повседневная деятельность пациента по ЧРШ. Индекс BASMI рассчитывается на основании результатов тестирования подвижности позвоночника и тазобедренных суставов. Значения индексов BASFI и BASMI находятся в диапазоне от 0 до 10 баллов и напрямую зависят от выраженности функциональных нарушений. Показатель экскурсии грудной клетки представляет собой разницу в окружности грудной клетки в состоянии максимального вдоха и максимального выдоха на уровне четвертого межреберного промежутка. В норме этот показатель составляет более 5 см.

Все пациенты проходили стандартное лабораторное обследование, включавшее определение клинических и биохимических показателей крови и мочи.

Выполненными нами ранее исследованиями [13], а также работами других авторов [11, 12] была показана возможность объективно представить объем и характер клинико-функциональных нарушений при АС с помощью указанных диагностических методов. Вместе с тем в последние годы ряд авторов большое внимание уделяют оценке состояния мышечной системы с помощью функционального мышечного тестирования (ФМТ) [5, 14]. Данный метод представляет собой комплекс тестов для оценки растяжимости и силы мышц туловища и конечностей. ФМТ состоит из 37 тестов, в 24 из которых в баллах оценивается растяжимость, а в 13 — сила мышц. Валидность исследования обеспечивается четким определением исходного положения для каждой манипуляции и унификацией величины прикладываемой исследователем силы.

В большинстве тестов нормальное значение показателей мышечной силы или растяжимости оценивается как 0 баллов, а сниженное — 1 балл. В некоторых тестах предусмотрена система градации нарушений, в таких случаях оценка может равняться 1, 2 или 3 баллам в зависимости от степени выявленных изменений. Результирующая сумма баллов именуется показателем ФМТ. Величина этого показателя варьирует от 0 при отсутствии патологических изменений во всех тестах до 94 при максимально выраженных нарушениях силы мышц и их растяжимости.

Все пациенты, включенные в исследование, методом рандомизации были разделены на основную и контрольную группы. Группы статистически не различались по полу, возрасту, стадии и степени активности заболевания. Пациенты основной группы (26 человек) получали лечебный комплекс, включавший бальнеотерапию, лечебную гимнастику, массаж области позвоночника и курс процедур общей воздушной криотерапии. Выбор бальнеотерапевтического фактора определялся степенью активности заболевания. Пациенты с низкой активностью заболевания (17 человек) получали минеральные ванны с концентрацией 20 г/л, пациентам с умеренной степенью активности (9 человек) назначались радоновые ванны с концентрацией 40 нКи/л. Пациентам контрольной группы (20 человек с низкой и 9 с умеренной степенью активности) назначали аналогичные лечебные комплексы, но без применения общей криотерапии.

Минеральные хлоридно-натриевые и радоновые ванны назначали температурой 36—37 °С, продолжительностью 10—12 мин, по 10—12 ванн на курс лечения. Лечебный массаж области позвоночника проводили ежедневно, 10—12 процедур на курс лечения. Для осуществления общей криотерапии использовали двухкамерную установку Criospace (Германия), состоящую из предкамеры с температурой воздуха от –55 до –65 °С и основной камеры, температура в которой составляла от –110 до –115 °С. Согласно разработанной нами методике, пациент вначале в течение 30—40 с находился в предкамере, а затем переходил в основную камеру на 80—180 с.

Большинство пациентов обеих изучаемых групп (40 человек, 72,7%) продолжали получать назначенную ранее ревматологами медикаментозную терапию, преимущественно в виде нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для анализа полученных в результате исследования данных использовали программу статистической обработки данных SPSS (версия PASW Statistics 18.0.0). При этом применялись методы описательной статистики, параметрические и непараметрические методы статистической обработки. Качественные показатели сравнивали методом χ². Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Достоверность различия показателей считалась подтвержденной при уровне значимости p<0,05.

Основными жалобами пациентов при поступлении были боль и скованность движений в позвоночнике и суставах. Боль в области позвоночника отмечалась у всех пациентов, а боль в суставах — у 91%, при этом в 67% случаев она локализовалась в области тазобедренных суставов. Характерной особенностью болевого синдрома являлось его усиление в ночные и утренние часы. Эту закономерность отмечали более половины (55%) всех пациентов. Второй по частоте жалобой была скованность движений в позвоночнике и суставах, наблюдавшаяся у 89% обследованных. При этом в 75% случаев скованность усиливалась в утренние часы. Характерная для АС боль в энтезисах беспокоила 35 (64%) пациентов, при этом наиболее часто болезненность определялась в области подвздошной кости (60%), остистого отростка V поясничного позвонка (53%), грудинно-реберных суставов (47%). Кроме указанных специфических проявлений заболевания, у пациентов встречались жалобы общего характера на слабость и повышенную утомляемость (73% случаев), одышку при физической нагрузке (44%), головную боль и головокружение (18%), нарушение сна (47%).

Анализ активности заболевания у пациентов показал, что в большинстве случаев (37 человек, 67,3%) имелась исходная низкая активность заболевания. У 18 (32,7%) человек отмечалась умеренная степень активности. Среднее значение (M±δ) уровня СОЭ по Вестергрену у пациентов основной группы составляло 18,2±5,3 мм/ч, у пациентов контрольной группы — 17,4±3,7 мм/ч, средние значения уровней СРБ — 7,2±2,3 и 6,5±1,9 мг/л соответственно.

По результатам выполненного ФМТ у всех обследованных пациентов основной и контрольной групп были зарегистрированы нарушения силы и растяжимости мышц различной степени выраженности. Нарушения растяжимости наблюдались чаще всего при диагностике мышцы-выпрямителя позвоночника, квадратной мышцы поясницы, трапециевидной, ременной, лестничных мышц. Наряду с этим у большинства пациентов были выявлены нарушения растяжимости мышц, не имеющих прямого отношения к позвоночнику: прямой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени. Вовлечение данных мышц можно объяснить их биомеханической и рефлекторной связью с мускулатурой позвоночника.

Снижение силы было выявлено при функциональном исследовании косых и прямых мышц живота, мышцы, выпрямляющей позвоночник, большой ягодичной мышцы. Следует отметить, что результаты функционального мышечного тестирования могут быть использованы при составлении программы занятий лечебной гимнастикой для целенаправленного воздействия на группы мышц, имеющие нарушения растяжимости и/или силы.

Исходные значения показателя ФМТ у обследованных лиц варьировали от 11 до 62 баллов. Средние значения показателя ФМТ (M±δ) достоверно не различались (р>0,1) у пациентов основной (33,9±10,5 балла) и контрольной (35,4±10,2 балла) групп. В то же время отмечено, что выраженность мышечных нарушений усугублялась с прогрессированием заболевания. Так, величина показателя ФМТ среди пациентов с III стадией заболевания (42,1±12,9 балла) была достоверно (р<0,01) выше, чем при II стадии (26,7±8,5 балла).

Представляло интерес выяснение взаимосвязи значений показателя ФМТ с величиной других клинико-функциональных параметров. Выполненный анализ позволил установить, что значения показателя ФМТ находились в прямой корреляционной взаимосвязи с величиной индекса подвижности позвоночника BASMI (r=0,836; p<0,01) и индекса функциональных нарушений BASFI (r=0,636; p<0,01). В то же время наблюдалась обратная взаимосвязь данного параметра с показателем экскурсии грудной клетки (r=–0,701; p<0,01). Тесная взаимосвязь показателя ФМТ с результатами других функциональных тестов, рекомендованных при АС, свидетельствует о приемлемости данной методики для оценки функциональных возможностей больных.

Переносимость пациентами процедур общей криотерапии была хорошей. Однако назначение этого метода имело определенные особенности, связанные с тем, что до начала курса лечения некоторые пациенты испытывали страх перед экстремальным холодом. В таких случаях проводили разъяснительную беседу о механизмах лечебного воздействия и о безопасности криотерапии, после которой тревожность устранялась. Лишь в двух случаях с целью адаптации пациентов к экстремальному холоду и смягчения воздействия нами были внесены изменения в методику лечебного воздействия. Эти пациенты во время первых двух процедур оставались в предкамере, не переходя в основную камеру. С 3-й процедуры лечение осуществлялось в обычном режиме.

После окончания лечения у пациентов основной и контрольной групп отмечалась определенная позитивная динамика основных клинических симптомов заболевания и функциональных показателей, хотя характер и степень этих изменений существенным образом различались (табл. 1). Так, если в основной группе отмечалось достоверное улучшение всех изучаемых показателей (p<0,05), то в контрольной — статистически значимое изменение наблюдалось только по трем показателям: уровню боли, индексам BASDAI и BASFI. В то же время такие значимые для пациентов с АС параметры, как уровень скованности движений, индекс подвижности позвоночника BASMI и показатель экскурсии грудной клетки, не подвергались достоверным изменениям (p>0,1).

Следует отметить, что положительная динамика показателя активности заболевания BASDAI (p<0,05) наблюдалась практически у всех пациентов обеих групп. Так, у пациентов основной группы отмечено снижение индекса BASDAI с 3,35±0,91 до 1,82±0,61 балла, у пациентов контрольной — с 3,45±0,89 до 2,09±0,63 балла, что свидетельствовало об уменьшении активности системного воспалительного процесса. Положительная динамика индекса BASDAI сопровождалась уменьшением (p<0,05) средних значений лабораторных показателей активности заболевания (СОЭ и С-реактивного белка) у пациентов обеих групп. Так, у пациентов основной группы среднее значение показателей СОЭ уменьшилось с 18,2±5,3 до 11,5±4,7 мм/ч, С-реактивного белка — с 7,2±2,3 до 4,3±1,5 мг/л. У пациентов контрольной группы средние значения данных показателей уменьшились с 17,4±3,7 до 12,9±2,5 мм/ч и с 6,5±1,9 до 4,4±1,3 мг/л соответственно.

Уменьшению активности заболевания соответствовало снижение уровня боли в позвоночнике по ЧРШ (p<0,05). Так, если до начала лечения средние значения уровня болевого синдрома (4,21±1,50 балла в основной и 4,25±1,48 балла в контрольной группе) соответствовали критерию сильной боли, то после лечения уровень боли понизился до умеренных значений (2,56±0,82 и 2,84±1,01 балла соответственно).

Показатель скованности движений достоверно уменьшился у пациентов основной группы (p<0,05), в то время как у пациентов контрольной изменения данного показателя были существенно менее значимыми, не носили достоверного характера. Положительная динамика под влиянием общей криотерапии двух основных клинических проявлений АС — боли и скованности движений имеет существенное значение для улучшения качества жизни пациентов [2, 15]. Существенное снижение уровня скованности движений у пациентов основной группы свидетельствует о корригирующем воздействии общей криотерапии на состояние мышечной системы, поскольку основной причиной скованности движений у пациентов с АС является мышечная ригидность.

Кроме того, удалось выявить, что у большинства пациентов основной и контрольной групп происходило снижение показателя ФМТ. Однако, если в основной группе это снижение было выраженным (с 33,9±10,5 до 25,1±9,1 балла; p<0,05), то у пациентов контрольной группы изменения были минимальными (с 35,4±10,2 до 29,5±8,8 балла; p>0,1) и не носили достоверного характера. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функционального состояния мышечной системы при АС под влиянием общей криотерапии.

Представляло интерес выяснение вопроса, в какой мере положительная динамика имеющихся мышечных нарушений сочеталась с улучшением других показателей клинико-функционального статуса пациентов. Анализ результатов позволил установить, что в обеих группах отмечалось статистически достоверное (p<0,05) снижение значений индекса активности заболевания BASDAI и функционального индекса BASFI. Динамика остальных показателей в контрольной группе имела минимальный характер и не была статистически достоверна. В то же время в группе пациентов, получавших общую криотерапию, наблюдалось значительное улучшение клинико-функциональных показателей. В частности, отмечена положительная динамика индекса подвижности позвоночника BASMI и показателя экскурсии грудной клетки. При сопоставлении результатов лечения по группам выявлены статистически значимые различия величины итоговых значений показателей подвижности позвоночника BASMI и уровня скованности движений (p<0,05).

Сравнивая результаты лечения пациентов основной и контрольной групп, можно указать на тот факт, что общая криотерапия наряду с системным влиянием на организм пациента оказывает и существенное локальное противовоспалительное и обезболивающее действие, усиливая возможности применяемых традиционных методов физиотерапии. Одним из основных механизмов этого положительного эффекта является корригирующее воздействие общей криотерапии на состояние мускулатуры.

Для изучения характера изменений мышечной системы пациентов под влиянием лечения была проанализирована динамика изменения показателя ФМТ. В качестве критерия улучшения был выбран уровень снижения показателя ФМТ на 20% и более. Анализ полученных результатов позволил установить, что если в контрольной группе улучшение показателя ФМТ на 20% и более наблюдалось лишь в 21% случаев (см. рисунок), то среди пациентов, получавших общую криотерапию — (в 54%), более чем в 2,5 раза чаще (p<0,05).

Изучение профиля мышечных нарушений у пациентов обеих групп показало, что под влиянием лечения отмечались улучшение растяжимости и восстановление силы мышц, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния мускулатуры, при этом частота положительных изменений в основной и контрольной группах существенным образом различалась (табл. 2). Так, среди получавших общую криотерапию достоверное (p<0,05) уменьшение частоты выявления нарушений растяжимости наблюдалось в пяти мышечных группах: лестничных мышцах, прямой мышце бедра, трехглавой мышце голени, квадратной мышце поясницы и ременной мышце. У пациентов контрольной группы положительная динамика показателей растяжимости выявлялась лишь в двух группах мышц: прямой мышце бедра и квадратной мышце поясницы (p<0,05). Статистически значимое улучшение показателей мышечной силы наблюдалось при тестировании прямых и косых мышц живота в обеих группах.

Следует указать, что наибольший «вклад» в улучшение показателя ФМТ вносило улучшение растяжимости мышц, по-видимому, связанное с миорелаксирующим действием экстремального холода. Как указывает В.С. Улащик (2012), купирование мышечных спазмов и миорелаксация при общей криотерапии обусловлены снижением функциональной активности экстерорецепторного аппарата кожи и снижением возбудимости спинного мозга.

Что касается улучшения показателей мышечной силы у пациентов основной группы, то можно предположить обусловленность данных положительных изменений потенцирующим действием общей криотерапии на эффективность процедур лечебной гимнастики и других лечебных физических факторов (массажа, бальнеотерапии).

Таким образом, мышечные нарушения являются распространенным клиническим синдромом А.С. Величина показателя ФМТ зависит от стадии заболевания и коррелирует с функциональными показателями подвижности позвоночника. Преобладающим типом мышечных нарушений при АС является снижение растяжимости, возникающее не только в мускулатуре позвоночника, но и в ассоциативных мышцах, рефлекторно и биомеханически связанных с ним (прямой мышце бедра, трехглавой мышце голени). Включение в лечебный комплекс общей криотерапии повышает результативность воздействия на показатели скованности движений, подвижности позвоночника и экскурсии грудной клетки, а также улучшает силу и растяжимость мышц.

Эффективное влияние метода общей криотерапии на клинико-функциональный статус, в том числе на состояние мышечной системы, позволяет рекомендовать данный метод для включения в лечебно-реабилитационный комплекс при АС.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., М.Р., В.Т.

Сбор и обработка материала: В.Т.

Статистическая обработка данных: А.К., В.Т.

Написание текста: В.Т., М.Р.

Редактирование: А.К.