Церебральные инсульты представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем, так как занимают 2—3-е место среди причин смертности в большинстве стран мира. В России ежегодно регистрируется около 450 000 случаев, причем у 35—38% пациентов заболевание заканчивается летальным исходом, а более чем у 80% приводит к стойкой инвалидизации до конца жизни, что требует постоянной медико-социальной поддержки [1—3].

Частота и тяжесть двигательных нарушений при церебральном инсульте представляют собой одну из наиболее актуальных проблем, для решения которой в настоящее время используют качественно новые методики, направленные на восстановление моторного контроля и, прежде всего, моторики верхней конечности, поскольку ее функциональная полноценность определяет бытовую и социальную адаптацию, а также качество жизни пациентов. Кроме того, известно, что восстановление движений верхней конечности при центральных гемипарезах достигается труднее и медленнее, чем восстановление функции ходьбы [4—6]. Появившиеся в последние годы высокотехнологичные методы позволяют оптимизировать и значительно повысить эффективность двигательной реабилитации пациентов, перенесших инсульт [7, 8]. С этой целью в реабилитационные программы включают тренировки с использованием роботизированного аппарата Armeo, оснащенного программным обеспечением со специально разработанными упражнениями, играми, стимуляторами повседневной активности. Роботизированный тренажер c биологической обратной связью (БОС) и техническим приспособлением в виде экзоскелета руки, который частично компенсирует вес верхней конечности, обеспечивает улучшение сохранившейся функции и нейромышечный контроль. В ходе тренировок поддерживаются и совершенствуются активные движения во всех крупных суставах руки. В имеющихся немногочисленных работах показано, что применение данной технологии способствует восстановлению двигательной функции руки [9, 10].

Решая проблему двигательной реабилитации пациентов с центральными гемипарезами, особое внимание уделяют лечению спастичности, так как повышение тонуса в мышцах верхней конечности нередко приводит к развитию контрактур и играет основную роль в нарушении структуры движения. На сегодняшний день проведено значительное количество исследований, касающихся использования различных методов лечения постинсультной спастичности верхней конечности [10, 11]. Каждый из них имеет не только немало достоинств, но и ряд существенных недостатков, в частности, популярный в последние годы метод лечения постинсультной спастичности с помощью ботулотоксина требует специальных навыков врача, определенных правил и условий применения. Кроме того, выявили, что данный метод у части больных дает менее значимый эффект. Это связывается с возможностью образования антител к ботоксу и блокированием его действия при повторных инъекциях. Боль, возникающая на месте введения ботокса, кожные реакции также ограничивают широкое применение этого достаточного дорогого метода. Антиспастический препарат, по мнению ряда исследователей [11, 12], должен уменьшать спастику при минимальном снижении силы мышц и хорошей переносимости. Таким образом, проблема спастичности остается до настоящего времени нерешенной и требует поиска новых технологий.

Среди лечебных факторов, оказывающих миорелаксирующий эффект, заметное место занимает криотерапия. Известен положительный опыт применения в конце прошлого века локального охлаждения при спастических параличах различной этиологии. Авторы отмечали значительное снижение мышечного тонуса после локального охлаждения, где в качестве криоагента использовали пакеты с раздробленным льдом температурой 0—2 °С, которые накладывали на 5—10 мин на спастичные мышцы. Применение данной технологии у больных с постинсультными спастическими параличами позволило получить значительный миорелаксирующий эффект, причем на достаточно продолжительное время (от нескольких часов до 1,5—2 сут). В настоящее время доказали, что лечебные эффекты криотерапии достигаются в большей степени при использовании криоагентов умеренно низких температур (в диапазоне от –20 до –25 °С). Именно такие температуры применяются при использовании одного из методов криотерапии — криомассажа, разработанного проф. О.Ф. Кузнецовым и соавт. [15]. Применение криомассажа в комплексном лечении пациентов при ряде заболеваний (органов пищеварения, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системы) выявило его выраженное обезболивающее, спазмолитическое, противоотечное действие, а также положительное влияние на состояние иммунитета, регенеративные процессы, микроциркуляцию. Кроме того, установлено, что этот метод практически не имеет ограничений для применения и хорошо переносится пациентами [13—15]. Вместе с тем отсутствует опыт использования криомассажа при спастических параличах различного генеза.

В связи с вышесказанным представлялось целесообразным включить в лечебный комплекс пациентам с постинсультными двигательными нарушениями криомассаж и роботизированный комплекс Armeo, действие которых рассчитано на уменьшение моторного дефицита.

Цель исследования — изучить эффективность использования комплекса Armeo и криомассажа у больных с постинсультными двигательными нарушениями.

В исследовании принимали участие 44 пациента в возрасте от 45 до 66 лет, поступивших в неврологическое отделение реабилитационного комплекса Центра в сроки от 1 года до 3 лет после ишемического инсульта в одном из каротидных бассейнов и имеющих двигательные нарушения в виде спастического гемипареза, более выраженные в руке.

Комплексное обследование пациентов включало проведение стандартных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а также оценку выраженности неврологического дефицита с помощью специальных шкал, индексов и нейропсихологических тестов.

Обследование проводилось в 1-й день начала лечения и после окончания курса реабилитации. У пациентов оценивали: динамику клинической симптоматики и психоэмоционального статуса (по шкале самооценки Спилбергера—Ханина, результатам мини-исследования когнитивного состояния ММSE и опросника САН); состояние мышечной спастичности по модифицированной шкале Ашворта; манипуляторный уровень кисти и возможность выполнять захваты по данным теста Френчай (FAT); степень выраженности пареза по шкале Вейсса; приспособленность к повседневной жизнедеятельности по шкале Бартелла, которая охватывает 10 признаков, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности пациентов.

В зависимости от проведенного лечения пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) вошли 22 пациента, которым в реабилитационный комплекс были введены тренировки на роботизированном комплексе с БОС и криомассаж. Во 2-ю группу (контрольную) вошли также 22 пациента, которым применяли традиционно используемые в реабилитации постинсультных больных классический массаж и процедуры лечебной гимнастики (ЛГ). Эти процедуры проводились инструктором лечебной физкультуры (ЛФК) индивидуально, дополнялись работой на стендах трудотерапии и упражнениями для восстановления мелкой моторики кисти. Все пациенты получали базовую медикаментозную терапию по поводу фоновых сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в соответствии с национальными рекомендациями.

Для криомассажа применяли криопакет объемом 300—500 мл, с несущей рабочей температурой от –25 до –10 °С (патент № 2074680). Учитывая, что гипертонус чаще всего определялся в мышцах сгибателях плеча, предплечья, пальцев, а также в большой и малой грудной мышцах, холодовое воздействие осуществляли в течение 8—10 мин по передней поверхности плеча, предплечья, ладонной поверхности кисти паретичной конечности, а также передней поверхности грудной клетки пораженной стороны. При этом в качестве основного использовали прием поглаживания, он дополнялся приемом разминания в виде надавливания. Критерием окончания процедуры служило снижение кожной температуры до 15—17 °С, появление чувства холода и гиперемии в зоне воздействия. На курс пациенты получали 10 процедур криомассажа, отпускавшихся ежедневно.

Сразу после процедуры криомассажа пациенты приступали к тренировкам на роботизированном комплексе. В цикл занятий включали мотивированные действия, направленные на улучшение движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также повседневной активности кисти и руки в целом.

В процессе тренировки ставили задачи в режиме реальных жизненных ситуаций, использовали видеоигры с разными уровнями сложности в соответствии с возможностями пациентов. В течение процедуры пациенты выполняли несколько заданий, которые следовали одно за другим. В курсе тренировок меняли силу сопротивления, сложность заданий и время. Функционально направленный тренинг на устройстве Armeo проводили пациентам ежедневно, продолжительность процедуры составляла 30—40 мин. Курс состоял из 10 тренировок.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics 19.0. Достоверность различий рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при р<0,05.

Все пациенты отметили благоприятное действие как процедур криомассажа, так и занятий на роботизированном комплексе. Каждый из использованных лечебных факторов не вызывал отрицательных эффектов, оказывал положительное влияние на двигательную функцию паретичной руки. Так, после процедуры криомассажа у пациентов заметно уменьшился гипертонус, что существенно облегчало проведение тренировок на роботизированном комплексе.

При этом эффекты криотерапии зависели от ряда параметров, в частности от продолжительности воздействия. Релаксацию мышц наблюдали при локальном охлаждении длительностью не менее 10 мин. Известно, что спазмолитический эффект криотерапии реализуется через экстрарецепторный аппарат кожи и γ-мотонейронную систему, влияя на деполяризационные свойства нервно-мышечных структур, снижая моносинаптическую возбудимость спинного мозга, что влечет за собой снижение активности веретеновидных структур мышц и моторных реакций. Установили, что функциональная активность экстерорецепторов кожи становится минимальной при охлаждении кожи до 13—15 °С, поэтому для снятия мышечного спазма оптимальным является снижение температуры поверхности тела до 15—16 °С.

В результате проведенного лечения у пациентов обеих групп клинический эффект проявлялся уменьшением эмоциональных и интеллектуальных расстройств (улучшились сон, память, внимание). Наряду с улучшением самочувствия после курса лечения у пациентов отмечали нарастание объема движений и снижение спастичности в верхней конечности. В процессе реабилитации выявили, что изменения показателей двигательной функции руки в обеих группах пациентов были однонаправленными, но различались по степени выраженности (см. таблицу).

Спастичность по шкале Ашворта достоверно уменьшилась в процессе лечения только в 1-й (основной) группе пациентов, что сопровождалось некоторым уменьшением степени пареза по шкале Вейсса и увеличением объема движений в крупных суставах паретичной руки (показатели сгибания в плечевом суставе выросли с 42,7° до 64,1°, движения в локтевом суставе в направлении сгибания—разгибания — на 20°, в лучезапястном — на 10°). Вместе с тем у пациентов 2-й (контрольной) группы заметного улучшения двигательной функции руки после проведенного курса не наблюдали. Степень спастичности у больных 2-й группы после лечения практически не отличалась от исходных значений, при этом отсутствовали заметные изменения степени пареза по шкале Вейсса. Тестирование по шкале Бартелла показало, что приспособленность к повседневной жизни после курса лечения у пациентов обеих групп не имела значимых различий и находилась на уровне умеренной зависимости. По результатам тестирования (по тесту Френчай) выявили улучшение функциональной возможности руки, а именно манипуляторного уровня кисти, у пациентов обеих групп (после лечения стало возможным выполнение дополнительно одного или двух заданий).

Эффективность комплекса реабилитационных мероприятий отразилась на состоянии психоэмоциональных и когнитивных функций. Снизились раздражительность, уровень тревоги, внутренней напряженности, утомляемости, повысилась активность, процесс лечения оказал позитивное влияние на когнитивные функции. Положительные результаты оказались более существенными у пациентов основной (1-й) группы. Так, когнитивное состояние по шкале MMSE до лечения в 1-й группе оценивали в 24,0±0,5 балла, что соответствовало умеренным когнитивным расстройствам, после лечения — в 27,4±0,3 балла, р≤0,05. Приведенные данные позволяют сделать вывод о возможности коррекции когнитивных нарушений не только традиционно применяемыми лекарственными препаратами, но и кинезитерапевтическими методами, при использовании которых отмечается высокий уровень мотивации, связанной с возможностью контролировать качество выполняемых заданий и увеличивать объем двигательной активности.

Полученные в результате проведенной работы данные подтверждают положительное влияние комплекса кинезитерапевтических факторов на функциональное состояние моторики верхней конечности. Использование криомассажа вызывает снижение мышечной спастичности, а применение аппаратно-программного комплекса Armeo приводит к увеличению амплитуды движений и восстановлению сложных координаторных движений руки, что способствует возрастанию функциональной независимости при самообслуживании, улучшению психоэмоционального состояния пациентов.

Применение традиционных методов ЛФК (классического массажа и лечебной гимнастики, дополненной специальной разработкой движений кисти и пальцев), также оказывает благоприятное воздействие на проявления моторного дефицита, прежде всего в виде субъективного ощущения прироста мышечной активности в паретичной конечности у пациентов.

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что проведенное исследование свидетельствует о повышении функциональных возможностей паретичной руки при активной целенаправленной коррекции ее двигательного дефицита даже в столь короткий срок реабилитационного лечения, в процессе которого улучшаются качество жизни этой тяжелой категории больных, социальная и бытовая адаптация.

Результаты исследования позволяют расширить перечень средств, которые могут быть использованы на всех этапах реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения и доказывают эффективность применения комплекса современных кинезитерапевтических факторов, оказывающих корригирующее влияние на разные стороны моторного дефицита (спастичность и силу мышц) и психоэмоциональный статус, что пробуждает у пациентов интерес к жизни, стремление преодолеть недуг и повышает их реабилитационный потенциал.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: Е.С.

Сбор и обработка материала: Е.Ч., А.С.

Анализ полученных материалов: С.Г.

Статистическая обработка материала: М.Г.

Написание текста: С.Г., М.Г.