Реабилитация является актуальной стратегией здравоохранения и рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на помощь лицам с ограничениями жизнедеятельности для достижения и поддержания оптимального функционирования во взаимодействии с окружающей их средой. Как междисциплинарная область знаний реабилитационная медицина занимается поиском и изучением средств улучшения функционирования посредством разработки эффективных методов диагностики и лечения, снижения нарушений, а также профилактики осложнений [1].

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [2].

В основе реабилитации лежат эволюционирующие проблемы и потребности людей в отношении их функционирования. Именно понятие «функционирование» является отправной точкой для пациента и определения основанной на фактических данных цели интеграционного процесса реабилитации [3]. Следовательно, модели и классификации функционирования организма составляют основу для организации системы реабилитационных мероприятий.

Попытки разработки фундамента медицинской реабилитации в рамках отдельных клинических дисциплин (кардиология, неврология, иммунология и др.) оказались малопродуктивными. Традиционный предметно-морфологический принцип организации этих наук существенно сужает возможности системного подхода, составляющего основу современной реабилитации, под которой понимают комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимальное восстановление или компенсацию утраченных функций индивидуума для достижения его независимости и адаптации в социуме [4].

Теоретической основой такого подхода является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренная Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2001 г. [5]. МКФ предоставляет универсальный язык для интегративного описания всего спектра состояний организма человека: от полного здоровья до отсутствия различных функций и полного ограничения функционирования.

Цель исследования — провести анализ инструментов, методов и условий применения МКФ для организации эффективной системы реабилитации пациентов и оценки ее результатов.

Представленная в МКФ модель функционирования и ограничений жизнедеятельности основана на интеграции медицинской и социальной моделей, которые в отечественном здравоохранении нередко противопоставляются. Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности, вызванные болезнью, травмой и другими изменениями, которые потребовали медицинской помощи в виде индивидуального лечения и проведения реабилитации [5]. Социальная модель исходит из ограничений жизнедеятельности с возможностью интеграции индивида в общество [5]. Понимание тесной взаимосвязи повреждений структуры и функций пораженного органа или ткани с нарушением жизнедеятельности целостного организма с факторами внешней среды, его персональными данными и социальными функциями послужило предпосылкой для формирования интегральной биопсихосоциальной модели функционирования и ограничений жизнедеятельности пациента.

МКФ позволяет оценить степень выраженности нарушений функций организма и предполагает их рассмотрение во взаимодействии с персональными характеристиками и факторами окружающей среды. В настоящее время МКФ является международным стандартом для проведения исследований, описания состояния пациентов, постановки целей реабилитации, оценки реабилитационного потенциала, организации восстановительного процесса и оценки его результатов.

МКФ состоит из двух разделов, каждый из которых имеет две части. Раздел 1. Функционирование и инвалидность: a) функции и структуры организма; б) активность и участие. Раздел 2. Контекстные факторы: а) факторы окружающей среды; б) личностные факторы. Каждый компонент состоит из различных глав и категорий, которые являются единицами классификации (рис. 1).

Некоторые категории функций и структур организма в МКФ частично совпадают с категориями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), особенно это относится к симптомам и признакам. Для регистрации заболеваемости и обращаемости за медицинскими услугами используют МКБ-10. Напротив, МКФ рассматривает симптомы как часть функций организма, которые позволяют оценить степень выраженности нарушений во взаимодействии с другими факторами. Ведущими понятиями МКФ являются следующие.

Нарушения — это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.

Активность — это выполнение задачи или действия пациентом.

Участие — это вовлечение пациента в жизненную ситуацию.

Факторы окружающей среды — создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

Личностные факторы — индивидуальные характеристики пациента, не являющиеся частью изменения здоровья или его показателей, могут включать пол, возраст, образование и т. д.

МКФ организована по иерархической схеме в соответствии со следующими принципами:

— функции и структуры организма, активность и участие, а также факторы окружающей среды классифицированы независимо друг от друга;

— в пределах каждого раздела категории расположены по типу «разветвленного дерева» так, чтобы категории низшего уровня несли признаки категорий более высокого уровня, к которым они относятся;

— категории не повторяют друг друга, т. е. на одном уровне отсутствуют категории с одними и теми же признаками.

Для количественной оценки нарушений по МКФ используют следующую универсальную шкалу: 0 (нет проблем: 0—4%), 1 (легкие проблемы: 5—24%), 2 (умеренные проблемы: 25—49%), 3 (тяжелые проблемы: 50—95%), 4 (абсолютные проблемы: 96—100%). Категории структур организма имеют еще два определителя, позволяющие указать характер (от 0 до 7) и локализацию (от 0 до 7) изменений. Факторы окружающей среды по аналогичной шкале определяют степень воздействия в качестве барьера (цифра после точки) или облегчающего фактора (со знаком «+»).

МКФ непрерывно развивается и сегодня включает более 1,6 тыс. различных категорий [5]. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. В таком виде МКФ более востребована как инструмент для научных исследований, а не практической деятельности врача-клинициста [6—8]. На практике чаще применяют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков (оптимального симптомокомплекса) при конкретных нозологических формах заболеваний, это так называемые базовые наборы (БН) [9, 10]. Формирование Б.Н. происходит по результатам исследований, основанных на многотысячных выборках, в которых принимают участие как профессионалы здравоохранения, так и эксперты смежных специальностей. Консенсус достигается с участием группы международных экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из шести регионов (Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Западного тихоокеанского побережья, Европы и США) [11]. В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 БН МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний [12]. Например, спондилоартрит, болевой синдром, остеопороз, артрит, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инсульт, депрессия, рак и др.

БН МКФ являются основой комплексной оценки и описания всех аспектов функционирования пациента [6, 13].

Для структурирования процесса организации реабилитации и оценки ее отдельных компонентов вводят понятие реабилитационного цикла [6], который включает четыре ключевых этапа: оценку исходного состояния пациента, постановку целей реабилитации, вмешательство (собственно реабилитация) и оценку результата. МКФ используется на каждом из них (рис. 2).

Широко используемый в отечественной практике термин «реабилитационный потенциал» унаследован от предыдущей идеологии классификации и может быть лишь частично применим к оценке поврежденных структур и функций организма, так как он не рассматривает такие важные элементы процесса реабилитации, как факторы окружающей среды. К их числу относятся: отношение родственников к состоянию пациента, наличие транспортной инфраструктуры для реализации оптимального функционирования, адекватная среда обитания и проч. Большинство из этих факторов реабилитационная бригада учитывает в своей работе, но, как правило, не может использовать в качестве причин, влияющих на результаты восстановления.

Для оценки состояния пациентов с патологией крупных суставов (остеоартрозом) был использован разработанный международными экспертами и одобренный ВОЗ комплексный БН МКФ [12]. Он включает 13 категорий функций организма, 6 — структур, 19 — активности и участия и 17 — факторов внешней среды. Сайт ICF Based Documentation Form [13] позволяет автоматически сформировать анкету БН по выбранной нозологической форме.

В нашем исследовании мы использовали МКФ и разработанные анкеты для специалистов, встроенные в медицинскую информационную систему qMS, которая является полнофункциональной [14]. При оценке состояния пациента описание конкретных категорий МКФ и степени выраженности нарушений выполняют различные специалисты, но каждый из них дополнительно рассматривает все аспекты функционирования больного. В случае необходимости, например при наличии сопутствующих заболеваний, БН МКФ может быть дополнен другими категориями классификации.

Пример соотнесения категорий краткого БН МКФ с использованными нами методиками оценки пациентов с остеоартрозом приведен в табл. 1, 2. Это позволяет стандартным образом получить категориальный профиль пациента по МКФ.

Таким образом, группа специалистов оценивает степень нарушения функций и структур организма пациента, активность и участие, влияние факторов внешней среды для последующего коллегиального мультидисциплинарного решения о целях восстановления и структуре реабилитационной программы, что наглядно можно отобразить в виде категориального профиля.

После оценки пациента, исходя из его категориального профиля, определяют цели вмешательств. Представленный в табл. 3 [6]категориальный профиль МКФ иллюстрирует аспекты функционирования организма пациента с патологией крупных суставов (артрозом) в компонентах функций организма (b), структуры тела (s), активности и участия (d) и степени положительного (+) или отрицательного (–) взаимодействия с окружающей средой (е). Цель иллюстрирует соотношение целей вмешательства.

Категориальный профиль является иллюстрацией функционального состояния пациента на момент его оценки. Основой для создания категориального профиля по МКФ являются БН и рейтинг каждой категории. То есть, если специалисты не отметили категорию МКФ как значимую для данного пациента, то она не попадает в категориальный профиль. Таким образом, категориальный профиль состоит из категорий МКФ, которые имеют отношение к описанию фактического состояния пациента.

Следует отметить, что составление такого профиля без учета мнения пациента будет неправильным. Опрос пациента позволяет выявить действительно волнующие его проблемы и перейти к постановке целей реабилитации. Постановка целей является общим процессом, в котором участвуют мультидисциплинарная бригада специалистов и пациент.

Цели реабилитации имеют определенную иерархию, начиная от общей (как правило, достижение оптимального участия в обществе) и заканчивая более конкретными, например мобильность, самообслуживание, поддержание собственного здоровья. Достижение каждой из них требует определенных мероприятий: технических средств реабилитации, услуг, которые должны быть направлены на снижение степени выраженности нарушений и барьеров, выявленных при составлении категориального профиля (см. табл. 3, 4).

Общая цель, как правило, достигается путем реализации различных программ реабилитации, выполненных разными специалистами и организациями. В рамках своих реабилитационных циклов они устанавливают свои цели реабилитации (см. табл. 3). После постановки целей реабилитации определяются реабилитационные мероприятия. При выборе целей необходимо брать только те категории МКФ, которые, во-первых, имеют положительный реабилитационный прогноз либо несут отрицательное воздействие (например, бытовые условия или отношение родственников), во-вторых, могут быть изменены, в-третьих, влияют на цели одного или нескольких циклов реабилитации.

Категориальный профиль необходимо составлять независимо от наличия и доступности тех или иных реабилитационных услуг. В противном случае информация о потребности в тех или иных реабилитационных мероприятиях останется недоступной на более высоком уровне организации процесса реабилитации. В нашем примере при определении мероприятий для индивидуальной программы реабилитации и абилитации (табл. 5) мы использовали кодификатор категорий инвалидности [15].

Кодификатор категорий инвалидности был разработан исходя из инвалидизирующих нарушений функций, которые связаны с повреждениями структур и нарушениями активности и участия. Для каждой категории активности и участия специалисты определили наиболее вероятные реабилитационные услуги и технические средства реабилитации/абилитации. Такой подход позволяет независимо от нозологической формы заболевания определять реабилитационные мероприятия, основываясь только на нарушении функций и категориях активности и участия.

Оценка исхода реабилитации проводится по результату сравнения категориальных профилей в начале и по окончании очередного этапа. Изменение степени выраженности нарушений наглядно иллюстрирует разницу состояний пациента до и после очередного этапа реабилитации (см. табл. 4).

Таким образом, на группе инвалидов была верифицирована методика ВОЗ, позволяющая на основе БН МКФ оценивать состояние пациента с его собственным участием, формулировать цели реабилитации, ставить задачи для их достижения перед бригадой, участвующей в реабилитационном процессе, и пациентом, оценивать результаты. Связь категорий МКФ с наиболее вероятными услугами и техническими средствами реабилитации значительно облегчает работу специалистов при выборе варианта воздействия на пациента.

МКФ применяется в организации реабилитации пациента: первоначальной оценке функционирования, постановке целей реабилитации, определении вмешательств и распределении ответственности специалистов, оценке результатов реабилитации. МКФ является основой кодирования как объективной (по результатам обследования), так и субъективной (на основе опроса пациента) информации о больном. Каждый пациент может быть описан стандартным образом на любом этапе реабилитации при помощи множества связанных с классификацией инструментов. Формирование категориального профиля пациента позволяет определять цели реабилитации. Сравнение категориальных профилей пациента позволяет как проводить мониторинг процесса реабилитации, так и оценить его конечный результат.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Г. П.

Сбор и обработка материала: Я.Б., И.Ч.

Написание текста: А.Ш., Г. П.