Введение

Аутоиммунные заболевания (АЗ) относятся к заболеваниям со сложным этиопатогенезом. На их манифестацию влияют внешние причины: перенесенные инфекционные заболевания, воспалительные, генетические и эндокринные факторы. В зависимости от иммунного ответа и механизма его реализации АЗ могут быть органоспецифическими (рассеянный склероз, тяжелая форма миастении) или органонеспецифическими (системные). Официальная медицина изучает отдельные патогенетические звенья каскада патологических изменений при заболеваниях [1]. Согласно традиционной китайской медицине (ТКМ), любое заболевание рассматривается как результат энергетического дисбаланса, тело представляет собой единую целостную энергетическую систему, а основу здоровья составляет Чжэнь-Ци — общая внутренняя энергия, управляющая всеми процессами в организме. При ее недостаточности и/или дисгармонии возникает потеря контроля над жизненно важными функциями. Основу китайской медицины составляют положения китайской философии о космогенезе — Инь и Ян и порождаемых ими пяти элементах (У-Син). Согласно «Трактату о Внутреннем» Желтого Императора, Инь и Ян рассматриваются как две противоположные позиции, находящиеся в оппозиции и в то же время дополняющие друг друга. Болезнь — это энергетический дисбаланс, а исцеление — это процесс восстановления баланса, который достигается методами китайской медицины. Одним из них является акупунктура (терапия Чжэнь-цзю), которая используется с древних времен и оказывает стимулирующее, регулирующее и координирующее действие на нервную систему. Диетология также основана на достижении баланса Инь—Ян, при этом имеет значение не только вкус, но и цвет пищи, а 5 вкусов соответствуют 5 первоэлементам системы У-Син (вода, огонь, дерево, металл, воздух) [2]. АЗ нервной системы (АЗНС) включают более 30 нозологических форм. Наиболее изученными из них являются рассеянный склероз (РС), острая демиелинизирующая воспалительная полинейропатия, или синдром Гийена—Барре (СГБ), и тяжелая миастения (миастения гравис, МГ). Эти патологические состояния характеризуются формированием отчетливого неврологического дефицита и нередко приводят к инвалидизации. В основе патогенеза АЗНС лежат аутоиммунные реакции, которые при РС связаны с воспалительной демиелинизацией, обусловленной генетической предрасположенностью и влиянием факторов внешней среды. Продукция активных веществ (провоспалительных цитокинов) приводит к активации аутоиммунных воспалительных процессов, повреждению нервных структур с последующей их дегенерацией. В основе патогенеза РС лежит патологический каскад, включающий цепочку изменений в иммунной системе: воспаление, демиелинизация, нейродегенерация. В патогенезе гетерогенных механизмов СГБ аутоиммунный процесс также является ведущим, но важное значение в реализации патологических нарушений, как и при РС, имеют провоцирующие факторы, такие как наличие вирусов Эпштейна—Барр, гепатита, цитомегаловируса, бактерий микоплазмы, Compylobacter jejui, к структурам которых вырабатываются антитела. В результате возникает процесс иммуноопосредованной демиелинизации (миелинопатии) либо аксонопатии (поражение аксональных нервов), вегетативной дисфункции с исходом в вялый тетрапарез. Основную роль в патогенезе МГ играют аутоантитела к структурам нервно-мышечного синапса, а именно к постсинаптическим холинорецепторам, и антитела к тканям тимуса [3]. В последнее время внимание исследователей обращено на использование комплементарной медицины (КМ) в качестве адъювантной или профилактической терапии разных заболеваний, в частности АЗНС. В Глобальном отчете Всемирной организации здравоохранения по традиционной и комплементарной медицине отмечается, что уже 98 стран разработали национальную политику КМ, которая призвана определить ее надлежащую интеграцию в систему здравоохранения, а принятые рекомендации приведут к разработке клинических руководств более высокого качества, что в значительной степени поможет ее практической реализации [4—7]. Одним из компонентов КМ является ТКМ. Западный подход к лечению АЗНС заключается в подавлении иммунитета, что допускается в ТКМ при тяжелых критических состояниях больного (миастенический криз, обострение РС), однако в дальнейшем китайские врачи продолжают лечение с целью восстановления энергетического потенциала организма [8].

Поиск методов лечения АЗНС, в том числе применяемых при ТКМ, обусловлен ограниченными возможностями лечения этих тяжелых заболеваний. Спонтанный регресс патологической симптоматики возможен только при СГБ, остальные указанные заболевания требуют длительной, пожизненной терапии. Как вид профессиональной деятельности работа квалифицированного специалиста по традиционной (дополнительной) медицине является чрезвычайно востребованным, безопасным и эффективным направлением медицинской деятельности. Несмотря на признание КМ во многих странах, ее практическое применение все еще сталкивается с определенными трудностями. Целью применения различных направлений ТКМ является восстановление здоровья, улучшение качества жизни, абилитация и реабилитация после тяжелых заболеваний, а также социальная интеграция, ТКМ не ограничивается только лечением болезней. Традиционная и комплементарная медицина является важным и часто недооцениваемым ресурсом здравоохранения со многими точками приложения, особенно в профилактике и лечении. А именно ТКМ отвечает требованиям персонализированного и предиктивного подхода к лечению заболеваний в целом. Несмотря на широкое использование принципов доказательной медицины, бо́льшая часть исследований по ТКМ носит случайный и описательный характер. На сегодняшний день нет четких критериев оценки, на которых можно было бы основывать исследования в области КМ при лечении АЗНС. Поиск эффективности разных методов ТКМ и научные исследования применительно к конкретной нозологии должны основываться на четких методологических разработках и принципах доказательной медицины.

Доказательная и традиционная китайская медицина

Определенное отставание КМ связано с недостаточным привлечением доказательной медицины к обоснованию ее эффективности и безопасности. Критериальные стандарты доказательной медицины включают рандомизированные контролируемые (проспективные) исследования с двойным или тройным «слепым» контролем, которые относят к так называемым исследованиям I класса. Считается, что материалы этих исследований и последующий метаанализ должны определять достоверность информации. Если вышеперечисленные вмешательства оправданы с точки зрения безопасности и возможного благоприятного воздействия на здоровье населения для фармакоэпидемиологии, то их использование в традиционной и комплементарной медицине затруднено, а иногда и невозможно [9]. В предыдущей работе мы предложили различать три типа реакции организма на лечение иглоукалыванием — немедленную, быструю и отсроченную [10]. S. Liu и соавт. [11] в своей работе продемонстрировали немедленный быстрый эффект при применении акупунктуры к пациентам с мигренью. Отмечено также, что чрескожная аурикулярная стимуляция блуждающего нерва оказывает непосредственное модулирующее действие на структуры головного мозга [12]. Отсроченный ответ при лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава наблюдали K. Kang и соавт. [13].

Применение традиционной китайской медицины при аутоиммунных заболеваниях нервной системы

Акупунктура

Наибольшее количество исследований по ТКМ посвящено изучению эффективности акупунктуры, которую применяют практически при всех АЗНС. Как правило, эффективность акупунктуры у больных РС оценивают с помощью расширенной шкалы оценки инвалидности (Expanded Disability Status Scale, EDSS), измеряющей степень неврологического поражения по 8 функциональным системам: черепно-мозговые нервы, двигательная, сенсорная, координационная, состояние функции тазовых органов, познавательной сферы, ходьба [14]. Так, M. Criado и соавт. в своей работе сообщили о том, что около 85% больных РС в качестве основного ограничения в повседневной жизни указывают на нарушение походки. При применении акупунктуры у 20 пациентов с диагнозом «ремиттирующий РС» было выявлено уменьшение спастичности, координационных нарушений и утомляемости при ходьбе [15].

В наиболее полном обзоре литературы по применению акупунктуры у больных РС отмечено ее положительное влияние на качество жизни пациентов, однако авторы указали, что большинство исследований проводилось без контрольной группы, рандомизации или ослепления, что обусловливает определенные трудности в интерпретации истинной эффективности метода. Таким образом, требуются дальнейшие исследования с более строгим дизайном и анализом для оценки эффективности акупунктуры при РС [16].

Влияние уровней сывороточных цитокинов на состояние здоровья и качество жизни больных РС было изучено в ходе рандомизированного контролируемого исследования, проведенного датскими учеными. Пациенты были разделены на 3 группы, в одной из которых использовалась традиционная акупунктура, в другой — акупунктура в случайном порядке, в 3-й (контрольной группе) — акупунктура не применялась. В течение 4 нед пациенты 2 первых групп получили по 6 процедур иглотерапии. Авторам не удалось продемонстрировать достоверную разницу в уровне цитокинов и качестве жизни пациентов между группами [17].

Изучение результатов рандомизированных контролируемых исследований по применению акупунктуры при СГБ в медицинских и биологических публикациях, таких как PubMed, Embase, Cochrane Library, CINAHL Complete, National Digital Science Library, China National Knowledge Infrastructure базы данных Wanfang, показало высокую эффективность и безопасность акупунктуры в качестве дополнительной терапии АЗНС [18].

Определенный научный интерес представляют также результаты обобщенного количественного анализа данных, полученных при изучении влияния акупунктуры на МГ [19]. В исследовании, проведенном F. Crestati и соавт., был получен положительный результат при комбинированной терапии офтальмологической формы МГ антихолинергическими препаратами, кортикостероидами и иммунодепрессантами и аурикулярной акупунктуры [20]. В другом исследовании при МГ использовалось прижигание совместно с китайскими фитопрепаратами [21]. Применение электроакупунктуры в сочетании с медикаментозной терапией у больных МГ позволило добиться клинического эффекта на фоне двойного снижения дозы пиридостигмина и преднизолона по сравнению с контрольной группой, а также достоверного снижения уровня интерлейкина [22].

Результаты этих исследований демонстрируют возможность продвижения ТКМ для терапии МГ, однако J. Finsterer отметил необходимость уточнения влияния акупунктуры на снижение дозы лекарственных препаратов у больных МГ [23]. Положительному результату может способствовать государственное финансирование акупунктуры как дополнительного метода в лечении больных миастенией.

При РС предлагается применять апитерапию на биологически активные точки, что способствует уменьшению количества активных очагов демиелинизации по данным магнитно-резонансной томографии и снижению показателей инвалидности по расширенной шкале EDSS [24]. Однако H. Lee и соавт. [25] отметили, что, хотя лечение пчелиным ядом широко использовалось в восточной медицине, данные об его эффективности ограничены. Большинство осложнений при применении апитерапии представляет собой локальные или системные аллергические реакции. Авторы сообщили также о случае прогрессирующей квадриплегии через 10 сут после многократных сеансов лечения пчелиным ядом.

Фитотерапия

Фитотерапия — один из древнейших методов, хорошо зарекомендовавший себя при лечении многих заболеваний. Так, авторы обзора по использованию фитопрепаратов в традиционной персидской медицине для лечения РС изучили основные персидские фармакопеи IX—XVIII вв. Из 157 экземпляров было идентифицировано 118 растений, антиоксидантная активность, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства которых при лечении РС хорошо известны [26]. В другом исследовании достоверное снижение уровня концентрации С-реактивного белка было обнаружено через 28 сут приема экстракта вербены лимонной (Lippia citriodora) при оценке ее влияния на провоспалительные сывороточные биомаркеры у больных с разными клиническими подтипами РС [27].

Куркума длинная (Curcuma longa) используется в народной медицине как эффективное противовоспалительное средство. В одном из исследований использовали полимеризованный нанокуркумин, который ежедневно вводили внутрибрюшинно крысам с экспериментальным аутоиммунным энцефаломиелитом. При исследовании срезов поясничного отдела спинного мозга было подтверждено достоверное уменьшение количества очагов демиелинизации, воспаления и разрушения гематоэнцефалического барьера. Также был получен скорректированный баланс экспрессии провоспалительных и противовоспалительных генов, отмечены снижение окислительного стресса, улучшение ремиелинизации и увеличение маркеров клеток-предшественников после лечения [28].

В обзоре S. Mojaverrostami и соавт. сообщается об улучшении показателей ремиелинизации и подавлении воспаления в центральной нервной системе у больных РС при применении лекарственных растений, что открывает новые горизонты для терапии [29]. Седативные и антидепрессивные эффекты фитотерапии, влияние растений на улучшение качества сна, снижение мышечной ригидности, нейропатической боли и степени дисфункции тазовых органов также привлекают внимание исследователей [30]. Положительный терапевтический эффект был зафиксирован также при применении растительных полифенолов, к которым относится хризин, выделенный из растения Passiflora caerulea. Полученные данные показали, что хризин обладает антиоксидантным, противовоспалительным и нейропротективным действием, модулирует окислительно-восстановительные процессы и воспаление при РС и СГБ. Однако, как указывают авторы, для подтверждения этого феномена необходимы дополнительные исследования [31]. Баранец обыкновенный (Huperzia selago) из семейства Lycopodiaceae, являясь ингибитором ацетилхолинэстеразы, уже более 1000 лет используется в китайской медицине для лечения многих заболеваний. Алкалоиды Lycopodium эффективны при заболеваниях, связанных с поражением нервно-мышечной системы, и применяются при лечении МГ [32].

Китайская фитотерапия развивалась с XVI века, хотя некоторые фундаментальные принципы остались прежними. В XVI веке «Трактат о лекарственных растениях» («Бэнцао Ганму») Ли Шичжэня обобщил многовековой опыт искусства лечения травами. Трактат представляет собой крупную работу по китайской медицине, которая позже была завершена автором совместно вместе с Синьсю Бэньцао около 1578 г. Этот сборник представляет собой чрезвычайно богатый документ, в котором собраны все фитотерапевтические практики Китая того времени. Позже появились другие относительно важные работы, такие как Bencao Gangmu Xinbian Ван Анга (1694) — исправленная и расширенная версия работы Ли Шичжэня. Ученый включил новые лекарственные растения и обновленную информацию о свойствах и использовании трав [33].

С тех пор китайская фитотерапия продолжает развиваться. Во всем мире обнаружены новые лекарственные травы, такие как шафран, которые добавлены в китайскую фармакопею, были разработаны новые комбинации и растительные составы. Кроме того, современные научные исследования позволили по-новому взглянуть на механизмы действия китайских лекарственных трав, подтвердив некоторые аспекты ТКМ и обеспечив лучшее понимание взаимодействий между растениями и человеческим организмом [34].

Хорошо зарекомендовал себя в лечении офтальмоплегии при МГ комплексный сбор из астрагала гуанчи, кодонопсиса, солодки уральской, дягиля разнообразного, имбиря дикорастущего, известный как таблетки Бу Чжун Йи Ци Ван (Bu Zhung Yi Tsi Wan) [35]. Широко используется в ТКМ берберин. Недавние исследования продемонстрировали клиническое улучшение при экспериментальном аутоиммунном неврите у крыс, сопровождающееся подавлением пролиферации лимфоцитов (особенно CD4⁺-T-клеток), цитокинов Th1 (TNF-α) и Th2 (IL-10) и снижением анти-P0 пептид 180—199 IgG1 и IgG2a, т.е. подавление как клеточного, так и гуморального иммунитета. Авторы предположили, что алкалоид берберин можно использовать для лечения аутоиммунных заболеваний периферической нервной системы, таких как СГБ [36]. В литературе имеются отдельные публикации, демонстрирующие хороший терапевтический эффект каннабиноидов для купирования боли и гипертонуса при РС [37, 38]. Однако четких доказательств эффективности такой терапии нет [39].

И последнее, но не менее важное: в ТКМ для лечения аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний используются терапевтические грибы, которые содержат биологически активные соединения и продемонстрировали нейропротективный эффект в доклинических исследованиях. Нейропротективными свойствами обладают Ganoderma lucidum (рейши), Hericium erinaceus (львиная грива) и Cordyceps sinensis. Эти грибы содержат определенные биологически активные соединения, такие как полисахариды, тритерпены и эрготионеины, которые, как считается, обеспечивают эти эффекты [39]. Грибы и их соединения могут замедлять прогрессирование нейродегенеративных заболеваний, модулируя окислительный стресс, воспаление, апоптоз и митохондриальный биогенез [40]. Исследования in vitro нейровосстанавливающего эффекта H. erinaceus (известного в Китае как «гриб с головой обезьяны») показали, что он способствует восстановлению, регенерации и миелинизации нейронов. Процесс миелинизации начинается раньше и протекает с большей скоростью в присутствии экстракта H. erinaceus. По неофициальным данным, прием 5—10 г H. erinaceus в день может уменьшить нейропатическую боль, связанную с РС, однако на сегодняшний день клинические исследования полностью не подтвердили это утверждение. В экспериментах на животных ежедневное введение водного экстракта H. erinaceus показало благотворное влияние на восстановление поврежденного малоберцового нерва у крыс на ранних стадиях регенерации. Применение других грибов, в том числе G. lucidum, Tremella fuciformis, Grifola frondosa и Cordyceps militaris, также стимулирует процессы восстановления нервов [41].

Традиционно считается, что G. lucidum способствует долголетию, подавляя синаптическую токсичность бета-амилоида, что может быть полезным, в частности, для пациентов с болезнью Альцгеймера. Полисахариды и тритерпены G. lucidum проявляют нейропротективное и противосудорожное действие в дозе 10—80 мг/кг. Кроме того, генетические исследования выявили обширные связи между митохондриальными изменениями и нарушением регуляции некодирующих РНК (нкРНК) при патологии нейродегенеративных заболеваний. Исследования на животных моделях, а также клинические испытания с участием человека были посвящены изучению эффективности этих грибов при лечении нейродегенеративных заболеваний. Так, результаты исследования Y. Hu и соавт. (2022) показали, что биологически активные соединения в лекарственных грибах обладают потенциальным защитным действием против нейродегенеративных заболеваний [42—44]. Существуют проблемы, связанные с использованием этих грибов в клинике, такие как биодоступность, возможные побочные эффекты и проблемы со стандартизацией. В связи с этим G. Anusiya и соавт. (2021) изучали терапевтическое и биологическое действие съедобных и дикорастущих грибов, в том числе их использование при лечении нейродегенеративных заболеваний [45].

Количество исследований терапевтических эффектов грибов увеличивается, и множество эффектов, которыми они обладают, даже если рассматривать их отдельно, с точки зрения воздействия на иммунную систему, восстановления нервной ткани, и другие свойства здесь не рассматриваются, поскольку выходят за рамки этого обзора. Дальнейшие исследования в этой области должны продолжаться.

Лечебная физическая культура, йога, цигун и тай-чи

Анализ данных о положительном влиянии лечебной физической культуры (ЛФК), йоги, дыхательных упражнений при изучении систематического обзора публикаций соответствующих оригинальных исследований показал их эффективность при депрессивных расстройствах, нарушениях когнитивных и двигательных функций у больных РС [46]. Одним из эффективных методов ТКМ является ЛФК. Было отмечено, что тренировка с отягощениями может быть эффективным методом улучшения ходьбы и функциональных возможностей у пациентов с ограничением физической активности при РС [47]. Тренировка дыхательных мышц в домашних условиях является эффективным средством и может не только дать краткосрочные результаты, но и снизить утомляемость у пациентов с миастенией легкой и средней степени тяжести [48]. В некоторых публикациях отмечен особенно значительный эффект при использовании цигун и тай-чи — системы дыхательных и физических упражнений, имеющих психофизиологическую направленность. Результаты подробного метаанализа убедительно подтвердили эффективность этих методов ТКМ в снижении утомляемости и повышении двигательной активности у пациентов с РС и МГ. Обоснована целесообразность регулярного использования упражнений в рамках программы реабилитации этих больных [49—51].

Заключение

Поиск методов лечения АЗНС, в том числе применяемых при ТКМ, обусловлен ограниченными возможностями лечения этих тяжелых заболеваний. Спонтанный регресс патологической симптоматики возможен только при СГБ, остальные указанные заболевания требуют длительной, пожизненной терапии. Как вид профессиональной деятельности работа квалифицированного специалиста по традиционной (комплементарной) медицине является чрезвычайно востребованным, безопасным и эффективным направлением медицинской деятельности. Несмотря на признание ТКМ во многих странах, ее практическое применение все еще сталкивается с определенными трудностями. Целью применения разных направлений ТКМ является восстановление здоровья, улучшение качества жизни, абилитация и реабилитация после тяжелых заболеваний. Кроме того, социальная интеграция ТКМ является важным и часто недооцениваемым ресурсом здравоохранения со многими точками приложения, особенно в профилактике и лечении АЗНС. Именно ТКМ отвечает требованиям персонализированного и предиктивного подхода к лечению заболеваний в целом. Несмотря на широкое использование принципов доказательной медицины, большая часть исследований по ТКМ носит случайный и описательный характер. На сегодняшний день нет четких критериев оценки, на которых можно было бы основывать исследования в области ТКМ при лечении АЗНС. Поиск эффективности разных методов ТКМ и научные исследования применительно к конкретной патологии должны основываться на четких методологических разработках и принципах доказательной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.